后疫情时代我国分级诊疗体系面临三大挑战

调查・研究・建议

后疫情时代我国分级诊疗体系面临三大挑战

王哲

内容提要：受多方面因素制约，“十三五”时期，我国分级诊疗体系建设效果未达预期。后疫情时代，随着民众为健康付费意愿的提高、“唯大医院”“唯公立医院”观念的强化和部分地区大型医院建设潮的复现，我国分级诊疗体系建设面临更大挑战。建议通过强化基层卫生人才队伍和配套激励机制建设、限制大型医院盲目扩张、培养公众健康理性就医观，努力对冲后疫情时代不利因素影响。

一、“十三五”我国分级诊疗体系建设效果未达预期

《国务院办公厅关于推进分级诊疗制度建设的指导意见》（国办发C2015]70号）（下文简称《指导意见》）提出，以强基层为重点完善分级诊疗服务体系，建立健全分级诊疗保障机制。到2020年，逐步形成基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动的分级诊疗模式，基本建立符合国情的分级诊疗制度。然而从实施效果看，当前我国分级诊疗体系建设未达预期，主要表现有三。

（一）基层首诊比例不高，尤其是城镇居民基层首诊比例更低

根据国家卫生服务调查数据,2018年我国患者到基层医疗卫生机构（社区卫生服务中心、乡镇卫生院、卫生室）首诊的比例仅为67.5% ,未达到《指导意见》提出的2017年分级诊疗试点地区70%以上的目标。其中，城市地区基层首诊比例相对更低，仅为61.7% o

表1调查地区患者两周首诊单位构成（%）

	2003 年
	总和	城市	农村	总和
卫生室 （站）	47.1%	25.7%	53.5%	49.5%
卫生院、社区中心	22.4%	10.9%	25.8%	24.2%

2008 年		2018 年
城市	农村	总和	城市	农村
24.8%	57.3%	47.3%	41.2%	53.7%
23.5%	24.4%	20.2%	20.5%	19.9%

数据来源：《中国卫生健康统计年鉴（2020年）》《中国卫生健康统计年鉴（2019年）》。

（二）双向转诊结构失衡，下转病例增加的趋势未能持续

根据国家卫健委公布的有关数据,2016年以来，全国医疗机构双向转诊病例人次总数实现了快速增长，但结构性占比依然不容乐观。2018年首次出现的“上转减少、下转增加”的良好局面未能持续。2019年，上转病例人次增长40. 8%,下转病例人次下降18%,上转病例人次与下转病例人次之比重新恢复到 2.4：1的相对高位。

表2 2016-2019年全国医疗机构双向转诊病例次数

	2016 年	2017 年	2018 年	2019 年
上转病例人次（万）	728	1455	1235	1739
上转年度增长率	62.0%	99.8%	-15.1%	40.8%
下转病例人次（万）	253	483	883	724
下转年度增长率	117.0%	91.2%	82.8%	-18.0%
上转/下转比例	2.9:1	3.0:1	1.4:1	2.4:1
双向转诊病例人次总数（万）	981	1938	2118	2463

数据来源：新华网等权威媒体；
2019年增长率数据基于2018年数据进行重新计算。

（三）功能定位交叠重复，高等级医院“抽水机”效应愈演愈烈

《指导意见》提出的大医院以诊治疑难复杂疾病和急危重症为主，基层医疗卫生机构主要承担常见病、多发病日常诊疗任务的功能定位未能有效落实。高等级医院尤其是三甲医院的门诊部门过于庞大，承担了较多本应由基层医疗卫生机构和县级医院提供的初级保健服务和常见病、多发病诊疗服务。统计显示，我国三级医院门诊量占总门诊量的比重由2010年的13% ±升至2019年的23.6% ,年均增长超过1.1个百分点。与此形成鲜明反差，基层医疗卫生机构门诊量占比由2010年的61.8%降至2019 年的 51.9% 0

二、后疫情时代我国分级诊疗体系面临的挑战

此次新冠肺炎疫情不仅给我国经济社会发展带来了前所未有的困难挑战，也将在一定程度上对当前和未来时期分级诊疗体系建设带来负面影响。

（一）疫情加速民众健康和就医观念转变，为健康付费的意愿进一步提高

一场突如其来的疫情，为全体国民上了一堂健康公开课。关心健康、为健康付费、追求更高品质的医疗服务成为新风尚。丁香医生最新发布的（2021国民健康报告》显示,93%的受访者认为最重要的事是身体健康,74%的受访者因疫情改变了生命观，其中55%是正向改变，即更为珍惜生命。京东大数据显示，2020年，“95后”养生消费和56岁以上用户增强免疫消费增长均超2倍，而“双11”首日，京东健康保健品类成交额同比增长200% ,其中维生素/矿物质、健康礼盒、特殊医用食品成交额同比增长超过5倍。在这一背景下，居民的医疗服务价格弹性和差异化医保报销比例效果将有所降低，患病后赴高等级医疗机构享受优质医疗服务的倾向也将进一步增强。

（二）疫情将基层和社会办医疗机构短板暴露无遗，“唯大 医院” “唯公立医院”的观念进一步强化

此次新冠肺炎疫情像一面放大镜，照出了基层医疗机构和社会办医的诸多短板。在“四个集中”（集中患者、集中专家、集中资源、集中救治）原则要求下，公立高等级医院在此次疫情救治中发挥了中流砥柱的作用。相比较来说，由于基层医疗卫生机构和社会办医疗机构在人员队伍素质、高水平医疗器械设备、院感防控条件和机构属性等方面的限制，其在疫情防控救治中发挥作用相对有限，很多机构甚至干脆“关门大吉”。在此情况下，“唯大医院”“唯公立医院”的观念在民众中间得到进一步强化。正如国家卫健委统计信息中心最新发布数据所显示，2020 年9月和10月，未定级医院、一级医院和二级医院诊疗人次同比均呈下降趋势，而三级医院诊疗人次分别逆势上升3.3% 和 3.0% 。

（三）疫情后部分地方掀起大型医院建设潮，高等级医疗机构“虹吸效应”进一步加剧

此次新冠肺炎疫情后，为了充实地区卫生资源、提升重大疫情救治能力，地方政府尤其是省会和地级市开启了三级医院建设高潮。在天津，新修订的《天津市医疗卫生机构布局规划(2015-2035年)》提出到2035年新建6所三级医院，并将三级综合医院床位标准大幅提高到800 -1500张，高于国家版标准 300张以上。在河南，2020年3月发布的《三级医疗机构设置规划(2020 -2025)》提出到2025年，新增三级公立医疗机构162 所，增幅达127%。在苏州，有关规划提出未来一段时期全市新增10家三甲医院，三级医院数量增幅达50%。随着各地医院基 建领域新一轮“军备竞赛”出现，高等级医院的“虹吸效应”将有所加剧。

三、更大魄力推进分级诊疗体系建设

围绕当前制约分级诊疗体系建设的诸多方面，加大改革和政策落实力度，努力对冲后疫情时代不利因素影响。主要建议有三项。

(一)以人才队伍建设和配套激励机制改革为主攻方向，持续推进医疗卫生“强基层”战略

实施基层医疗卫生机构人才队伍提升工程，通过增加定向医学生名额、增强基层职位薪酬待遇、强化人员队伍培训等方式，提升基层医疗卫生机构人员队伍规模和素质能力，重点增加全科医生数量。推进紧密型医联体、县域医共体建设，促进优质医疗资源下沉，推动县(区)级医院对基层医疗卫生机构帮扶的常态化、深入化。进一步完善基层卫生人员激励机制，落实财政定项补助前提下，条件适宜地区的乡镇卫生院、社区卫生服务中心可不实行收支两条线管理，提高基层卫生人员的工作积极性和收入待遇。鼓励地方政府因地制宜探索医师多点执业细化政策，打通医师多点执业社会保险、风险分担、利益分配等方面的隐形制度藩篱。优化家庭医生签约服务，通过提高家庭医生就医和转诊报销比例、强化绩效考核和激励机制等方式，逐步扭转家庭医生“签而不约”现象。

（二）限制大型医院盲目扩张，逐步减少高等级医疗机构 “虹吸效应”

适度上提地市级医疗卫生资源发展规划，结合常住人口数量、交通区位、医疗资源存量确定未来一段时期区域内医疗卫生资源投放重点，针对性增加县域优质医疗卫生资源规模，更好支撑以县城为载体的新型城镇化。综合考虑医疗机构区位、服务人口、负债状况、学科结构、收入构成等因素，限制单体医院规模过度扩张，重点限制实有床位3000张以上、负债率高的非国家医疗中心和区域医疗中心医院发展常见病、多发病诊疗服务。制定常见病、多发病、稳定期慢性病等更适合基层首诊病种的门诊服务标准时长，限制高等级医院一般性门诊数量。加快实施同类服务不同等级医疗机构同等定价政策，收费标准制定主要以补偿基层医疗机构服务成本为参照，倒逼高成本医疗卫生机 构逐步减少常见病、多发病诊疗服务供给。

（三）普及和创新公众健康知识与观念教育，助力养成健康理性就医观

加大公众健康知识普及力度，使公众充分了解个人生活方式、遗传等因素对个人身体状况南影响，廓清部分民众对医疗机构能够包治百病的错误幻想。组织实施科学用药就医公益宣传行动，通过微信、门户网站、电视、宣传册等方式，向普通民众宣讲药物滥用、乱输液等行为的危害，使民众熟悉常见病、多发病的疾病演进规律，减少乱吃药、乱就医等个人过度医疗行为。严厉打击虚假和夸大疗效的药品和医疗机构宣传广告，加大对涉事电视台、广播台、短视频号、微信公众号等处罚力度，降低公众和患者对药品和诊疗服务的不合理预期。鼓励基层医疗卫生机 构条件较好的地区开展“体验式”宣传，引导本社区青年、中老 年居民到社区卫生机构实地参观，熟悉基层就医环境、交通方式和医保报销等优惠政策。

作者单位：社会发展研究所 责任编辑：马玥齐援军

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