食管癌切除术加空肠间置代食管术后护理
摘要：目的 探讨食管癌切除术加空肠间置代食管术后的护理措施。方法 回顾性分析2006年1月～201 4年3月收治的36例食管癌采取食管癌切除术加空肠间置代食管术患者的临床资料。结果 36例手术均成功，1例患者吻合口漏及胸腹腔发生感染，经积极治疗护理，患者均痊愈出院。结论 为食管癌切除术加空肠间置代食管术患者制定合理的护理计划，采取积极主动的个性化护理措施，细致严密的护理方案可以减少患者的并发症的发生，从而提高术后患者的生活质量。
关键词：食管癌；术后护理；措施
食管癌是我国常见的恶性肿瘤之一，食管癌的死亡率全世界最高。食管癌首选治疗方法是手术治疗，食管癌切除术后食管常用的替代物为胃或结肠，采用食管癌切除术加空肠间置代食管术的患者，用空肠代胃，更符合其生理构造，改善患者的生活质量，取得较好的效果，现将其术后护理报告如下。
1资料与方法
1.1一般资料 选取2006年1月～2014年3月收治的食管癌切除术加空肠间置代食管术患者36例，年龄在52～70岁，平均67.5岁，其中男性30例，女性6例。胃大部分切除术患者36例，胃大部切除术至发现食管癌的时间为8～20年。食管癌发生部位：颈段食管癌4例，食管中段癌10例，食管下段癌22例，术前均明确诊断，术前检查未发现远处转移. 采用2例左颈右胸上腹腹正中三切口，8例右胸上腹正中二切口， 10例胸腹联合切口，16例腹正中二切口。
1.2护理措施
1.2.1心理支持 食管癌患者年龄大多偏大，心理特点表现为顾虑多，较脆弱，担心自己年龄大身体难以承受，对是否能度过手术及术后恢复没有信心。因此胆怯与渴望得到治疗的心理并存，所以要针对患者不同心里特征采取不同方式疏导。为此，责任护士应加强与患者和家属沟通交流，及时进行心理护理，尤其是痊愈出院的同病种患者让其现身说法，用疗效好的典型病例，鼓励患者增强信心。
1.2.2术前练习排痰 宣教术后咳嗽排痰的重要性，教会患者深呼吸和有效的咳嗽排痰法，即患者取坐位或半卧位，先练习腹式呼吸数次，而后于深吸气末屏气1～2s，保持张口状，连续用力咳嗽，使痰液到咽部附近，再努力将痰咳出。
1.2.3术后严密观察病情变化 术毕回术后恢复室应给予平卧位，严密监测生命体征变化及皮肤颜色。患者清醒且生命体征平稳后给予半卧位，以利呼吸和引流。责任护士要班班交接各引流管的妥善固定情况，防止引流管移位或脱出。同时给予氧气吸入，鼻导管吸氧量为 3～5L/min。
1.2.4保持呼吸道通畅 患者清醒且生命体征平稳后鼓励其做有效的咳嗽及深呼吸，及时将痰液排出，防止发生肺不张[1]。术后第1d生命体征平稳后协助患者间断坐起、叩背，按压胸骨上窝处气管以刺激咳嗽、排痰。痰液黏稠不易咳出时，给予超声雾化吸人， 1次/6h，用生理盐水20 ml+糜蛋白酶4000 U+ 氨溴索60 mg，雾化吸入1次/6h，15～20 min/次，嘱患者深呼吸。为使患者对护士的指导工作能更好的配合，术后鼓励患者诉说疼痛感受，及时疼痛评估，采取有效的镇痛措施。必要时纤支镜吸痰。
1.2.5胸腔闭式引流管的护理 取半卧位或坐位更利于胸腔引流。护士做好围手术期健康教育，讲述各种管道留置的目的及注意事项和配合要点等，让患者与家属参与管道管理。保持胸腔闭式引流管引流通畅，观察水柱有无波动。为防止引流管脱出要妥善固定，保持翻身活动适当的长度。引流瓶应低于胸壁引流口平面60～100 cm，防止瓶内液体逆流胸膜腔。检查胸引管衔接是否密闭，有无漏气，防止受压扭曲。胸引瓶长管的玻璃接口处容易脱管，可用胶布8字固定。保持胸腔引流口处敷料干燥，观察胸管出口处情况，如有渗液、渗血应立即更换。引流装置应保持无菌，每日更换水封瓶，同时防止逆上感染，并在胸瓶液面处做好标记便于观察引流量的情况，并做好记录，及时判断引流管不畅、引流液异常等发生的原因，并及时处理。
1.2.6胃、十二指肠营养管的护理 置管期间做好口腔护理，管饲饮食前后用生理盐水20 rnl冲洗十二指肠营养管，防其管径小引起堵塞。胃、十二指肠营养管应固定妥当，在导管出鼻处做好标记，每班检查导管是否有移位现象，以防肠蠕动把导管带入消化道或不小心拔出。留置胃管的脱管率在留置导管脱管中占较大比例，应高度重视。十二指肠营养管固定不脱管是保证肠内营养液给予的必要条件 一旦脱管或拔出和胃管一样不可重新插入。胃、十二指肠营养管固定方法：首先用酒精棉签清洁皮肤、脱脂，用长约8.0cm，加压胶带分成2cm，3cm两条，取3cm胶带剪成人字形，头端余3cm固定鼻梁处，并按压抚平胶带，末端的5cm剪成两条分别缠绕在胃管和十二指肠营养管上，从鼻端往下蛇形环绕，在最末端折起一小边角，以利撕脱更换，最后用2cm的胶带高举平台法将延长管贴于脸颊下部。每3～4d更换一次，随脏随换。加强巡视和观察 遵医嘱定时给予生理盐水冲管胃管6～8次/d，每次用20ml缓慢推注不回抽冲洗完连接负压瓶。及时清除胃负压瓶内的气体液体以保证持续的负压吸引，防止胃潴留及胃胀气。
1.2.7营养支持护理 患者由于行消化道手术，术后需严格禁食禁饮，容易发生营养不良，因此，术后通过营养支持为患者补充和提供维持人体必需的营养素很重要[2]。术后12～24 h，待患者生命体征平稳后及早行肠内营养，促进肠蠕动。先用生理盐水500 ml肠内缓慢滴注，速度30～40滴/min，温度 38～40℃，患者体位为床头抬高30～40°，鼻饲后仍保持半卧0.5～1h，输入过程中观察患者有无腹痛腹胀等不适，如无不适第2d可改用能全素等营养液在电脑输注泵的控制下匀速灌注，或自制的营养液，如菜汤、米汤、鱼汤等， 1次/2h，50ml/次，用注射器推入，由少到多，不超过200ml/次。肠内注入未达到的营养供给，由静脉滴注来补充，以满足人体营养需要。营养液的温度需控制，夏季常温下可直接输入，冬季将自动恒温仪安置在输液器末端近营养管接口处，加温输注。 严格无菌操作注射器每天更换消毒。术后6～10d指导患者经口进食，先从试饮水开始，做好健康宣教，指导患者细嚼慢咽且进食后半小时内不宜躺卧，进食由流食、半流食，逐渐改为软食，询问患者有无腹胀、腹痛。术后3～4w如患者无特殊不适可进普食但注意严格饮食指导，要少量多餐防止进食过多过快避免生冷硬食物进食后并密切监测体温变化警惕吻合口瘘的发生。
1.2.8吻合口瘘的预防和护理 吻合口瘘是食管、贲门切除，食管重建手术后最常见的并发症[3]术后早期发现吻合口瘘的发生并及时处理，是保证伤口尽快愈合的关键。吻合口瘘多发生在术后5～7d，在此期间应密切观察患者是否有高热、呼吸困难、胸管引流液的量、性状、颜色等发生变化、全身中毒症状，一旦出现上述症状，应立即通知医师并配合处理。本组病例中1例患者术后第7d发生吻合口漏及胸腹腔感染，采取立即禁食禁饮，严密观察生命体征，持续胃肠减压，保守引流，胸引管引出液体浑浊，有食物残渣，配合医生用温生理盐水500ml加0.5%甲硝唑100 ml行胸腔冲洗，每日两次。经肠内外途径加强营养，吻合口瘘愈。
1.2.9术后功能锻炼 病情允许的情况下，应尽早开始功能锻炼可促进肺复张和肺功能的恢复，有利于胸腔引流，促进肠蠕动的恢复，减轻腹胀和防止下肢静脉血栓形成。
2讨论
空肠取代胃置代食管更接近食管生理功能，为食管癌切除术加空肠间置代食管术患者制定详细的个性化护理措施，护理中加强呼吸道的管理、做好各管道的观察与护理、保证营养支持，严防常见并发症的发生，即大大的改善了患者的生活质量，又使护理效果更满意。
参考文献：
[1]任光国.胸外科手术并发症的预防和治疗[M].北京：人民卫生出版社。2004：358.
[2]毕丽云 . 整体护理健康教育手册 [M]. 广东科技出版社，2009：197。
[3]战玉芳，许孔云.食管癌术后吻合口瘘护理[J].中华现代护理学杂志，2008，5（7）：606-607.
编辑/王海静