手术治疗老年胆道结石７２例体会

[摘要] 目的：探讨老年胆道结石的临床特点，提高手术治疗效果。方法：对本院2004～2007年72例老年胆道结石手术病人进行分析，特别是对有并存病病人的手术方式、手术时机进行分析。结果：72例手术病人中死亡1例，死亡率1.38%。并发症发生率11.1%，疗效满意。结论：对老年胆道结石患者，应早发现、早治疗，入院后全面了解病情，在充分的术前准备后积极行手术治疗,能大大提高手术成功率，降低并发症的发生率。

[关键词] 胆道结石；手术治疗

[中图分类号]R657.4+2[文献标识码]C[文章编号]1673-7210（2008）09（a）-162-02

笔者在2004～2007年手术治疗55岁以上的老年胆道结石72例，疗效满意，现将体会介绍如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组72例，其中，男性24例，女性48例，男女之比为1∶2。年龄55～82岁，平均年龄67岁。发病时间最短2 d，最长7 d，平均3 d。既往有手术史15例(20.8%)。50例病人伴有各种并存病(69.4%)，其中，高血压、心脏病32例(44.4%)，慢性支气管炎、肺气肿15例(20.8%)，糖尿病3例(4.16%)。72例病人中，肝功能异常16例(22.2%)，黄胆4例(6.94%)；贫血8例(11.1%)，低蛋白血症3例(4.2%)。伴有一种并存病者30例，两种并存病者15例，三种并存病者5例；并存病以冠心病、高血压、高血脂、慢性支气管炎、肺气肿多见，其次为糖尿病、肾病、肝硬变等，经手术证实的病理类型为单纯型胆囊结石、胆囊炎20例，化脓型胆囊炎、胆囊结石14例，坏疽型胆囊炎、胆结石12例，其中伴胆囊穿孔、腹膜炎2例，胆囊结石、胆囊炎、胆总管结石13例。

1.2 手术方式

本组72例中，急诊手术55例(70.8%)，择期手术17例(29.2%)。胆囊切除44例；胆囊切除加胆总管探查引流12例；胆总管探查引流13例；胆囊造瘘2例；胆囊造瘘加胆总管引流1例。全部为开腹手术，单纯胆囊结石急诊手术病人均于Winslow 孔放置引流管1根；胆总管结石行胆总管探查者，均于胆总管内放置“T”形管1根或肝下引流管1根。

2 治疗结果

本组72例病人中，1 例死于中毒性休克，死亡率1.38%；择期手术无死亡病例，术后有8例出现并发症，以肺部感染、心血管病症为主。心肺并发症请内科医师会诊，经积极治疗后治愈出院。其中3例因感染重、营养差而出现切口感染，1例切口裂开，经换药及二期缝合治愈出院，全部病人住院天数6～24 d，平均10 d。综合分析，手术疗效满意。

3 讨论

随着生活水平的提高，人口的老年化逐年上升，胆石症发病率增高，老年胆道结石已成为外科常见病之一，对胆道结石的处理方式也在不断发生变化[1]。本组72例全部证实为胆囊内结石及胆总管结石所致，其特点是临床症状不典型、入院时间晚。随着年龄增长，老年人各器官功能逐渐衰退。当胆道发生急性感染时，反应低下，腹膜炎时反应性肌紧张不明显，症状不典型，症状体征与病理变化不一致，易误诊，常不被重视而拖延入院时间。本组1例死亡病例就因症状不典型，入院时间晚，入院时已出现严重的中毒性休克。此外，多种并存病的并存使病情复杂多变，老年结石病病人常伴有多种并存病，其中以心血管疾病、呼吸系统疾病居多，多数病人伴有肝功能损害，甚至肝功能不全。

3.1 合并心血管疾病的围手术期处理

心血管疾病中高血压、冠心病、心律失常是最常见的并存病，麻醉与手术均可导致血压波动，引起“围手术期高血压并发症”。术前应明确是原发性还是继发性高血压，根据靶器官是否受损、受损程度与现在的功能状态，充分估计高血压病情的程度，一般血压控制在＜140/90 mmHg，方可考虑手术治疗。如确需急诊手术，术中可静脉滴注硝酸甘油或硝普钠以控制血压至需要水平，术后要严密监测，因停药后血压会反弹，易发生脑血管意外充血性心力衰竭、心肌梗死等[2]。术中若血压升高可用硝酸甘油静滴，既可降低血压，又可改善冠脉供血、防止心肌缺血[3]。

3.2 合并呼吸系统疾病的围手术期处理

呼吸系统疾病常见的有慢性支气管炎、肺气肿、肺心病、哮喘等。老年人对肺部感染和慢性阻塞性肺疾病均有易感性，对麻醉和腹部手术影响呼吸的代偿力低下，术中、术后低氧血症的发生率高，严重时出现CO2蓄积，易产生术后并发症。因此，术后的肺部并发症是导致围手术期病死率增加的重要原因[4]。故术前除常规摄胸片、做血气分析，必要时行肺功能测定外，呼吸道的准备十分重要。属长期吸烟病人应戒烟，减少呼吸道分泌物，稀释痰液以利于排出；有慢性阻塞性肺疾病和肺部感染者，应指导病人进行深吸气训练和有效咳嗽训练，根据痰培养和药物敏感结果进行抗生素治疗；严重哮喘病人应用皮质激素和β2受体激动剂治疗；针对已有肺部疾病者，择期手术前尤应作好准备，采取各种措施稳定病情，使肺功能及血气处于最佳水平。

3.3 并存肝功能不全的围手术期处理

肝功能不全如肝硬化的病人行胆囊手术的危险性显著高于非硬化病人，因此，术前认真准备及积极的保肝治疗是非常必要的，术前根据病人病史体征及肝功能指标以Child-Pugh分级方法进行肝功能分级，Child A、B级有肝硬化病人施行手术是安全可行的，C级病人应避免手术，可用甘利欣、肝泰乐、联苯双酯等行护肝退黄治疗。肝功能不全病人，术中出血是最大的危险，肝硬化病人发展到门静脉高压时，胆囊与胆管、肝脏间存在不同程度的曲张静脉，在解剖分离时既要防止出血，更要避免肝外胆管损伤[5]。对较严重肝硬化、膈面仍有出血倾向、胆囊炎症明显的病人，可在膈面下放置腹腔引流管以便于观察，减少局部积液，防止感染。若胆囊压力较高、低蛋白血症导致胆囊水肿增厚、凝血功能障碍致局部粘连严重、出血较多、切除胆囊困难者，可行胆囊次全切除，残余黏膜用石炭酸碘酒或电刀烧灼后，缝合置管引流[6]。

对于老年病人来说，高龄本身并非手术绝对禁忌证，但老年病人对手术及麻醉的应激能力低，耐受性差，加之有并存病，这些增加了手术风险，故在决定手术时，病人及其家属往往犹豫不决，手术医师也顾虑重重而采取保守治疗。笔者在外院进修学习时曾遇2例胆道结石感染严重的老年病人，因保守治疗而失去最佳手术时机，导致死亡。因此，正确掌握手术指征、把握手术时机是治疗的关键。笔者认为对中毒症状较重、腹部体征明显而无严重并存病者，应作好术前准备，补充血容量，纠正水电解质紊乱，静滴广谱抗生素后及时手术；对有严重并存病者，要全面分析何种疾病是构成对病人生命威胁的主要疾病，然后再决定手术方案。如必须施行手术才能挽救生命者，应力争简化手术，对急性化脓性胆管炎病人作好术前准备后，应当立即手术引流脓性胆汁，才能纠正休克，转危为安。手术方式主要根据胆道感染的严重程度和老年病人的全身情况作全面的分析，对病情稳定无严重并存病者一次彻底处理病灶；对病情较重、全身情况差或伴有严重并存病者，以解除胆道梗阻减压为主或分期手术。因此，老年胆道结石应早发现早治疗，在充分的术前准备下积极施行手术治疗。

[参考文献]

[1]吴会军.胆道结石在胆源性胰腺炎中的处理方式探讨[J].中国医药导报,2008,5(6):121.

[2]徐福振,唐爱科,许峰,等.老年急性胆囊炎病人并存病的围手术期处理[J].医师进修杂志,2005,28(4):44-45.

[3]曹志新,杨伍永,周绍裳.高龄结直肠癌病人并存病的围手术处理[J].中国实用外科杂志,2004,24(2):107-108.

[4]王春亭.慢性阻塞性肺病病人的围手术期处理[J].中国实用外科杂志,2004,24(3):138-140.

[5]程良忠,金迪.肝硬化病人腹腔镜胆囊切除术的治疗体会[J].临床外科杂志,2004,12(4):252-253.

[6]秦建民,刘广进,张阳德.胆囊结石合并门脉高压症的处理[J].临床外科杂志,2004,12(7):401-402.

(收稿日期：2008-04-16)

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