老年慢性鼻窦炎患者功能性鼻内镜手术围手术期治疗回顾

【中图分类号】R765.4 【文献标识码】B 【文章编号】1672-6383(2010)11-0003-02

【摘要】目的:探讨老年慢性鼻窦炎患者在鼻内镜手术围手术期的治疗特点。方法:回顾分析126例老年慢性鼻窦炎患者(年龄>60岁)的临床资料。结果:经过有针对性的围手术期治疗后,治愈96例(76.5%),好转23例(19.7%),无效5例(3.9%),总有效率为96%。结论:老年慢性鼻窦炎患者,经有针对性围手术期治疗后,行鼻内镜手术是安全有效的。

【关键词】鼻窦炎;鼻内镜手术;围手术期;老年患者

Old age chronic sufferer the function mirror surgical operation inside the nose of nasosinusitis round surgical operation period treatment review

Jiang Qianzhen Shan Guanxiaoping Ye Aiyan Zhang Dan

【Abstract】Purpose:Study old age chronic the sufferer of nasosinusitis round surgical operation period in mirror surgical operation inside the nose

Of treatment characteristics.Method:Review analysis 126 old age chronic the sufferer of nasosinusitis(age>60

Year old)of clinical data.Result:Has been had already aimed at sex of cure 96 after round a surgical operation period treatment

(76.5%), the amendment be 23(19.7%), invalid 5(3.9%), total and efficient is 96%.

Conclusion:Old age chronic the sufferer of nasosinusitis, after having already to sex rounded surgical operation a period treatment, line nose

Inside the mirror surgical operation be that the safety is valid.

【Key words】Nasosinusitis;Mirror surgical operation inside the nose;Round a surgical operation period;The sufferer of the old age

慢性鼻窦炎是老年人常见病多发病之一,其治疗首选功能性鼻内镜手术,但因老年人常合并有全身性疾病,其手术风险高于其他年龄组。因此,围手术期治疗非常关键,现将我科于2002年1月~2009年6月收治的126例老年慢性鼻窦炎情况报告如下。

1.资料与方法

1.1 临床资料:

126例患者中,男79例,女47例,年龄60~88岁,平均(72.2±3.4):病程2~46年。根据1997年海口标准,126例患者的临床分型如下:I型II期5例,I型III期7例,II型I期19例是,II型II期

52例,II型II期12例。有前期手术史37例,其中有过一次前期手术史26例,2次手术史8例,3次手术史3例。术前并存疾病有:高血压病41例,冠心病27例,窦性心动过缓31例,窦性心动过速3例,右或左束支传导阻滞15例,糖尿病38例,慢支肺气肿15例,胃或十二掼肠溃疡5例,胃癌术后(15年)1例,哮喘12例,肝功能异常7例,精神分裂症稳定期2例。

1.2 方法:

术前常规处理:详细了解病史,做系统全身检查,了解患者的心肺、血液及肝肾功能情况,对患者身体状况有一个全面的掌握,并做好与患者及家属的沟通交流。术前两天常规广谱抗生素、维生素、皮质激素及止血剂的应用。术前鼻部病变的处理:剪鼻毛、清洁鼻前庭、麻黄素或肾上腺素收缩鼻腔,常规行鼻内镜检查,鼻窦冠状位cT扫描,了解病变程度和范围,制定手术方案。

术前并存疾病处理:并存疾病,请相关科室会诊,提出治疗方案,协助治疗到相对安全稳定范围。如高血压,控制在160/95mmHg以下;糖尿病维持空腹血糖在8mmol/L以下;冠心病及心率失常者,予改善心功能,以增强心脏耐受能力;对慢支肺气肿患者,要求其戒烟,控制感染,以改善肺功能;对哮喘患者,行血气分析,了解肺功能是否能耐受手术;肝功能异常者,予保肝治疗,并避免使用对肝有损害的药物;对胃、十二指肠溃疡病人使用保胃药物,并减少或避免全身使用皮质激素;精神分裂症患者控制在稳定期。

术中处理:根据患者的健康情况,选择不同的麻醉方式。局麻36例,局麻加舒芬太尼静脉强化麻醉85例,气管插管全麻5例。全部采用Messerklinger手术方式,术中以摘除息肉组织,开放鼻窦引流,纠正鼻中隔偏曲,下鼻甲肥大作部分切除或骨折外移。手术以改善鼻腔通气引流为目的,尽量减少对正常粘膜的破坏,缩小手术创面,减少术中术后出血,手术时间最好控制在40~60分钟之间。如病情严重,或手术范围较大,或患者体质较差,则行单侧手术。4~7天后,视患者恢复情况再行对侧手术。术中均全程心电监护,监测血压、心率、血氧饱和度,备好气管插管、人工呼吸机等应激抢救设备。

术后鼻腔处理:术毕,吸净鼻腔分泌物及积血块,明胶海棉敷贴创面。如出渗血较多或肝功能异常者,加拌止血酶原粉,最后用医用膨胀止血绵填塞鼻腔。同时于一侧鼻腔留置直径3mm,长约12cm的硅胶通气管一根,小纱布包扎鼻前孔。患者返回病房后,续予心电监护,并输液、止血、止痛、维生素、小剂量皮质激素等药物。心肺功能较差者,予低流量吸氧。如病情稳定,心电监护6小时后撒离。合并有心血管疾病或全麻患者,心电监护24小时稳定后再撤离。24~36小时后,一次性取出一侧鼻腔填塞物,并拔除留置能通气管。如无明显出血,则双侧同时拔除,如有较多出血,另一侧则次日拔除。二天后用含肾上素的生理盐水(1∶100000)冲洗鼻腔,清除鼻腔积涕及残存在创面的明胶海绵。以后每两天清理术腔一次。出院前分别用3%双氧水、生理盐水、甲硝唑依次冲洗上颌窦。出院后第一个月,每周复查清理术腔一次;第二个月,每二周复查一次,必要时再行鼻内镜下清理,直至完全康复。术后并存疾病同术前处理,如有变化则请相关科室处理。

2.结果

经过系统的围手术期处理,126例患者中,除一例因术后心电图示新发心肌梗塞,一例因有3次手术史,术中出血较多,只完成单手术外(患者及家属拒绝对侧再行手术),余下124例全部顺利完成手术。其中15例因病情较重,或体质虚弱,或并存疾病较重,或有多次手术史等原因,行分次手术,其余全部一次手术。术中出血量20~50m153例,100~200ml居上43例,200~300ml 3例。1例因舒芬太尼强化麻醉过深,出现呼吸抑制,血块不能及时吐出而堵塞窒息,经及时处理后继续完成手术。未发生一例手术并发症。术后随访6个月后评估疗效:治愈94例(74.6%),好转27例(21.4%),无效5例(含2例单侧手术,3例复发),总有效率96.0%。

3.讨论

人类进入老年后,随着年龄的增长,老年人的免疫功能逐渐下降,脏器功能也进入衰老过程,疾病也会随之增多。据报道,约17%的老年人患有慢性鼻窦炎,占老年人常见到疾病的第六位,而最有效最安全的治疗应首选功能性鼻内镜微创手术。然而,控制好并存疾病,降低术前、术中和术后风险因素,是手术成功的关键。

3.1 术前治疗:患者入院后,对患者作系统全面体检,仔细了解和发现并存疾病,准确把握患者当前的身体状况,对并存疾病请相关科室会诊,对可能直接或间接影响手术的风险因素应予去除或控制在安全范围。高血压患者术前应把血压控制在160/95mmHg以下,以减少术中出血和心脑血管意外的发生。糖尿病患者空腹血糖控制在8mmol/L以下,餐后2小时血糖控制在11mmol/L以下,且无酮症或酸中毒发生,以利于手术后创面愈合。对有心脏疾病,应作较详细的检查,主要了解血气分析、三氧浓度和当前肺功能状况。术前须戒除吸烟,控制肺部感染,控制哮喘发作。对肺心病患者,在相关科室的指导下,予调整心肺功能在相对安全范围。对肝肾功能明显异常的患者,也要调整在正常范围。

术前主刀医生应与患者主动充分沟通,让患者了解手术的大概情况,肯定手术的必要性,通俗地回答患者提出的有关手术与治疗的问题,消除患者疑虑,争取患者及家属配合,调整患者心态,减少术中心血管系统的波动影响。对于许多心血管疾病患者,平时常用的抗血小板和扩血管等药物,易增加术中术后创口出血渗血,应于术前一周停药,术后一周再恢复使用。

3.2 术中治疗:术中麻醉要充分,尽量选择局麻或强化麻醉,以减少麻醉风险。体质较差者则选择全麻。局麻或强化麻醉者,术中须与患者适度交流,使用鼓励性的语言,有利于调整患者心态,消除紧张恐惧心理,同时做好血压、心电、血氧浓度等监测。术者应具备熟练的鼻内镜手术技巧,操作轻柔,动作干净利落,减少不必要的鼻腔黏膜损伤。局麻患者用0.5%丁卡因20ml加0.1%肾上腺素1~2ml的湿棉片做鼻腔粘膜表麻,必要时加1%利多卡因作沟突、鼻丘和中鼻甲后端附着处各注射0.5~1.0ml局部浸润麻醉。对术中出血,先用含肾上腺素棉球压迫填塞,双侧鼻腔轮流手术。取出棉球后,如仍有出血则及时用双极电凝止血。如在血液中盲目操作,极易导致误伤。对下鼻甲肥大而体质虚弱者,于根部适度骨折外移,能改善通气则可,不一定作下鼻甲手术以减少创面渗血。我们主张一次手术时间尽量控制在40~60分钟,超时手术,血管因肾上腺素减效易产生扩张性出血,影响操作,同时也易带来老年患者烦躁紧张心理,增加心脑血管意外的发生。术毕,对肝功异常或出血者,用明胶海棉加止血酶原粉敷贴创面和堵塞筛窦前组窦腔,膨胀止血海绵堵塞鼻腔,上述处理止血效果好,且术后减少中鼻罕与外测壁产主粘连。同时,硅胶管留置一侧鼻腔,以减少因双鼻腔填塞后出现的吞咽困难。

3.3 术后治疗:术后常规给予输液、抗感染、止血、维生素、皮质激素等治疗。并继续控制并存疾病,重点控制高血压与高血糖。对心肺功能异常者适度吸氧和镇痛,并注意控制输液总量和输液速度,维持液体出入量的平衡。术后24小时作好心电监护,发现情况及时处理。术后24~3小时取出一侧或双侧鼻腔填塞物,使鼻腔保持自然通气。每二天清理鼻腔,清除残留创面的明胶海绵、血痂和积涕。同时,每1~2小时用生理盐水(浙江朗柯生物工程有限公司产)喷鼻腔,保持鼻腔湿润,软化痂皮,通畅引流,促进创面愈合。出院前常规作双上额窦冲洗,

术后5~7天出院。出院后患者定期门诊复查,及时清除痂皮、囊泡、肉芽,以改善鼻腔鼻窦通气弓l流,促进创面愈合,提高手术疗效本组研究总结发现,对于经过系统围手术期的治疗,老年慢性鼻窦炎的疗效与国内洗志等[1]报道的成人组疗效和崔朝阳等[2]报道老年组疗效相比,基本相同。我们认为,经过系统的围手术期治疗,对于提高老年人慢性化脓性鼻窦炎的手术安全和手术效果,改善老年人的生活质量,有着重要意义。功能性鼻内镜手术,是治疗老年人慢性化脓性鼻窦炎最有效的方法。

参考文献

[1] 洗志,盖锡球,叶锦华,等.围手术后期处理对慢性鼻窦炎鼻息肉术后鼻窦粘膜转归的影响[J].海南医学,2006,17(3):29-30.

[2] 崔朝阳,王启荣,韩飞,等.老年人慢性鼻一鼻窦炎鼻息肉患者功能性鼻内镜围手术期治疗[J].临床耳鼻咽喉头颈外科杂志,2008,22(23):1082-1084.

作者单位:364000 福建省龙岩市妇幼保健院耳鼻喉科

推荐访问:手术 鼻窦炎 老年 患者 回顾