钼靶摄影中微钙化在乳腺癌诊断中的价值
对照
以最集中区域的钙化进行分析、统计，乳腺癌的微钙化形态与病理分型对照见表1。
2.2微钙化颗粒的大小、密度、数量与分布等特性
38例微钙化灶内存在1 cm2微小钙化数目>5枚者31例（图1～图3），另7例钙化数量稍少且分散。钙化颗粒直径大多<0.5 mm（图3），4例同时见较大的钙斑影。微钙化灶之间特性差异性明显。17例乳腺癌钙化分布呈曲线型（图4～图5），4例分布呈片区域型（图2）。
2.3微钙化周围的晕征
加压放大及后处理技术显示乳腺癌的微钙化之间形态、大小、密度相似度很低，且大部分钙化灶中心位置密度高，周围局部或全周见密度稍低的过渡区，呈晕征表现（图3、图5），且周围稍低密度边缘不光整，呈尖角或棘状突起，钙化灶形态不规则，特别以等、低密度钙化为主，共计32例，高密度6例。
2.4微钙化颗粒与软组织结节的关系
单纯钙化15例（图1、图3、图6），结节伴钙化23例，结节内见钙化14例（图7），结节外见钙化9例，其中5例结节光整，无毛刺或蟹足表现（图8），4例结节边缘不规则。
3讨论
乳腺癌已成为女性最常见的恶性肿瘤之一，钼靶摄影又是乳腺疾病首选的检查手段，钼靶摄影操作简单，近些年由于影像检查技术的飞速发展，数字化乳腺X线摄影的出现使乳腺癌的早期检出率大为提高[4]，微小钙化检出率也明显提高。乳腺X线中乳腺癌病例中出现钙化灶者可达50%[5]。
3.1乳腺癌钙化机制
乳腺癌钙化分坏死性和分泌性两种：灶内细胞活跃、代谢旺盛，导致局部肿瘤营养严重匮乏，细胞溶解、坏死，细胞内核酸分解出大量磷酸根离子，同时局部钙离子数量也增多，碱性磷酸酶活性明显增高，从而引起磷酸钙盐沉积，易沉积在腺泡和导管内，是一种慢性过程；另一种分泌钙化是肿瘤细胞的主动过程，肿瘤细胞产生分泌小泡到细胞外基质，在小胞周围形成钙化，从而形成不同特性的钙化灶。
3.2微钙化颗粒的大小、密度、数量与分布等特性
有报道乳腺癌的钙化直径多<0.5 mm[6]，本组病例钙化颗粒直径大多<0.5 mm（图1～图2，图4），等、低密度为主32例，微钙化灶之间特性差异性明显，因钙盐沉积时间长短不一而形成的，边缘不光整，形态不规则，尤其微焦点局部加压放大片显示更好，可以发现细小、密度较低的钙化灶。分布也趋向集中，单位面积微小钙化数目较多，可能为癌组织坏死和癌细胞分泌等多种原因共同作用形成，且随着钙化数量的增多，乳腺恶性病变的比例增高。本组31例出现簇状分布，微钙化数目多、钙化点大小、密度差异性明显，微小钙化密集程度高对乳腺癌有重要诊断价值，可提示恶性可能。单位面积内微钙化的数目与乳腺癌有密切的相关性。
3.3微钙化周围的晕征
钙化灶中间密度高，周围密度稍低，呈晕征表现，尤其微小钙化周围越明显，对乳腺癌的诊断极有帮助，有时高密度钙化也出现晕征，笔者推测可能与钙化形成慢性沉积过程有关。晕征的出现与乳腺良性病变的微钙化的边缘光滑、锐利有着明显区别。现在数字化后处理技术这一点可以很好地得到显示（图3、图5），晕征也可作为诊断乳腺癌的重要要素。
3.4乳腺癌钙化的主要形态及肿瘤组织的病理类型
形态是区分良、恶性病变的最重要因素[7]。泥沙样钙化：微钙化颗粒细微而均匀的小点状，密集成堆，主要发生在小叶腺泡内，以浸润性小叶上皮癌、浸润性导管癌、原位癌多见；针尖样钙化：如折断的针头，平均长度为1～2 mm，浸润性导管癌、浸润性小叶上皮癌多见；小杆状钙化：钙化纤细、短小，呈小杆状，多发生在导管内癌、粉刺癌（图1）；小叉状钙化：呈细小树枝状钙化，主要发生在末节小导管内癌；团簇状钙化：形状不规则，以针尖状、小杆状钙化、小叉状和泥沙样钙化为主要同时伴有较大的不规则钙斑等，常见于良性肿瘤恶变（图8）、浸润性导管癌。浸润性导管癌、粉刺癌、单纯癌、大汗汗腺癌及髓样癌等易形成钙化，而黏液癌、腺癌、早期髓样癌及良性肿瘤恶性变等则较难形成钙化[8]。一般85%～90%的乳腺癌钼靶摄影检查有异常征象显示。70%的浸润性导管癌摄影中有微小钙化灶的发现，浸润性导管癌又是乳腺癌最常见的病理类型，占所有乳腺癌的65%～80%，易发生钙化，随着乳腺X线摄影技术的应用，DCIS检出率越来越高[9]。本组浸润性导管癌钙化病例数最多，本组38例中见19例钙化（图4、图7），发病率及钙化几率均较高，浸润性导管癌导管上皮细胞层不规则增生，发生坏死后形成钙化或钙盐沉积形成，占满管腔，沿导管走行，呈铸形表现，钼靶片上呈自然曲线走行分布，有一定的特征性（图4、图7），钙化以泥沙、小杆、小叉样钙化多见，偶见团簇状钙化。本组病例中导管原位癌4例（图6），均是无症状在乳腺体检时发现的钙化后经手术或穿刺而确诊的，未见明显软组织结节影，均是单纯钙化，以泥沙样、针尖样钙化为主，延导管方向走行，呈线样表现，为分泌物淤积在囊泡和裂隙间，或沉积在导管内乳头状突起之间而形成。有文献报道，微钙化常是早期乳腺癌唯一的恶性征象[10]。国外相关报道显示，DCIS病灶中约90%伴有微钙化[11]。乳腺X线摄影简单，价格便宜，诊断较准确，对乳腺内钙化特别是部分导管原位癌仅表现出的微小钙化检出率高[12]。而钼靶X线检查钙化敏感度高达85%[13]，可见导管原位癌以单纯钙化表现为主，尤其是临床上不能触及软组织肿块的乳腺早期癌大多是由于微小钙化的检出而发现的，所以X线钼靶是早期乳腺癌的有效检查方法。粉刺癌乳腺导管原位癌的一种形成，中心易发生坏死，坏死物轻易挤压而出，一般无肿块形成（图1）。浸润性小叶癌发病率仅次于浸润性导管癌，本组4例全部微钙化呈簇状、片区性分布（图2），出现这种钙化与该肿瘤的生长及浸润方式有密切关系，与不沿乳腺导管而是在肿瘤间质内弥散生长有关。本组病例中未见黏液癌及髓样癌钙化病例，可能与不易钙化有关。
3.5微钙化与软组织结节的关系
本组病例中结节伴钙化23例，结节内见钙化颗粒14例，结节外见钙化9例，可见癌巢中心能形成钙化，癌巢的周围也能形成微钙化灶，癌巢周围钙化的具体原因有待进一步研究，其中5例结节光整，似良性病变，对于结节良性表现的病例中的微钙化特性的分析就显得非常重要了，可早发现肿瘤恶变（图8）。4例结节边缘不规则。对于簇状分布、等低密度的、差异性明显的微钙化或少量有特殊形态，即使无其他恶性征象，也可以做出诊断[14]。本组单纯钙化15例（以钙化为唯一X线的征象），可见对微钙化特性分析有非常重要的价值。
另外，青年妇女致密型乳腺因腺体密度较高，易将乳腺癌微钙化灶掩盖，很难发现癌灶，这也是35岁以下的致密型乳腺癌X线钼靶上易漏诊的主要原因[15]。乳腺硬化性腺病是腺病发生的晚期阶段，也可伴簇状钙化，极易误诊，但钙化多为区域状或弥散分布的小点状钙化，较规则、形态单一，一般都是双侧发病。
综上所述，乳腺癌的微钙化有一定的特征，钼靶摄影中微钙化颗粒X线表现对乳腺癌特别是浸润性导管癌、原位癌的诊断有极其重要意义。
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（收稿日期：2016-08-10 本文编辑：王红双）