22例经胆囊管行胆总管探查的临床分析
【摘要】 目的 分析经胆囊管行胆总管探查的临床意义。方法 将本院诊治的22例胆囊结石、胆管扩张的患者22例，采用开腹经胆囊管行术中胆道镜胆管探查取石和治疗，并进行分析。结果 发现胆总管结石17例，14例经胆囊管取出，3例改行胆总管切开探查，术后均未置管，恢复好，无残余结石。结论 开腹经胆囊管行术中胆道镜胆管探查取石避免了胆总管切开，减少了术后并发症的发生及留置管的痛苦，有一定的临床应用价值。
【关键词】 胆管结石；经胆囊管探查；胆总管探查
对具有胆总管探查指征的患者，传统术式是行胆总管切开探查取石并T管引流， 该术式的操作复杂，患者住院时间长、医疗费用高、手术并发症多。本院应用开腹胆囊切除经胆囊管行胆总管探查取石术，免置T管，疗效较好，报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 2009年～2012年在本院行开腹胆囊切除经胆囊管行胆总管探查取石 22例，其中男 10例，女 12 例；年龄 46～65岁，平均（50.26±2.63）岁。 术前均有反复腹痛的病史，B超和磁共振胰胆管造影（MRCP）示全部患者有胆囊结石及胆总管扩张或胆总管结石，其中17例有胆总管结石，5例胆总管扩张，胆总管直径在 0.8～1.6 cm。入院时黄疸者 4 例，合并糖尿病 3例，冠心病2例。全部患者无肝、肾、心、肺功能不全，肝、肾功、血常规正常，血清胆红素、血清碱性磷酸酶大于正常值6例。本组患者全部为择期手术，22例患者均于术中证实术前的胆囊结石，其中 4例胆囊管颈部结石嵌顿，2例胆囊萎缩。
1.2 手术方法 取右侧腹经腹直肌切口，长度为6～12 cm，术中常规顺逆结合切除胆囊，游离胆囊三角，不切断胆囊管，供牵引用；若胆囊管壁较厚或管径较细，则保留胆囊管长约10 mm，切断后先不结扎，等距离三针时缝合边缘供牵引用，胆道探子缓缓扩张，使其直径为4～5 mm。用纤维胆道镜（Olympus CHF-T20）经胆囊管切口进入胆道，首先探查肝总管，以了解左右肝管有无结石，再探查胆总管及乳头部。使用取石钳或取石网篮取石，尽量整块取出，若结石较大可以夹碎后取出或套取，若结石过大时不宜强行从胆囊管拖出，以免胆总管与胆囊管撕裂，可切开1～3 mm胆总管壁，缓慢拉出结石。用F8～F10的橡皮导尿管经胆囊管伸入胆总管下端探查并试探通过乳头向导尿管内注入生理盐水，若无返流至胆囊管内，表明导尿管进入十二指肠。对不易套取的小结石，若Oddi括约肌无狭窄也可经乳头部推入十二指肠腔内，取石后应彻底检查确保无结石残留，然后用无创伤缝针及5-0可吸收缝线间断或连续缝合已切开的交汇处胆总管壁，尽可能避免全层缝合，以防针孔胆汁渗漏及线结可能进入胆总管内成为结石核心，最后结扎及缝扎胆囊管残端。
2 结果 开腹经胆囊管行术中胆道镜胆管探查术共22例，其中发现结石17例，经胆囊管胆道镜取石14例，胆囊管/胆总管交汇处胆管壁切开者3例，结石全部清除。探查阴性者5例，包括胆囊结石合并胆总管扩张3例，慢性胆囊炎及胆囊结石合并胆总管结石各1例，考虑可能已自行排石。22例患者胆总管均不同程度的扩张，内径为8～16 mm。结石直径均小于10 mm，其中小于5 mm者占结石总数的52.97% （9/17），结石数1～5枚。术后未出现胆漏、发热、黄疸及胰腺炎等并发症，平均住院10 d。
3 讨论
胆总管结石有很多术式，传统的开腹胆管探查术，近年来正被腹腔境下经胆囊管胆总管探查术（laparoscopic trans-cysticcommon bill duet exploration，LCBDE）逐步取代，腹腔境下经胆囊管胆总管探查术虽有微创优势，同时又存在操作相对复杂和医疗设备昂贵的缺点，不利于在基层医院普及应用，并非所有胆管结石均适合腹腔境下经胆囊管胆总管探查术，开展腹腔境下经胆囊管胆总管探查术也应当客观地结合各级医院自身的设备条件、技术和影像学资料。腹腔镜、内镜也已成为治疗胆总管结石的有效可靠技术[1]，经内镜逆行胰胆管造影+内镜下十二指肠乳头括约肌切开术+腹腔镜胆囊切除术和腹腔境下经胆囊管胆总管探查术+腹腔镜胆囊切除术是目前胆总管结石治疗较为成熟的技术[2]，但禁忌证较多，一旦结石过多或过大且合并有肝内胆管结石和胆总管过细或扭曲、脆弱，术后有可能发生T 管置入、胆瘘、胆管狭窄、黏膜伤后出血、胆管感染、胰腺炎等并发症，同时也可破坏 oddi 氏括约肌功能，因此一直存在争议，使手术的普及受到了一定的限制，如幽门梗阻、十二指肠溃疡、胃底静脉曲张均是禁忌证。相比之下，开腹术不但避免了胆管取石后T管的放置，消除胆瘘的发生[3]，风险小、痛苦小，更适合在基层医院开展，具有一定的临床实用意义。传统的胆管手术危险较大，管壁易缺血坏死，愈合不良易致术后并发胆瘘、胆管狭窄等并发症。在经胆道镜行胆囊管胆总管探查和取石术中应注意：管壁不能强制用力扩张，可能撕脱或撕裂致胆总管的组织直接损伤[4]；胆囊管的扭曲、变异；手术暴露一定要清晰，如有损伤应及时处理，如不能完成一期缝合，应进行个体化的 T 管留置；如术中探查患者有严重的炎症狭窄和肿瘤病变宜改行相应的手术处理；尽管手术顺利，术后仍需要认真观察和护理，以防止近期术后并发症的发生，早期发现，早期治疗；术前对择期患者 H.Pylori 感染胃炎和食道炎应进行常规根除性治疗，以消除术后相关的感染症状，促进康复[5]。
文献报道，胆囊结石继发胆管结石者占 6.0～19.5%，并随患者年龄增长而增高[6]。继发性胆管结石目前主要采用外科手术治疗，即在切除胆囊后常规行胆管探查取石。患者如系单个大结石或结石嵌顿与胆囊管炎性狭窄，则病变多局限于胆囊，常不需行胆管探查[7]。在部分患者，由于胆囊炎症发作及间歇性排石刺激引起 Oddi 括约肌痉挛或胆管堵塞，使胆总管及胆囊内压增高，导致胆总管及胆囊管代偿性扩张。由于胆囊管扩张，胆囊内结石更易于排入胆管[8]。经胆囊管探查取石的适应证：经胆囊管探查取石适用于胆囊结石合并胆囊管及胆总管扩张的继发性胆管结石患者，影像学检查阳性发现及术中扪及结石是探查取石的必要条件。术中如发现胆总管明显扩张，严重炎症及胆总管下段狭窄，以及术中切除胆囊后开放胆囊管，发现胆囊管内流出胆管内胆汁黏稠或内有沉渣，应行经胆囊管常规取石及胆管探查并进行相应的病因治疗。术中注意重点对拟行经胆囊管探查取石的患者，胆囊管残端不应留的过短，至少 1.0 cm 以上，以避免残端撕裂波及胆总管[9]。 探查时应先用器械适当扩张胆囊管，探查后结扎胆囊管要牢靠，最好缝扎胆囊管。探查时应注意残留胆囊管内有无结石， 尽量勿将结石推入胆总管。探查中要求动作轻柔，避免强力通过造成胆管损伤。对胆总管较大结石和胆总管下段嵌顿结石可逐块取出，术中判断胆总管下段通畅的标志：通过胆道镜注入生理盐水，可以观察到生理盐水通过十二指肠乳头进入十二指肠，或者十二指肠内扪及胆道探条，导尿管顺利到达十二指肠，注入生理盐水不发生逆流[10]。
有文献报道，传统的胆囊切除加胆总管探查引流的死亡率为 2.5%[11]。术后胆汁丢失易造成电解质的紊乱，一般在术后14 d拔除 T 形管，患者的住院时间长。经胆囊管胆总管探查取石适用于胆囊结石合并胆总管结石的患者。有如下优点：①避免了胆总管切开及 T 形管引流，减少了术后并发症的发生。本组22例患者均未置 T 形管，术后恢复良好。与传统胆管探查比较，经胆囊管探查取石废除了T 形管引流，使患者免除了留置 T 形管的痛苦与不便，避免了由于胆汁丢失所造成的消化功能障碍及水、电解质紊乱，减少了术后并发症的发生，缩短了住院天数，减轻了患者的经济负担。②降低了胆道残石的发生。B 超及CT、MRI 对胆总管下段结石的诊断有一定的局限性，经胆道镜行胆囊管探查弥补影像检查的不足，消除了结石残留的后果。
参 考 文 献
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