螺旋ＣＴ多平面成像对直肠癌的诊断价值
［摘要］目的 探讨CT多平面成像在直肠癌术前的诊断价值。方法 回顾分析43例经手术或内镜检查证实为直肠癌的术前螺旋CT资料。结果 29例可见管壁不规则增厚，管腔狭窄，内表面凹凸不平，同时可见直肠上方肠腔不同程度扩张。23例可见浆膜面粗糙，局部肠周脂肪间隙模糊。5例见盆腔淋巴结转移。结论 螺旋CT多平面成像可以对直肠癌的生长及侵犯、盆腔转移情况进行很好观察，对术前行肿瘤分期和手术方案制定有重要参考价值。
［关键词］ 体层摄影术，X线计算机; 多平面重建；直肠癌
［中图分类号］ R445.3；R735.3［文献标识码］ B［文章编号］1671-7562(2008)04-0254-03
直肠癌是胃肠道常见的恶性肿瘤之一，其发生率仅次于胃癌。据国内资料，直肠癌占整个大肠癌的56％～70％［1］。传统的直肠癌检查包括大便潜血试验、直肠指检、乙状结肠镜或纤维结肠镜、钡灌肠等。自CT特别是螺旋CT应用临床以来，其图像后处理技术使直肠癌的术前诊断更加准确、全面。笔者分析了本院43例直肠癌患者CT检查结果，探讨CT多平面成像在直肠癌术前的应用价值。
1 资料与方法
2005—2007年间经手术或内镜病理证实，并有术前CT扫描资料的直肠癌患者43例(包括直、乙状结肠交界段7例)，男29例，女14例，年龄21～85岁。病程3个月～6年。以便血为主要症状27例，以腹泻、便秘和黏液便为主要症状11例，以间歇性腹痛、腹胀不适、不同程度肠梗阻为主要症状者5例，同时均伴有里急后重、排便不尽和消瘦等症状。
1.1 检查方法
采用GE公司的Hispeed 16排螺旋CT扫描。病人检查前日晚饭后开始禁食，当日清洁灌肠，检查前2 h口服1％复方泛影葡胺稀释液500 ml，以充盈肠道；女性已婚患者放置阴道棉条。扫描时采用仰卧位，扫描条件为120～140 kV，200～220 mA，层厚、层距为5～7.5 mm。增强扫描：使用自动高压注射器经肘静脉注射非离子型对比剂(碘比乐)90 ml，团注速度2.5～3 ml•s-1，延迟时间60～90 s。扫描范围自脐平面由上而下至盆腔肛缘水平，部分行全腹腔扫描。将原始图像减薄至1 mm层厚并传至工作站，在工作站利用后处理软件获取直肠冠状位、矢状位、轴位及任意旋转位图像。
1.2 病理检查结果
本组患者手术后病理报告均为腺癌，其中管状腺癌19例，乳头状腺癌12例，黏液腺癌8例，印戒细胞癌4例。按照TNM分期标准：其中T2期(侵及肌层) 8例(18．6％)，T3期（侵及浆膜或直肠周围脂肪）31例(72.1％)，T4期（侵及邻近脏器或组织)5例(11．6％)。
2 结果
2.1 轴位CT表现
29例表现为肠壁增厚，肠腔狭窄，浸润肠管长度范围34～132 mm。增强扫描后有不同程度的强化；16例可见局部软组织肿块形成，呈类圆型、团块型；有不全性肠梗阻者4例，表现为结肠肠管扩张；23例可见浆膜面粗糙，局部肠周脂肪间隙模糊。3例肝脏内见转移灶。见图1 A、B、C。对于直肠癌的术前CT分期参考国际通用的TNM病理分期标准。 我们在具体判断本组资料CT分期时的标准为：（1） T2期为肿瘤边缘清楚光整：（2）T3期为肿瘤边缘不规则，见条索、结节影或周围脂肪间隙模糊；（3）T4期为直接向外侵及邻近组织器官；（4）区域淋巴结以单个淋巴结长径≥10 mm或多个淋巴结聚集。
2.2 多平面成像
（1）冠状面图像示肿块部分生长方向，即肿块的大小和范围。（2） 矢状面图像示直肠肿块上下范围、长度，肿块向管腔内外生长情况，29例可见管壁不规则增厚，管腔狭窄，内表面凹凸不平；同时可见直肠上方肠腔不同程度扩张。16例偏一侧有局部肿块形成；矢状位还可看到直肠肿块与直肠间脂肪间隙存在或消失；23例可见浆膜面粗糙，局部肠周脂肪间隙模糊；5例有盆腔淋巴结转移。（3）任意旋转位图像能够显示直肠肿块最大截面，以及与周围脏器组织之间关系。见图2A 、B、C。
3 讨论
直肠癌是消化道常见的恶性肿瘤，发病率占消化道癌的第二位。螺旋CT及其多平面成像对于肿瘤内部及其周围结构的显示具有独特优势，从而能够为直肠癌术前分型与分期、临床上确定治疗方案提供依据。从本组资料看，直肠癌在CT轴位图像上最常见到的是肠壁增厚和肠腔狭窄。有报道认为,正常人直肠壁厚度不超过5 mm［2］。本研究以肠壁厚度超过6 mm作为标准，以肿瘤的边缘情况及其周围脂肪间隙的改变作为CT判断T2或T3期的标准。本组有29例表现为肠壁增厚，绝大多数为不规则型、环型或半环型增厚，密度欠均匀或不均匀，肠腔部分有环形狭窄，肠壁僵硬。增强扫描后均匀强化，部分可见点状、斑片状不规则坏死区。其次16例可见肠腔内软组织肿块形成，表现为充盈缺损，偏心性分叶状或形态不规则，肿瘤向腔内或腔外突出，肿块表面粗糙、不规则。肿块一般密度不均匀，增强扫描后多呈不均匀强化，内部可见散在的斑片状坏死灶。另外有4例还可见到不全性肠梗阻，病变近端以上肠管扩张，有时可见内容物潴留。有23例可见肿瘤向周围侵犯，表现为浆膜面粗糙、脂肪间隙模糊及周围斑点、条索状影，侵及组织器官的表现为与邻近脏器分界不清或明显侵犯。病变肠管周围局部淋巴结肿大或多发的结节样淋巴结聚集或条索状致密影，提示淋巴结转移可能。
在常规进行轴位扫描后，我们应用螺旋CT多平面重建技术进行了矢状面、冠状面及任意旋转位置图像重建，所得到图像克服了单纯轴位图像导致诊断信息的不足，可以清楚显示病变的生长特征和周围侵犯效果，从而清楚地显示病变的生长特征和周围侵犯程度 ［3］。
从本组资料看，通过矢状面重建图像可以全面一次性显示直肠肿块上下范围、长度，肿块向管腔内外生长情况。本组有29例可见管壁上下侵犯范围，管腔狭窄程度以及管腔内肿块表面凸凹不平情况；同时还可观察到肿块上方肠腔不同程度扩张；有16例可见偏一侧局部肿块形成。有28例矢状位可见浆膜面粗糙、脂肪间隙模糊及周围斑点、条索状影，说明肿瘤向周围有侵犯。通过冠状面图像我们可以观察到肿块部分生长方向，即肿块的大小和范围。而通过任意旋转位图像可以观察到直肠肿块最大截面，以及与周围脏器组织之间关系；同时可以及时、准确地发现盆腔肿大淋巴结，有利于治疗方案的选择。所以通过螺旋CT多平面成像在矢状面、冠状面及任意旋转位置所显示直肠癌的影像特征优于单纯轴位CT图像，在 Ⅱ 期以上直肠癌的分期评价中，准确性更高，是非常好的补充手段。
多平面重建图像质量除了扫描条件如电压、电流影响外，必须做增强扫描并注意掌握注射造影剂后的延迟时间，以利于鉴别直肠旁血管或组织的受侵情况。原始图像减薄程度对重建图像的清晰度和光滑度有直接影响。本组由于使用16排螺旋CT，层厚可以达到0.625 mm，获得的重建图像显示脏器边缘光滑，无梯状伪影。本研究结果表明，螺旋CT重建方法可以对直肠癌生长及侵犯、盆腔转移情况等进行很好观察，对术前肿瘤分期和手术方案的制定有重要参考价值。
多层CT多平面成像如果加上仿真内窥镜应用，可更好地观察到肿瘤生长情况，获得肛检和内窥镜难以得到的信息。本组资料没有专门进行肠道充气准备，所以仿真内窥镜效果不好。对于一些肠壁无增厚的早期直肠癌，CT难以与正常肠壁鉴别，也不能显示早期肿瘤在肠壁内浸润的程度，这是 CT漏诊的主要原因，本组43例患者中有1例漏诊，准确率为97.7%，比周纯武等［4］报道的 95.1％稍高，可能与本院为肿瘤专科医院，患者做CT检查时已确诊或为中晚期直肠癌所占比例较高有关。由于螺旋 CT不能精确分辨直肠黏膜各层，所以对于早期直肠癌的CT诊断分期缺乏特异性 ［5］。
[参考文献]
［1］赵心明，石木兰，陈雁．直肠癌术前CT扫描的价值［J］．临床放射学杂志，1999，18(4)：218-221.
［2］ Wiesner W，Mortele K J，Ji H，et al．Normal colonic wall thickness at CT and its relation to colonic distension［J］．J Comput Assit Tomogr，2002，26(1)：104-105.
［3］ 宦怡，葛雅丽，石明国，等. 螺旋CT多平面重建技术的临床应用［J］.实用放射学杂志，2001，17（7）：500-503.
［4］周纯武，李静，赵心明．螺旋 CT扫描对中晚期直肠癌诊断价值［J］．中华肿瘤杂志，2002，24(3)：274-277.
［5］ 杨岳松，缪竞陶，陈九如．直肠癌影像学［J］．中国医学计算机成像杂志，2001，7(2)：111-117.
［收稿日期］2008-01-17