食管良恶性狭窄的内镜下治疗
【摘要】 目的 探讨食管良恶性狭窄行内镜下综合治疗的临床疗效。方法 对2002年5月至2009年5月间248例食管良恶性狭窄患者分别或联合应用氩离子凝固术、球囊扩张及放置食管支架治疗,术后观察患者临床症状缓解情况。结果 本组良性狭窄96例,恶性狭窄152例。其中单用氩离子凝固术治疗者14例,显效10例(71.43%),有效3例(21.43%),无效1例(7.14%),总有效率92.86%;单纯球囊扩张15例,显效11例(73.33%),有效2例(13.33%),无效2例(13.33%),总有效率86.67%;氩离子凝固术联合食管支架置入术219例,均一次性放置成功。患者吞咽困难症状得到了不同程度的缓解,生活质量明显改善。结论 对于食管良恶性狭窄患者,根据不同性质选择不同内镜治下疗方法进行综合治疗,安全、有效、并发症少。
【关键词】食管狭窄;内窥镜检查;内窥镜介入治疗
Endoscopic therapy ofbenign and m alignant esophageal stenosis
XIE Yan-yan,LIU Ai-min,WU tao,et al.Department of gastroenterology,the Central Hospitalof Fuling,Chongqing 408000,China
【Abstract】 Objective To studythe clinical efficacyofbenign and m alignant esophageal stricture by endoscopic combined treatment.Methods From May 2002 to May 2009,248 cases of benign and m alignant
作者单位:408000重庆市涪陵中心医院消化内科
esophageal stenosis,either separately or combined with argon plasma coagulation,esophageal balloon dilatation and stent placement,clinical symptoms were observed after the situation.Results The group of 96 patients with benign stenosis,152 cases of m alignant stricture.One single-use argon plasma coagulation in 14 cases,effective 10 cases patient(71.43%),effective in 3 cases(21.43%),1 case(7.14%),total effective rate 92.86%.Simple balloon dilation in 15 cases were cured,effoctive11cases(73.33%),2 cases(13.33%),2 cases invalid(13.33%),total effective rate 86.67%.Argon plasma coagulation combined with 219 cases of esophageal stent were successfully placed a one-time.Patients with dysphagia have been varying degrees of ease and quality of life improved significantly.Conclusion For benign and m alignant esophageal stenosis,depending on the nature of choice of different methods of endoscopic treatment under the rule of comprehensive treatment,safe and effective with less complications.
【Key words】Esophageal stricture; Endoscopy; Endoscopic therapy
食管良恶性狭窄是消化系统较为常见的疾病,临床主要表现为不同程度吞咽困难,直接影响患者的生活质量。既往以手术为主,但手术创伤大、费用高,术后仍有复发转移及再次出现狭窄可能。近年来,随着内镜治疗技术的提高和内镜治疗器械的发展,内镜治疗已广泛用于临床。我们2002年5月至2009年5月间对248例食管良恶性狭窄患者分别或联合应用氩离子凝固术、球囊扩张及放置食管支架治疗,疗效满意,现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组248例中男167例,女81例;年龄22~79岁,平均49岁。狭窄病因:良性狭窄96例,其中食管癌术后单纯狭窄82例,腐蚀性食管炎瘢痕形成8例,贲门失弛缓症6例;恶性狭窄152例,其中晚期食管癌131例,食管癌、贲门癌术后复发21例。食管病变长度2~12 cm。狭窄程度:按Stooler分级法分为5级。0级:无症状,能进食各种食物;1级:偶尔发生,能进软食;2级:能进半流食;3级:仅能进流质食物;4级:不能进食、进水甚或唾液也不能咽下。248例患者中,4级12例(4.84%),3级236例(95.16%)。
1.2 器材 OlympusXO-240、Pantex EPK-2930电子胃镜,ERBR氩气发生器,金属硬导丝,国产球囊,直径12~30 mm,南京微创公司生产记忆钛镍合金覆膜支架及内放疗支架,北京原子能研究所碘125粒子(简写:125I)。
1.3 方法
1.3.1 术前准备 术前常规吞钡X线摄片或胃镜检查,了解病变狭窄的程度、部位、长度、是否成角以及有无瘘道等。检查血常规、电解质和凝血图、心电图。
1.3.2 操作步骤 本组全部采用无痛胃镜法。麻醉显效后插入胃镜至最狭窄部位观察狭窄情况、性质,并根据具体情况选择治疗方式。
1.3.2.1 球囊扩张治疗 吻合口瘢痕狭窄和贲门失迟缓症选择球囊扩张:直视下缓慢球囊送入狭窄处,使球囊上下端跨越狭窄段,注气,压力保持在0.2~0.4 MPa,每次持续3~5 s,扩张后原狭窄处出血视为扩张成功。如狭窄段较长,可由近及远逐步反复扩张,直至胃镜能自由通过狭窄段。对于狭窄程度较重者,可采用逐步扩张,球囊直径逐渐增加,不求一次性治疗缓解狭窄,可于3~5 d后反复扩张治疗直至成功。
1.3.2.2 氩离子凝固术治疗 主要针对化学烧伤患者或者作为辅助治疗。内镜直视下进行,靠近狭窄处,经活检钳孔道插入氩气电凝导管,导管伸出内镜头端1 cm,定位于离开的狭窄处黏膜1~2 mm处进行治疗。根据食管狭窄程度、病变深度、范围可适当延长作用时间或分次进行以扩大狭窄口。
1.3.2.3 支架放置 食管狭窄金属支架放置适应证选择主要为食道、贲门恶性狭窄、食管化学烧伤、食管气管瘘、贲门失迟缓症患者,支架长度要超过狭窄上下口2 cm。本组置入支架的219例患者中有62例未手术的食道、贲门恶性狭窄置入内放疗支架,5例贲门失迟缓症患者置入可回收式支架,支架下端超出贲门0.5 cm。术后一般禁食6 h,随后可进流食,不宜冷饮,以免支架收缩移位。3 d后可进半流或半固体食物;1周后可正常饮食。
1.3.2.4 支架置入术后再狭窄的治疗 恶性狭窄置入普通支架或内放疗支架后由于癌组织或瘢痕组织的生长,病变可超过内支架两端造成再度狭窄。我们采用以下方法处理:球囊扩张;用氩离子凝固术治疗或再放置一枚支架,上下端超出原支架至少2 cm。
1.4 疗效判断 ①显效:吞咽困难症状消失,随访3个月症状无复发;②有效:吞咽困难降至Ⅰ级,随访3个月症状无加重;③无效:症状无缓解。
2 结果
本组单纯应用球囊扩张15例,单纯氩气刀治疗14例,其余219例于预扩张后置入食管内支架,操作全部成功。全部患者术中及术后均未发生穿孔及大量出血等严重并发症。球囊扩张后,术中均少量出血,局部喷洒止血药等对症治疗后,均自行止血,无需特殊处理。经治疗后,吞咽困难明显缓解,所有病例术后吞咽均达到0或I级,吞咽困难改善率达到100%。术后患者均有不同程度的胸部不适及疼痛,多可耐受,3~7 d内可逐渐消失。1例放置支架后食管异物感明显,伴胸痛,2 d后因患者不能耐受,取出支架。胃食管返流72例,均发生于下段食管或贲门部狭窄支架放置者,应用质子泵抑制剂(PPI)治疗可缓解返酸、烧心症状。食管癌支架置入再狭窄7例,出现时间为术后4~13个月,经球囊扩张、氩离子凝固术治疗、再次行内镜下放置支架治疗后,吞咽困难全部改善。
3 讨论
食管良恶性狭窄是引起的吞咽困难的主要原因,严重影响患者的营养摄入,直接危及生命。有许多狭窄是外科难以解决的,而外科治疗往往会形成新的狭窄。采用内镜综合治疗可以恢复患者的吞咽、进食功能,从而提高了患者的生存质量和生存期。食管球囊扩张术治疗食管狭窄近期疗效显著,对于良性狭窄,数次扩张后基本可以解除狭窄,使患者恢复正常饮食。对于瘢痕挛缩严重者,经多次扩张或置入支架后,也可以较好地改善饮食,并且并发症少,本组患者除有少量局部渗血、术中疼痛外,未发生任何较严重的并发症。但缺点是因无支撑物持续扩张,病情容易反复,远期疗效不理想,常需反复扩张治疗。单纯球囊扩张主要适用于食管良性狭窄和金属支架置入前的预扩张。本组良性狭窄经该方法治疗后吞咽功能全部获得改善。而恶性狭窄因肿瘤未消除,吞咽功能的改善历时较短,并且肿瘤组织弹性差、质脆,反复多次扩张易引起食管穿孔。因此对于恶性狭窄我们主张首选预扩张后行金属支架置入术。支架置入治疗食管狭窄疗效快捷,全身影响小,能显著改善吞咽困难,增加营养的摄入。对恶性狭窄者覆膜支架不但具有持续稳定的扩张作用,还可阻止肿瘤向腔内生长,治疗食管-支气管瘘可减少肺部并发症的发生。食管支架置入术后并发症有疼痛、出血、穿孔、支架移位、再狭窄、反流性食管炎、发热等。术后均有不同程度的疼痛,一般对症治疗后1周内均缓解。胃食管返流常见于食管下端病变,经对症治疗后症状均有不同程度的改善。
狭窄扩张治疗后再狭窄是常见的并发症,尤其常见于恶性肿瘤患者。由于肿瘤组织易由支架上下端生长、肉芽组织多在食管支架的上端,尤其在食管上段或位置较高者。如果出现,应及时作放化疗或内镜下行氩离子凝固术、扩张治疗,必要时再次重叠放置支架。金属支架置入最严重并发症为食管穿孔及大出血,本组无1例发生。胃镜下直视支架置入治疗食管恶性狭窄操作方便、定位准确、安全、成功率高,临床效果满意。本组患者全部成功完成操作,患者耐受良好。
对于支架的放置,我们的经验是在操作中要注意以下几点:①支架放置前扩张器扩张一定要到位,争取胃镜通过狭窄段,准确测量狭窄段长度;②选择合适长度的支架;③支架在胃镜直视下释放,支架上端距狭窄口2 cm左右,必要时边释放边调整;④为了保证支架放置的牢靠性,放置后于支架内再次球囊扩张,使支架与食管壁紧密结合,减少移位。对于良性狭窄者慎用支架,因为支架置入后会带来胸骨后不适、疼痛、食物反流等诸多不利影响,尤其是良性患者生存期长,长期的支架置入增加了食管穿孔的机率。我们曾治疗2例外院食管良性狭窄支架置入48个月后出现支架上端食管-气管瘘,治疗方式为部分重叠放置覆膜支架姑息性封堵瘘口。
参 考 文 献
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