100例胆总管切开探查后一期缝合
摘要：目的 探讨胆总管切开探查一期缝合不置T管引流的可行性、手术指征及临床价值。方法 对100例患者行胆道探查，取尽结石或蛔虫，检查胆总管下段通畅，经胆囊管胆道造影后一期缝合胆管。结果 一期缝合在术后首次肛门排气时间、抗生素使用时间、平均输液量、输液时间、下床活动时间、平均住院时间及住院费用等方面均优于T管引流；随访6个月～3年，未发生胆管结石残留及胆管狭窄的并发症。结论 和常规T管引流相比，胆总管切开探查术后选择性一期缝合已安全可行，可避免安置T管所带来的种种并发症，而不会延长手术时间，也不会增加术后病死率和远期并发症的发生率。
关键词：胆总管切开探查；一期缝合；T管引流
胆总管切开探查术在临床上使用的主要目的是探查胆道的病变、取出胆道内的结石、蛔虫、血块或引流胆总管，以解决胆道的梗阻和感染等[1]。胆总管切开探查术后，以往医院采用的方法是术后放置T管引流。但是放置T管引流会引起胆漏等并发症的发生，提高了手术的危险性，为患者术后护理及恢复等带来诸多不便，而且增加了患者住院时间，可能需要进行二次手术。现对我院2011年1月～2013年12月接受胆总管切开探查的一期缝合手术的患者资料进行分析，并作总结报道如下。
1 资料与方法
1.1一般资料 本组患者100例，男54例，女47例；年龄35～72岁；其中胆囊结石并胆总管48例，胆总管复发结石52例；所选病例胆总管内径1.0～2.6cm，胆道感染已控制，肝外胆管无明显的水肿，无心、肝、肾等重要脏器功能障碍，术前B型超声检查无胆内胆管结石，术中胆道镜检查胆总管下段通畅，胆道内无残石。
1.2一期缝合的方法 胆总管切开后，取出结石，留取胆汁培养，探查肝内胆管和胆总管下端，必要时胆道镜检查，肝内胆管无狭窄及残石，胆总管下端以能通过6号以上胆扩为度，冲洗胆总管。胆总管一期缝合与经典手术的区别在于不放置T型管。胆总管的缝合使用无损伤血管缝针，全层连续缝合[2]。术毕常规放置右肝下引流管。
2 结果
术后住院5～16d，平均7.6d。均痊愈出院。拔除引流3～17d，平均5.7d。胆漏发生6例，其中间断缝合5例，连续缝合1例。术后5例患者有右上腹痛、局限轻度压痛，持续2d，无畏寒发热。拔除引流前超声检查未发现隔下、肝下积液。术后门诊超声复查无胆道狭窄发生[3]。
3 讨论
胆总管探查后放置T管引流与否长期存在争议，但是胆总管探查后放置T管，临床实践中常常引起很多不良反应和后果[4]：①给患者带来痛苦，增加了费用，延长了住院时间；②易导致水、电解质代谢紊乱，低钾低钠，患者常常出现纳差，乏力，严重者全身衰竭；③易并发感染；④T管存在早期撕脱的危险；⑤需要二次胆道造影后拔出。
本组经验表明，胆总管探查一期缝合与传统术式相比有较大的优势[5]：①生物材料直接缝合胆管壁，保证了胆管系统完整性，避免大量丢失胆汁造成水电解质代谢率乱，有利于胃肠道功能的恢复；②避免因T管脱出引起胆漏胆汁性腹膜炎；③避免留置T管所致胆管出血、坏死胆道再生结石等并发症；④避免因长时间带管给患者所造成的机体痛苦及精神负担，减少了患者痛苦，缩短了住院时间，达到了微创治疗的效果[6]。
胆总管切开探查后做一期缝合，主要适用群体如下：①胆总管结石且结石取净、胆总管下端无狭窄者；②胆总管扩张，经切开探查无结石、狭窄、肿瘤压迫者；③扩张的胆总管炎症水肿不严重、胆总管壁增厚不重者；④胆总管下端膜状狭窄，经扩张良好且经胆囊管置输尿管引流通畅者；⑤胆总管管状狭窄已置内支架且内引流良好者[7]。
胆总管切开探查后做一期缝合，手术要点如下：①胆道镜应用，通过仔细检查胆道，确保肝内外胆管无残余结石，胆总管下段通畅，且能清楚了解胆管炎症轻重情况；②需要确认胆道无残余结石，胆总管下段通畅。而对于胆道感染控制、黄疽程度及胆总管直径的要求，报道尚不完全一致。我们认为，胆总管壁应无明显水肿，胆总管内径以大于1.0cm为宜，以免术后胆漏、胆道狭窄；③为防止胆漏，我们采用带小圆针的可吸收线缝合胆管切口，此线损伤小，不易发生针眼处胆漏[8]。
遵循以上原则，选择一期缝合术应是安全可靠的一种手术术式，且输液量、住院时间较T管引流术式有明显优势，可极大地缩短术后住院时间，并能避免安置T管所带来的种种并发症，而不会延长手术时间，也不会增加术后病死率和远期并发症的发生率[9]。但胆总管一期缝合也存在禁忌证：①胆囊三角、肝十二指肠韧带严重粘连，无法解剖显露胆总管；②肝内胆管结石、胆总管残余结石；③胆总管狭窄需T管支撑；④胆总管结石直径>2cm，在急诊情况下，如胆道梗阻、黄疽、化脓性胆管炎等，切开取石减压后，由于肝功能受损、胆管壁水肿，愈合能力差，以放置T管引流为宜。
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