4例外科手术抗菌药物预防使用合理性点评

报告显示[4-7]，这些不良后果与抗菌药物的滥用有直接关系。为了加强围手术期抗菌药物预防应用的管理，提升医疗质量，保护患者权益，我院特别成立围手术期药物督查小组，本文通过督查中发现的4例典型案例进行点评，探讨抗菌药物在手术预防使用中存在的问题，以能给临床医师提供一些合理的建议和参考。

典型病例分析

1）病例1 女性，27岁，行“右侧甲状腺次全切除术”，手术时间55 min，术中出血10 ml，切皮前15 min单剂静脉滴注氨苄西林钠/舒巴坦钠（优立新）3 g。

（1）使用抗菌药物无指征：甲状腺手术属Ⅰ类切口手术，该病例手术范围不大、时间短、出血量小，手术未涉及重要器官，加上患者年轻，无基础疾病，故可不需预防应用抗菌药物。

（2）预防感染给药时机不合理 接受清洁手术者，在术前0.5～1 h内给药，或麻醉开始时给药（静脉给药可在术前0.5 h，肌注在术前0.5～1 h），使手术切口暴露时局部组织中已达到足以杀灭手术过程中污染手术野细菌的药物浓度[8]。该病人术前15 min静脉给予抗菌药物预防感染，给药时机不合理。

2）病例2 男，85岁，因前列腺增生、膀胱结石、急性尿潴留入院。体温37 ℃，血常规示白细胞计数（WBC）6.5×109/L，中性粒细胞（N）比例62%，根据病史记录判断似乎没有合并感染。入院后给予莫西沙星片口服，每次0.4 g，每日1次。入院第3天上午行“耻骨上经膀胱前列腺切除术+膀胱切开取石术”，手术时间70 min，术中出血400 ml。术前乳酸环丙沙星氯化钠注射液100 ml（环丙沙星0.2 g）带入手术室使用，具体给药时机不明。术后继续给予上述环丙沙星注射液0.2 g，每天2次静脉滴注；并联合使用帕尼培南（克倍宁）0.5 g，每天2次，静脉滴注。两药联合使用共5 d，术后体温最高37.3 ℃，术后第一天血常规WBC：13.1×109/L，N：87%。术后第五天复查血常规，WBC：7.9×109/L，N：74.8%。

患者入院时虽无泌尿生殖系明显感染的表现，但患者年老，原有尿路狭窄的基础，且出现急性尿潴留，因此感染可能大。不是所有的前列腺感染或尿路感染都有发热、尿路刺激症和血中白细胞计数增高、中性粒细胞比例增高，一旦疏漏其后果不良，故考虑应用抗菌药有所依据。莫西沙星为第四代喹诺酮类药物，其口服吸收好，是一可选择的抗菌药品种。根据“抗菌药物临床应用指导原则”，抗菌药物手术预防给药最佳时机应掌握在术前0.5～1 h[8]。

但该则术后联合用药并无指征。对于泌尿外科手术，预防感染的抗菌药物推荐第一代头孢菌素、第二代头孢菌素和环丙沙星[8]。本病例选择环丙沙星静脉滴注是合理的，但联合使用碳青酶烯类的帕尼培南则毫无必要，两药的抗菌谱基本重复，不仅造成药品浪费，而且容易导致细菌产生耐药性和不良反应。

3）病例3 男，78岁，因“左侧腹股沟疝”行无张力修补术，手术时间65 min，术中出血少于5 ml。头孢替安（替他欣）1 g带入手术室，具体给药时间不明。术后继续静脉滴注头孢替安3 d，每次1 g，每天2次。

本病例手术预防应用抗菌药的不合理之处在于预防给药疗程过长。对于Ⅰ类切口手术，总预防用药时间一般不超过24 h，个别情况可延长至48 h[9-10]。然而，过长时间应用抗菌药不但失去预防意义，还可能诱发二重感染[6]。

4）病例4 女，55岁，因“慢性胆囊炎，胆囊结石”入院，择期行腹腔镜胆囊切除术，手术时间25 min，出血小于20 ml。术后5 min时予头孢美唑钠（先锋美他醇）3 g静脉滴注，术后约6 h再次予头孢美唑钠3 g。

（1）预防给药时机不合理 本病例手术结束后才给予抗菌药物，给药时机过晚，没有充分起到预防作用。

（2）给药剂量不合理 本病例单次使用头孢美唑钠剂量达到3 g，作为预防感染的剂量明显偏大。根据药品说明书，头孢美唑钠的成人常用量为每日1～2 g，宜分2次静脉注射或静脉滴注。对于难治性或严重感染，可随症状将成人一日量增至4～8 g。本病例预防感染所用的日剂量达到了难治性或严重感染所需量，欠合理。

讨论

以上4例围手术期抗菌药物使用的点评分析反映临床上存在许多不合理的情况，主要体现在6个方面：①无指征使用抗菌药物；②无指征联合使用抗菌药物；③药物选择不合理；④药物剂量不合理；⑤给药时机不合理；⑥疗程不合理。虽然卫生部要求医疗机构“以严格控制Ⅰ类切口手术预防用药为重点，进一步加强围手术期抗菌药物预防性应用的管理”[8-9]，但部分医生并未引起足够的重视，在抗菌药物的预防使用上依旧缺乏规范性。

发生上述不合理现象的主要原因有3个：①部分医师对围手术期抗菌药物合理使用的相关知识或政策文件缺乏足够的了解，不少医师不知道38号文件，个别医师甚至不清楚四代头孢菌素抗菌谱的区别；②医院管理层对围手术期抗菌药物合理使用的监督力度不够，未制定或未实施行之有效的奖惩制度；③无指征用药、剂量过大、疗程过长等情况与药商的促销也有一定的关系。

围手术期合理使用抗菌药物在降低手术部位感染发生率、延缓细菌耐药的产生、减少不良反应的发生和降低患者的医疗费用等方面具有十分重要的意义[11]。因而，提高围手术期抗菌药物使用的规范性与合理性迫在眉睫，建议从以下几方面入手：①加强领导与监督，将合理使用抗生素及控制医院感染纳入医院全面质量管理重点控制项目，完善相关的规章制度，促进抗菌药物的合理使用。定期对手术科室预防使用抗菌药物情况进行抽查与评价，并将结果予以公示，对违反规定情节严重的医师甚至可以暂停其使用抗菌药物的处方权。②加强抗菌药物知识的培训与考核，每年定期开展培训，内容应包括不同抗菌药物的作用特点、本院的耐药菌流行情况、相关的治疗指南及最新的政策法规等，并将考核结果与医师的年终考评挂钩，以引起临床医生的重视。③加强即时干预，向抗菌药物不合理使用情况较严重的手术科室派驻临床药师，发挥临床药师在抗菌药物使用第一线的监督作用。以直接干预并直接反馈给医嘱开立医师的方式对抗菌药物的使用事先审查，不管是由熟知感染性疾病的内科医师还是由有过感染性疾病知识培训的临床药师实施，都能减少抗菌药物的不恰当使用[12]。④严格执行我院抗生素分级使用制度，明确各级医生的职责和义务。

参考文献

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（收稿日期：2014-01-22）

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