警惕斑秃患者可能合并存在其他系统性疾病
【关键词】斑秃；甲状腺疾病；治疗
病例简介
患者，男，59岁，经商，主因头部斑状脱发6个月就诊。6个月前，患者在理发时突然发现局灶性的头发脱落，局部无明显不适，体重变化不详。脱发发生前及脱发早期，患者自觉夜间睡眠不佳，难以入睡，易早醒；由于工作紧张自觉脾气较差，经常感到焦虑不安。近来患者易感疲惫。因秃发影响美观，自觉严重影响社交，且在外院多次治疗效果不满意，促使患者前来就诊。既往史否认高血压病、心脏病史。无长期服用药物史。
查体：面容略显焦虑，无痛苦表情。T 36.7℃，P 65次/min，R 18次/min，BP 115/60 mm Hg，体重62 kg。甲状腺未及结节、肿大；颈静脉压无升高；双肺呼吸音清，心率正常，律齐；双下肢无水肿；全身浅表淋巴结未及肿大。
专科检查：头皮多处大小不等边界清楚的圆形脱发灶，局部略凹陷，部分脱发区域有新的毛发生长，为白发（如图1）。
辅助检查：ESR 74 mm/h（0～15 mm/h）；甲状腺功能全套：总三碘甲状腺原氨酸（TT3）0.66 nmol/L（0.92～2.79 nmol/L），游离T3（FT3）<1.54 pmol/L（3.50～6.50 pmol/L），总甲状腺素（TT4）16.5 nmol/L（58.1～140.6 nmol/L），游离甲状腺素（FT4）<5.15 pmol/L（11.5～22.7 pmol/L），高敏促甲状腺素（h-TSH）>100.00 mIU/L（0.55～4.78 mIU/L），甲状腺球蛋白（TG）<0.10 μg/L
讨论分析
脱发种类较多，在人群中的发病率也较高，其中斑秃因其发病常常突然，病因复杂，发病机制不明，故又俗称为“鬼剃头”，最为引人感到惊惧。斑秃属于一种炎症性、非瘢痕性的脱发，虽然能够自愈，但约50%病例复发，因好发于中青年，常影响外观而备受患者重视。斑秃在皮肤科门诊较为常见，可占到皮肤科门诊就诊病例的0.7%～1.7%，因此也是一种多发病、常见病。现有研究结果表明斑秃是一种自身免疫性疾病，同时可以与多种系统性疾病并发。本文探讨斑秃与一些系统性疾病的相关性，旨在为这种特殊临床类型斑秃的诊疗提供一些参考与建议。
斑秃与免疫豁免
斑秃病因与发病机制复杂，目前普遍认为是一种T淋巴细胞介导的自身免疫性疾病，一种“生长期毛囊免疫豁免效应”学说常被用来解释斑秃的发病机制。正常毛囊在生长期缺乏表达MHC-1类分子（与抗原提呈相关），而且生长期毛囊的毛球都处于基质屏障的包围之中，因此生长期毛囊与胎盘、眼前房、部分中枢神经系统一样均是免疫赦免器官。毛囊具有周期性免疫赦免，在毛囊生长过程中毛囊上皮干细胞受免疫赦免机制保护被认为是一种机体对自身毛囊不发生免疫攻击的保护机制。有人认为斑秃发生的原因是因为某些致病因素导致生长期毛囊免疫赦免地位的丧失。导致生长期毛囊免疫豁免效应消失与重建的因素较多，IFN-γ是目前已被证明能促使毛囊免疫豁免消失的分子，而且IFN-γ也确实能促进如斑秃等一些与遗传易感性相关的器官特异性疾病的发生发展。抑制MHC-1类分子表达是免疫赦免重建的重要因素，这类免疫治疗方法在斑秃治疗中可能具有较为广阔的临床应用前景。
斑秃与毛囊黑素联系密切，毛囊黑素细胞是在斑秃发生过程中免疫攻击的目标，其相关抗原能活化T细胞，最终激活自身免疫过程导致毛发脱落。但是斑秃脱发区表皮与毛囊中的黑素细胞无论在组织学还是在超微结构均存在异常，因此，斑秃患者黑色毛发脱落要早于白色毛发，而新生毛发最初大多呈白色；斑秃脱发区表皮黑素细胞常常不受累，因此，斑秃区域的表皮往往未出现黑素的脱失。
观察本例患者的头皮，我们发现新生的头发均为白色，脱发区均处于黑发区域，并且脱发区的皮肤色泽未发现明显改变，这个现象与上面所述的理论相符合。
斑秃与甲状腺自身免疫
随着内分泌与免疫学的发展，人们已经逐渐认识到某些甲状腺疾病与斑秃之间存在某些联系。与普通人群相比，斑秃患者血清中游离T3、T4水平显著升高，而促甲状腺激素（TSH）水平明显降低。国内外均有报道自身免疫性甲状腺炎（桥本氏甲状腺炎）患者经常伴发斑秃，在儿童斑秃患者中有63%被发现有甲状腺肿大，其中34.2%患者被超声检查诊断为自身免疫性甲状腺炎，13.3%患者被检测出基础TSH水平升高，部分患者TRH兴奋试验阳性，最终有47.8%的斑秃患者被诊断为伴有自身免疫性甲状腺炎。
由于甲状腺激素影响机体代谢，对糖脂代谢、胰岛素抵抗、动脉粥样硬化等均有不良影响，因此自身免疫性甲状腺炎不能被认为是一个单纯的良性病变。甲状腺功能异常也可影响斑秃的病情，两者之间关系确切，所以积极发现自身免疫性甲状腺炎病并且及时治疗具有重要价值。
本例患者为中年男性，出现斑秃半年，在就诊过程中发现同时合并存在自身免疫性甲状腺炎导致的甲状腺机能减退，确诊后予5%米诺地尔、复方甘草酸苷治疗秃发；同时补充抗甲状腺素治疗。患者高代谢症候群或低高代谢症候群均不明显。脱发前及脱发早期患者所表现的焦虑、睡眠不好等临床症状虽然与桥本氏甲状腺炎中的假性甲亢表现相似，但是同时也在斑秃患者中更为普遍地存在，患者后期所表现的轻微疲惫感也不足以引起人们怀疑甲状腺机能减退的警觉，这些自觉症状用于诊断桥本氏甲状腺炎不具有特异性。但鉴于多个文献报道斑秃患者可以合并自身免疫性甲状腺炎，可表现为甲亢也可表现为甲减，故建议患者进行甲状腺功能及甲状腺自身抗体的检查，最终确定自身免疫性甲状腺炎的诊断。
由于现有资料均提示甲状腺功能异常在斑秃患者中的检出率显著高于一般人群，这便提醒我们在临床上不要因为斑秃是皮肤病，体检仅仅限于秃发区域，而忽略了应有的系统病史询问与体格检查。
由于很多患者代谢紊乱症候群不明显，患者甲亢或甲减的临床表现往往不显著或不典型，容易被忽略，极易漏诊。因此，加强警惕，注意筛查是发现斑秃患者合并自身免疫性甲状腺炎的一个有效手段。
对一些斑秃患者要警惕合并自身免疫性甲状腺炎引起的甲亢或甲减的可能性，需仔细检查甲状腺，有无突眼、代谢亢进或减弱、情绪反常等表现，必要时果断筛查甲状腺功能、甲状腺自身抗体与甲状腺超声检查，排除自身免疫性甲状腺炎引起的甲亢或甲减。有效控制自身免疫性甲状腺炎的症状也有利于患者斑秃脱发症状的改善。因此一旦确诊斑秃合并自身免疫性甲状腺炎，除了积极治疗秃发以外，还要根据具体病情选择合适的方法同时治疗合并存在的自身免疫性甲状腺炎：如果患者合并甲减，则口服甲状腺素片替代疗法；如果是甲亢则主要选择对症处理，一般也不进行抗甲状腺药物治疗，手术治疗与放射性碘治疗均被列为禁用。
斑秃与其他系统性疾病
流行病学调查显示，60.2%的斑秃患者有睡眠不佳，发病前有工作或学习紧张、劳累、生活不规律、生活习惯改变以及忧郁、焦虑、疾病等精神紧张因素。虽然病因目前尚未完全搞清楚，但是目前已普遍认为斑秃不是一种局限于毛发的疾病，而是可把斑秃视作一种与精神因素、自身免疫、血管功能障碍、遗传等很多因素相关的全身性疾病，可累及全身多个系统。
1 首先，合并眼、指（趾）甲等的改变在斑秃患者中相当常见。
2 特应性疾病与10%～60%的斑秃患者相关，因此也有研究认为具有哮喘、特应性皮炎、枯草热等特应性疾病史是发生斑秃的一个危险因子。
3 最近在斑秃患者中发现秃发与血清中的IgE水平增高相关联，而血清中的IgE升高传统上认为是与特应性疾病有关的。
4 很多研究结果支持斑秃是一种T淋巴细胞介导的毛囊自身免疫性疾病。
5 斑秃患者中有7%～27%伴随甲状腺疾病史，但是除了自身免疫性甲状腺疾病（甲亢与甲减）以外，斑秃人群中合并其他自身免疫性疾病的几率也显著高于普通人群。银屑病、白癜风、胰岛素依赖性糖尿病、红斑狼疮、类风湿性关节炎、恶性贫血或重症肌无力等均可与斑秃合并存在。
6 除此以外，斑秃也与另外一些疾病相关，如甲状腺乳头状癌、溃疡性结肠炎、消化道幽门螺旋杆菌感染、高血压、缺铁性贫血、多发性硬化症、Addison病、唐氏综合征和自身免疫性多腺体综合征等。
因此，在对斑秃患者的诊疗过程中要注意详细地询问症状，仔细做全身体格检查，排查合并疾病。斑秃与这些疾病的相关性可能是有其基因上的相关性基础。熟悉斑秃与一些系统性疾病的关系及其发生机制，也能为临床上诊疗这种特殊类型斑秃提供一些参考。
治 疗
虽然斑秃发病率高、合并疾病多、对患者精神打击大，但治疗方法较多，疗效肯定。可选择的治疗方法包括心理辅导、药物治疗、合并疾病的筛查与治疗和其他治疗。
1 心理辅导 需要采取相应的心理干预措施，消除患者的焦虑、抑郁、恐惧心理，因为这些因素能对斑秃的病程产生不良影响。采取措施提高患者的睡眠质量非常有必要，同时建议患者适当多参加运动。大多数斑秃患者的预后良好。
2 药物治疗 斑秃治疗最好能及时。早期治疗不但可以减少毛囊永久破坏的发生，而且能防止毛囊进一步退化，预防斑秃的复发。发病早期（3个月内）主要是消除局部炎症反应，尽量避免使用刺激性较强的方法或药物；皮质类固醇外用或封闭治疗，以及钙调磷酸酶抑制剂（如他克莫司）外用均能取得较好疗效；注意保护和修复皮肤屏障。对于病程超过3个月的斑秃患者，则可选用毛囊刺激性药物的治疗，尤其对重型患者可采用诱发局部接触性皮炎的方法进行局部免疫治疗。一般而言，外用强效皮质激素、局部多点皮内或皮下注射曲安西龙、5%米诺地尔、复方甘草酸苷、甘草锌、胸腺肽等为第一线用药；而系统性应用皮质类固醇激素仅限于那些一般治疗效果不满意、病情处于活动期或者全秃、普秃患者；个别病情严重的患者也可选用糖皮质激素冲击治疗（如甲强龙冲击）以及免疫抑制剂（如环孢素）口服治疗，但需关注及预防相应副反应的发生。
3 其他治疗 有些患者可以选择窄波紫外线、冷冻、激光、光化学疗法等治疗；中医中药治疗斑秃方法众多，必要时也可选用。
4 合并疾病的筛查与治疗 自身免疫、应激反应、遗传因素和高敏现象均与斑秃的发病机制相关，并且斑秃与多种系统性疾病合并存在，因此对于斑秃患者，排查潜在的发病诱发因素及合并存在的疾病非常有必要。
详细的病史询问包括工作生活状态，仔细的体格检查，心理评估也非常有必要。当然必要的实验室检查不可少，被诊断为斑秃的患者需检查甲状腺大小、功能及甲状腺自身抗体；抗核抗体、生化、过敏原筛查、贫血标志、T细胞亚群、呼气试验、幽门螺旋杆菌抗体等检查有时需要推荐做，尤其对那些脱发进展迅速、脱发面积累及较大、治疗顽固的患者需要排查其他合并疾病。针对合并存在的不同系统性疾病，做出相应的统筹处理。合理有效的疾病筛查与治疗不但可以减轻或完全缓解脱发症状，还可以获得潜在疾病的早期治疗机会，改善合并存在的某些风险较高疾病的预后，提高患者的生存与生活质量，且早发现早治疗获益更大。
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