上海市人群2004—2008年胆囊癌生存率分析
摘要：【目的】分析上海市2004—2008年发病的胆囊癌患者的生存情况，为胆囊癌综合防治提供参考依据。
【方法】对上海市肿瘤登记处2004—2008年胆囊癌患者的登记和生存随访资料，采用寿命表法和Ederer II法计算不同人口学特征和疾病诊疗特征的胆囊癌患者的观察生存率（OS）和相对生存率（RS）。
【结果】 2004—2008年上海市胆囊癌患者的5年OS为1207%，RS为1932%。不同年龄段胆囊癌患者的5年OS差异有统计学意义（P<001），以75岁及以上年龄段患者的5年OS最低，仅为598%。诊断时分期为Ⅰ期、Ⅱ期的胆囊癌患者生存率高于Ⅲ期、Ⅳ期患者。肿瘤部位位于胆囊的患者生存率高于其他部位。腺癌患者与其他病理组织学类型的胆囊癌患者生存率差异无统计学意义。不同性别及市、郊区患者的生存率差异无统计学意义。与1972—1976年相比，2004—2008年上海市男、女性胆囊癌患者的RS均有所上升。
【結论】上海市胆囊癌患者的生存率逐步提高，但与其他常见恶性肿瘤相比生存率仍较低。年龄、肿瘤分期、亚部位、组织学类型对胆囊癌生存率有影响。
关键词：胆囊癌;生存率;上海;流行病学
中图分类号：R7358 文献标志码：ADOI：1019428/jcnkisjpm201818713
引用格式：邹珍，鲍萍萍，吴春晓，等.上海市人群2004—2008年胆囊癌生存率分析[J].上海预防医学，2018，30（7）：569573，583.
根据世界卫生组织国际癌症研究机构的估计，2012年全球胆囊癌新发病例约178万例，死亡143万例，分别占全部肿瘤的13%和17%[1]。近年来我国胆囊癌男女发病率均呈上升趋势[2]，2015年我国新发胆囊癌约528万例，死亡约407万例[3]。胆囊癌是胆道最常见的恶性肿瘤，由于其症状不明显，往往在疾病的晚期阶段才被诊断，预后差，生存率低[4]。本研究分析上海市不同人口学特征和疾病诊疗情况的胆囊癌患者的观察生存率（observed survival，OS）和相对生存率（relative survival，RS），以反映上海地区胆囊癌患者的生存状况。
1资料与方法
11资料来源
111 病例资料本研究病例资料来自上海市肿瘤登记系统数据库，由具有肿瘤诊断能力的医院确诊报告的上海市户籍的恶性肿瘤病例。本研究纳入2004—2008年登记的、国际疾病分类第10次修订本（ICD10）编码为C23～C249的5823例胆囊癌病例。去除仅有死亡信息（death certification only，DCO）的病例13例（020%）和从未随访到的病例16例（027%），最终纳入分析的病例为5794例。
研究中提及的“市区”是指中心城区的黄浦、长宁、徐汇、普陀、静安、闸北、虹口和杨浦8个区;“郊区”是指宝山、闵行、浦东新区、嘉定、松江、金山、青浦、奉贤和崇明9个区。
按照世界卫生组织出版的《胆囊和肝外胆管肿瘤组织学分类》[5]将胆囊癌的病理学类型分为腺癌（adenocarcinoma）、其他（other）和未特指肿瘤（not specific）三类。
112 随访资料所有胆囊癌病例的随访截止时间为2013年12月31日，所有纳入的病例均在诊断后随访满5年。
病例的生存结局资料通过核对死亡信息以及社区随访获得。死亡信息来源于上海市疾病预防控制中心全死因登记报告系统和医院报告的恶性肿瘤死亡病例信息，其中上海市全死因登记报告系统覆盖上海所有的户籍死亡病例。通过定期核对，获得并补充病例死亡的结局、死亡原因和死亡日期等内容。当病例不同来源的结局信息不一致时，采用全死因登记系统的资料。
上海市社区卫生服务系统向所有存活的癌症患者提供规范化的社区随访服务，并收集生存情况。在2004—2008年登记的胆囊癌病例中，完全随访的比例为9950%，失访的比例为050%，从未随访的比例为 027%。本次研究随访中止期满后，采用入户调查和调阅公安局资料的方式对历年撤销随访和未落实随访的病例进行核对，以获得随访期内的生存结局。纳入本研究的病例中，到随访中止时，胆囊癌患者的死亡比例为9201%，其中死于肿瘤的比例为8649%。
113 人口资料人口资料来源于上海市公安局定期发布的年中人口数、性别和年龄构成。
12数据质量
采用ICD10进行肿瘤的分类编码，采用ICDO3（国际疾病分类-肿瘤学第3版）进行肿瘤的病理组织学类型编码。胆囊癌的编码为C23C24。病理组织学诊断比例（HV%）是评价肿瘤登记病例质量和可靠性的重要指标，本次研究纳入分析的胆囊癌病例的HV%为3800%。
13统计学分析
本次研究的分析指标主要包括不同性别、年龄、地区、诊断时期别、部位和病理学类型的胆囊癌患者的1～5年OS和RS。OS是指观察对象活过多个单位时间的概率，采用寿命表法计算。RS为OS与同期、同性别、同年龄组人群的期望生存率之比。期望生存率估算采用的是由上海市疾病预防控制中心全死因统计系统根据当年实际死亡情况编制的人群简略寿命表，再采用EdererⅡ法计算1～5年RS，不同特征的胆囊癌患者间的OS比较采用logrank检验[67]。数据分析采用SPSS 220软件，检验水准α=005。
2结果
21基本情况
5794例胆囊癌患者中，男性2122例，占3662%，女性3672例，占6338%;胆囊癌平均发病年龄为（7137±1158）岁，
75岁以上者占4619%
;市区2656例，占4584%，郊区3138例，占5416%;诊断时明确分期的2113例，分期不详的3681例;病理学分类中腺癌占2332%（表1）。
22胆囊癌患者生存率
2004—2008年上海市诊断的胆囊癌病例共5794例，患者的1～5年OS分别为3111%、2014%、1547%、1338%、1207%;男性和女性的5年OS分别为1266%和1173%，差异无统计学意义。患者的1～5年RS分别为3553%、2428%、2016%、1919%、
1932%;男性的5年RS为2084%，女性为1804%。
不同年龄组胆囊癌患者的5年OS差异有统计学意义（P<001），0～34岁组的5年OS最高，35岁以上患者的5年OS下降明显，75岁及以上年龄组的5年OS最低，仅为598%。5年RS最高的是0～34岁年龄组，最低的是75岁及以上年龄组。
市区胆囊癌患者的5年OS低于郊区患者，但差异无统计学意义。市区患者的5年RS高于郊区患者。
不同分期的胆囊癌患者5年OS差异有统计学意义（P<001），5年OS最低的是诊断时为Ⅳ期的胆囊癌患者。
Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ期胆囊癌患者的5年RS分别为5947%、4521%、2132%、628%。
不同解剖亚部位的胆囊癌患者5年OS差异有统计学意义（P<001），亚部位为胆囊的患者5年OS最高。不同解剖亚部位的胆囊癌患者5年RS分别为胆囊2213%，肝外胆管1342%，vater壶腹胆道2203%。
不同病理学类型的胆囊癌患者5年OS差异有统计学意义（P<001），但腺癌和其他病理学类型的胆囊癌5年OS差异无统计学意义。病理学类型为非特指的胆囊癌5年OS和RS最低，分别为668%和1192%（表2）。
3讨论
生存率的计算对于反映肿瘤患者的生存情况以及评价肿瘤的临床诊疗情况都非常重要，对不同特征的人群生存差异的分析研究可以为肿瘤的临床诊治提供参考依据。但是由于胆囊癌在我国不属于多发癌症，国内关于胆囊癌患者生存情况的历史资料较少，分析研究报道也不多。本研究基于人群大规模胆囊癌患者的长期生存数据，分析了不同患者生存情况、人口学特征和疾病诊疗情况的差异，数据质量可靠，失访率低，为了解上海市胆囊癌患者的生存情况提供了参考依据。
2004—2008年上海市胆囊癌患者5年OS为1207%，RS为1932%。中国胆囊癌患者的生存率资料较少见，中国香港1996—2001年的胆囊癌患者5年OS和RS分别为178%和224%，启东1992—2000年胆囊癌患者的5年OS和RS分别为125%和144%[8]。日本2003—2005年胆囊癌患者的5年RS为211%[9]，荷兰2003—2008年胆囊癌患者的5年RS为130%[10]，上海的生存率高于荷兰而略低于日本。
1992—1995年，上海市胆囊癌患者的1年、3年和5年OS分别为241%、144%和127%。1年、3年和5年RS分别为250%、160%和152%[8]。相比于1992—1995年，2004—2008年的RS均有上升，仅5年OS略有下降。这与日本和韩国的胆囊癌生存率变化一致，日本1993—2005年胆囊癌患者的5年RS从196%上升到211%[11]。韩国1993—2014年胆囊癌患者的5年RS从173%上升到292%[12]。
上海地区胆囊癌患者男性和女性的5年RS分别为2084%和1804%，略低于日本2003—2005年男、女性的225%和199%[9]。相比于1992—1995年（男、女性的5年RS为157%、149%）[8]，2004—2008年上海市男性和女性胆囊癌患者的RS均有上升。而不同性别患者间5年生存率差异无统计学意义，这与有的研究显示的性别是胆囊癌预后的独立影响因素结果有所不同[13]，但与智利有关学者的研究结论一致[14]，还需进一步研究确认。
本研究结果显示，不同年龄段患者的5年生存率不同，年龄越大，患者生存率越低。这与相关研究[1516]显示的胆囊癌的5年RS随着年龄增高而下降一致，然而胆囊癌的年龄差异不如其他常见癌症明显，因为55岁以下人群胆囊癌的生存率相对低于其他癌症。
从市区和郊区分布看，胆囊癌患者的生存率较接近，与全国其他常见肿瘤显示的明显的市郊区差异有所不同[17]，一方面可能是因为此次调查的人群中，市区和郊区的患者在年龄分布上存在差异（P<001），市区75岁以上人数多于郊区。[JP2]另一方面可能是因为上海作为中国最发达的城市之一，其交通和经济發展迅速，城乡间的卫生资源配置差距较小，故而市郊区差异小于全国差异。[JP]
不同诊断时期别胆囊癌患者的5年生存率存在差异，诊断时为I期的患者生存率最高，IV期的患者最低。这与其他研究的结果一致，不同期别的胆囊癌患者手术切除后其5年生存率不同，与期别呈相关性，I期患者的生存率最高[16]。因此，发现更为可靠、有效的诊断筛查方法，实现对胆囊癌的早期诊断对于改善胆囊癌患者的生存情况有非常重要的作用。但是本研究中胆囊癌患者确诊时分期不明确的比例为6353%，对数据的质量有影响，还需更多数据明确。
不同解剖亚部位的胆囊癌患者5年生存率存在差异，亚部位为胆囊的患者生存率最高，这与有关研究[18]显示的胆囊癌的发生部位对生存没有影响的结论有所不同，可能与本次研究中，胆囊癌的发生部位主要集中在胆囊和肝外胆管处，其他部位的样本代表性不够造成的差异有关。
不同病理学类型的胆囊癌患者5年OS存在差异，腺癌和其他病理学类型的胆囊癌5年OS差异无统计学意义，需注意本次研究中病理学类型为未特指的例数占全部病例数的6198%，由于未特指类型中包含的具体病理学类型并不明确，因此不同的肿瘤病理学类型对生存状况的影响仍需进一步确认研究。
上海市2004—2008年胆囊癌患者生存率分析显示，上海地区胆囊癌患者5年生存率正逐步提高，但仍低于某些经济发达国家。胆囊癌的早期诊断对胆囊癌患者的生存状况改善具有重要作用，但是由于胆囊癌的早期症状不明显，[JP2]早期诊断难，故而研究发现胆囊癌的早期筛查手段显得尤为重要。此外，研究还显示不同年龄、不同肿瘤部位和病理学类型的胆囊癌患者生存情况具有差异，为研究不同因素对胆囊癌患者生存影响提供了线索，也为胆囊癌的综合防治提供了依据。但胆囊癌防治的形势依然严峻，仍需各方共同努力。
参考文献
[1]FERLAY J，SOERJOMATARAM I，ERVIK M，et al.GLOBOCAN 2012，Estimated cancer incidence，mortality and prevalence worldwide in 2012 v10.IARC Cancer Base No 11[EB/OL].（20170710）[20180110].http：//wwwiarcfr.
[2]张明迪，龚伟，郑莹，等.上海市胆囊癌流行状况和趋势分析[J].中国实用外科杂志，2013，33（8）：691694.
[3]CHEN W，ZHENG R，BAADE P D，et al.Cancer statistics in China，2015[J].CA Cancer J Clin，2016，66（2）：115132.
[4]MISRA S，CHATURVEDI A，MISRA N C，et al.Carcinoma of the gallbladder[J].Lancet Oncol，2003，4（3）：167176.
[5]BOSMAN F T，CARNEIRO F，HRUBAN R H，et al.WHO classification of tumours of the digestive system[M].4th ed.Lyon France：IARC，2010：264.
[6]KAPLAN E L，MEIER P.Nonparametric estimation from incomplete observations[J].J Am Stat Soc，1958，53（282）：457481.
[7]ESTEVE J，BENHAMOU E，RAYMOND L.Statistical methods in cancer research，volume IV：descriptive epidemiology[M].Lyon France：IARC Scientific Publications，1994：247255.