拉米夫定联合阿德福韦酯对乙型肝炎肝硬化患者血清血小板衍性生长因子BB和其他肝纤维化指标的影响
[摘要] 目的 探讨拉米夫定联合阿德福韦酯对乙型肝炎肝硬化患者血清血小板衍性生长因子BB和其他肝纤维化指标的影响。 方法 选择72例慢性乙型肝炎早期肝硬化患者，随机分为两组，每组各36例，对照组给予正常的护肝、降酶等综合性治疗的方法，治疗组拉米夫定和阿德福韦酯进行联合治疗。两组治疗3个月后，检测肝纤维化指标水平、血小板衍性生长因子BB、凝血酶原时间（PT）、活化部分凝血活酶时间（APTT）、纤维蛋白原（FIB）以及肝功各项指标水平。 结果 治疗组发生改变，肝功的各项指标也都发生改变，都较对照组有着明显的改善效果，差异有统计学意义（P < 0.05）。治疗后两组比较，治疗组患者凝血功能[PT：（13.25±2.61）s；APTT：（31.27±3.59）s；FIB：（317.58±57.46）U/L]改善更明显优于对照组[PT：（16.83±4.32）s；APTT：（45.64±4.86）s；FIB：（163.15±48.64）U/L]（P < 0.05）。 结论 拉米夫定联合阿德福韦酯治疗对改善乙型肝炎肝硬化患者血清肝纤维化指标和凝血指标方面有较好的效果。
[关键词] 拉米夫定；阿德福韦酯；肝纤维化；肝硬化；慢性乙型肝炎
[中图分类号] R575.2 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210（2013）08（c）-0083-03
肝硬化是临床常见的慢性进行性肝病，由一种或多种病因长期或反复作用形成的弥漫性肝损害。在我国大多数为肝炎后肝硬化，少部分为酒精性肝硬化和血吸虫性肝硬化。经研究证实慢性肝病肝纤维化及早期肝硬化患者，若能得到及时有效地干预治疗，肝硬化尚有逆转到正常肝脏的可能[1]。血小板衍生生长因子BB（PDGF-BB）是人体血小板中含的一种蛋白质生长因子。人体肝星状细胞能在它的强激下被活化，使细胞外基质胶原的产生和沉积得到非常大的促进作用，所以血小板衍生生长因子BB在肝纤维化的发生并随之发展中也有着极其重要的作用和影响。目前为止，拉米夫定又叫贺普丁，是被用于一线抗病毒治疗乙型肝炎肝硬化的重要药物之一，它能抑制肝细胞的变性、坏死，并能调节肝细胞炎症，改善肝内微循环，肝炎疾病在其作用下被显著延缓，它还能降低失代偿期肝硬化的发生和发展[2]。本研究通过对观察拉米夫定联合阿德福韦酯治疗慢性肝炎患者及早期乙肝肝硬化前后PDGF-BB及相关指标的变化，探究拉米夫定联合阿德福韦酯抗纤维化疗效和机制。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选择2010年1月～2011年12月广州军区广州总医院附属一五七医院（以下简称“我院”）收治的慢性乙型肝炎肝硬化患者72例，男41例，女31例，年龄18～65岁，平均（36.9±16.5）岁。将患者随机分为两组：对照组36例，男21例，女15例，平均年龄（36.1±15.7）岁；治疗组36例，男20例，女16例，平均年龄（37.4±16.9）岁。两组患者年龄、性别比较差异无统计学意义（P > 0.05），具有可比性。诊断按中华医学研究协会，肝病分会、寄生虫病与传染病分会联合制定的标准[3]，治疗组的患者要求他们空腹在清晨之时采用腹抽肘静脉血的方法，采抽大约6 mL的静脉血，然后取出5 mL，保证在6 h之内，用2000 r/min的离心机，离心大约15 min，离取出血液中上层的血清，分为两组并且每组放入EP试管中2 mL（为了避免出现反复冻融），将EP试管放入-80℃的冷冻箱中进行保存，以备检测。采取血清中被检测出来如果超过6个月连续被检查HBV-DNA呈阳性，血清中的谷丙转氨酶（ALT）也会发生反复型性升高，进行B超检查也会伴有改变现象的发生，那么可以排除药物性、酒精性或其他病毒性肝炎的可能。本研究经过我院伦理委员会批准，并经过患者及家属知情同意。
1.2 诊断标准
根据《慢性乙型肝炎防治指南》[4]（由中学医学研究会感染病及肝病分会于2010年修订）和《慢性乙型肝炎防治指南》[5]（由中学医学研究会感染病及肝病分会有关专家于2005年制订）对所有的实验患者进行诊断。患者均为HBsAg阳性，HBV-DNA>1000 U/mL，肝脏的功能为A级。
1.3 排除标准
应该排除其他因素如酒精引起的肝硬化、自身免疫性肝病、中毒、药物以及其他肝炎病毒等外因引起的肝硬化；排除由疾病引起的肝炎，肝硬化。例如结缔组织疾病、呼吸系统疾病、内分泌疾病以及心血管疾病所引起的，还应该排除恶性肿瘤等因素所引发的疾病。
1.4 治疗方法
实验中两组均让患者进行卧床休息，使患者能够保证充足的热量，并且要注意水电解质的平衡，对患者可以给予常规的葡萄糖溶液及生理盐水进行能量和水盐的补充。对照组：分别给予注射茵栀黄（批号：Z14020815，山西太行药业股份有限公司）、冬氨酸钾镁（批号：H20031002，丹东医创药业有限责任公司）、甘草酸二胺注射液（批号：H20064132，山东圣鲁制药有限公司）等退黄、降酶和护肝及综合性治疗。治疗组：每日服用阿德福韦酯（批号：H20080365，江苏天士力帝益药业）10 mg和拉米夫定（批号：H20030581，葛兰素史克制药有限公司）100 mg，每日服用1次，治疗周期为3个月。
1.5 检测项目
进行治疗后，使用放射免疫测定（RIA）法和荧光定量法分别检测两组治疗3个月后血清透明质酸（HA）、层粘连蛋白（LN）、Ⅳ型胶原（Ⅳ-C）肝纤维化指标水平、凝血指标凝血酶原时间（PT）、活化部分凝血活酶时间（APTT）、纤维蛋白原（FIB）以及肝功能各项指标水平的比较，此试剂盒是由上海海军医学研究中心所提供，实验操作均严格按照使用说明书的介绍进行。PDGF-BB的水平检测，则是由宁医大总院中心实验室所使用的酶联吸附法进行系统检测，所使用的试剂盒是来自上海西塘生物试剂股份有限公司，实验操作均严格按照使用说明书的介绍进行。
1.6 统计学方法
使用SPSS 17.0软件进行统计分析，计量资料以均数±标准差（x±s）表示，组间比较采用t检验。以P < 0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组治疗后血清PDGF-BB和肝纤维化指标的变化比较
治疗3个月后，治疗组PDGF-BB及HA、LN、Ⅳ-C下降明显，与对照组比较差异有统计学意义（均P < 0.05）。见表1。
2.2 两组治疗后凝血指标的变化比较
治疗后两组比较，治疗组凝血酶原时间和活化部分凝血活酶时间下降明显，纤维蛋白原上升，治疗组患者凝血功能改善更明显，优于对照组（P < 0.05）。见表2。
2.3 两组治疗后肝功能各项指标的变化比较
在肝功能各项指标中治疗组ALT、TBIL、ALB、PTA、AST较对照组有明显改善，差异均有统计学意义（均P < 0.05）。见表3。
3 讨论
在2006年全国乙型肝炎病调查中表明，在我国1～59岁的年龄段中，通常HBsAg的携带率为7.18%，按照这种情况推算下去，我国现在应该有9300万左右的人属于慢性HBV感染者，慢性乙肝炎症的患者大约有2000万例，这些之中会演变为肝硬化的人在0.4%～14.2%[6]，所以，对慢性肝纤维化及早期肝硬化的治疗，已经成为当代医学刻不容缓的研究方向。
血小板衍生因子（PDGF）是一种由血小板释放的细胞因子，它于1974年被发现。PDGF可分为分子量为31 kD含有7%糖的PDGFI及28 kD含4%糖的PDGFⅡ。两者均由两条高度同源的A链及B链组成，这使PDGF具有三种形式的二聚体结构，即PDGF-AA、PDGF-BB及PDGF-AB。而在肝纤维化过程中，以及发生肝炎、肝硬化时PDGF-BB所起到的作用是极为重要的。体内单核/巨噬细胞是主要合成PDGF的细胞。在生理状态下，PDGF以α颗粒的形式储存于血小板中，肝脏受损时，血小板、受损的内皮细胞、巨噬细胞、浸润的炎症细胞及激活的肝星形细胞均可以分泌PDGF，以自分泌、旁分泌的方式发挥作用[7-8]。经实验研究显示[9]，PDGF-BB的阳性颗粒会发生明显增多的原因是由于肝的纤维化程度的逐渐在加重，其中在汇管区域和在纤维间隔区域增加的效果最为明显，另外在浸润聚集区也有分布的炎症细胞。在慢性肝炎从炎症到纤维化发展的一致性的过程中，PDGF-BB的表达情况起到了关键性的作用。肝脏一旦受到了损伤，无论肝细胞是变性、还是坏死或是肝组织发生病变，肝细胞还是会持续释放，并且所释放的PDGF-BB在促进HSC的增殖上，其所发挥的作用是最强的[10]。当HSC被经过长时间大量分泌的PDGF-BB所刺激后，会发生活化以及大量的增殖，进一步转化成为肌成纤维细胞。因此，PDGF-BB会促进HSC迁移，进而会在炎症区和受损区进行大量的聚集。除了能进行分泌PDGF-BB因子外，被活化的HSC还可以大量表达相对应的受体细胞，又进一步加强了PDGF-BB的表达，胶原等ECM也会因此产生过量沉积[11]，肝纤维化的趋势就此也会越来越严重。综合当代文献报道[12-13]证明了PDGF-BB与肝纤维化的发展有着密不可分的关系，它是形成慢性乙型肝炎肝纤维过程中的重要的细胞因子。
拉米夫定是核苷类抗病毒药，对实验性感染动物体内的乙型肝炎病毒（HBV）有较强的抑制作用。拉米夫定可在HBV感染细胞和正常细胞内代谢生成拉米夫定三磷酸盐，它是拉米夫定的活性形式，是HBV聚合酶的抑制剂。拉米夫定三磷酸盐掺入到病毒DNA链中，阻断病毒DNA的合成。拉米夫定三磷酸盐不干扰正常细胞脱氧核苷的代谢，它对哺乳动物DNA聚合酶α和β的抑制作用非常微弱，对哺乳动物细胞DNA含量几乎无影响。拉米夫定对线粒体的结构、DNA含量及功能无明显的毒性。对大多数乙型肝炎患者的血清HBV-DNA检测结果表明，拉米夫定能迅速抑制HBV复制，其抑制作用持续于整个治疗过程。同时使血清转氨酶降至正常，长期应用可显著改善肝脏坏死炎症性改变，并减轻或阻止肝脏纤维化的进展。
阿德福韦酯是继拉米夫定之后，在核苷类中产生的新一代的抵抗乙型肝炎病毒的药物，阿德福韦酯为嘌呤类衍生物，与其类似的腺嘌呤磷酸酯化物阿德福韦就是由它演变过来的，它是目前临床上用于治疗乙型肝炎的核苷类似物。阿德福韦酯对因长期服用拉米夫定而产生的YMDD变异株敏感，可显著降低YMDD变异患者的血清HBV-DNA滴度和ALT水平，口服后，在体内转化为阿德福韦而发挥抗病毒作用。国内外临床研究资料表明，阿德福韦能有效地抑制HBV-DNA的复制，阿德福韦酯因耐药发生率低、发生耐药的时间晚、长期用药安全性好等特点，使其更适合用于长期的抗病毒治疗。在出现拉米夫定耐药的患者中阿德福韦能继续有效地抑制变异株[14-16]，因此阿德福韦酯的问世，使不同核苷类药物联合治疗以延长抗病毒治疗时间成为可能。
从本研究来看，拉米夫定联合阿德福韦酯治疗慢性乙型肝炎疗效显著，特别是在改善肝纤维化的指标方面具有很大的成效，值得进一步研究与推广。
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（收稿日期：2013-04-25 本文编辑：张瑜杰）