高龄肺癌患者术中肋骨骨折应用肋骨环抱接骨板的研究

报告老年人肺癌手术的并发症发生率为18%～42.6%[4]。临床上对于Ⅰ～Ⅱ期和部分ⅢA期的非小细胞肺癌患者来说，最佳治疗方案是选择以手术为主的综合治疗，病变肺叶或者段切除手术仍是临床治疗上目前唯一有可能治愈肺癌的手段。

近年来，手术器械不断改进、麻醉技术进步迅速、手术操作技术逐渐提高、手术时间缩短以及ICU病房的建立、术后机械通气在临床中应用广泛[5-6]，特别是近年来肋骨环抱接骨板的临床应用（本研究采用的是西脉记忆合金肋骨环抱接骨板），对于那些既往认为较难处理的开胸过程中合并出现的肋骨骨折能够使用其固定，保证肋骨完整及胸壁稳定性[7-8]，许多高龄肺癌患者（≥70岁）均具备了手术治疗的适应证，随着患者年龄的增加，肺叶切除术风险也成倍增加，高龄肺癌患者群体中常合并高血压病、糖尿病、慢性阻塞性肺病和冠心病等慢性疾病，这些慢性病均与围手术期并发症的发生有密切关系[9]，高龄患者的心肺功能普遍较差，目前对于肺癌常规手术普遍采取通过不切断肋骨经肋间隙进胸的方式，手术过程中难免会出现肋骨骨折，肋骨骨折的固定方式临床鲜有报道，也是胸外科医生非常头疼棘手的问题。这也影响着患者尤其是高龄肺癌患者围手术期临床治疗疗效及预后。上海交大曹子昂教授指导的钱晓哲硕士论文[10]肺癌围手術期死亡危险因素分析结论：年龄≥70岁、pTNM分期、高血压、糖尿病、术后肺部并发症以及围手术期输血是影响肺癌围手术期死亡有意义的危险因素，其中独立危险因素为pTNM分期和术后肺部并发症。近年来国内外涉及这一年龄段肺癌患者接受手术治疗的报道逐渐增多，但专门针对高龄肺癌患者围手术期心肺并发症发生率的临床研究较少。

本研究选择近期115例接受手术治疗的原发性肺癌高龄患者且手术过程中合并出现肋骨骨折为观察对象，所有入组患者手术前后进行动脉血气分析检测，术前进行合并疾病评估，术后监测生命体征、疼痛程度、引流量等指标。两组均采取相应方法减少围手术期心肺并发症，对出现手术中合并出现肋骨骨折患者按照是否采取肋骨环抱接骨板固定分组，比较其围手术期心肺并发症发生情况，研究结果表明，对照组围手术期发生肺不张、肺部感染等并发症的频次均明显多于观察组。一般认为，高龄肺癌患者术后常易发生呼吸衰竭，是造成死亡的最大威胁[11]。综合分析围手术期心肺并发症较多与下列因素有关：①高龄肺癌患者开胸过程中极易合并出现肋骨骨折[12，13]，从而引发术后胸壁稳定性差，造成疼痛较剧烈，术后肺部并发症增加，主要表现为肺不张、肺炎和肺持续漏气，这可能与高龄患者肺功能低下、咳痰困难、不敢咳嗽，老年患者由于神经反射减弱对痰液刺激不敏感、咳嗽反射功能减弱及肺顺应性降低有关。②高龄肺癌患者合并出现肋骨骨折，导致胸廓完整性破坏，影响患者术后咳嗽、咳痰，从而导致肺炎、肺不张发生。③高龄患者术前常伴有心血管基础疾病，心脏储备应激能力明显下降，在手术、疼痛等大负荷应激状态下，各种心脏意外不良事件（心律失常、心力衰竭、心肌梗死）很容易发生。④选择不合理手术方式也是并发症多的重要原因。因此对于高龄肺癌患者在力求手术彻底切除病灶的前提下，适当合理缩小手术范围和手术时间，也要尽可能选用对心、肺功能损伤较小的术式，选择手术方式最佳原则是能进行肺段切除，不行肺叶切除；能进行楔形切除，不进行肺段切除[14]，进行系统性淋巴结清扫或选择性淋巴结切除以缩短手术时间[15]。

总之，高龄肺癌患者的心、肺代偿储备功能普遍较差，但是不应该单独将高龄作为手术的绝对禁忌证，即使患者在70岁以上，但生理年龄低且心肺功能良好者，临床上仍可建议患者及家属采取积极的态度手术治疗肺癌，但是临床工作中必须严格掌握手术适应证，给予精心的术前准备、合理术式选择以及细致严谨的围手术期管理，特别是术后应严密观察患者病情变化，监护心肺功能指标，鼓励患者有效咳嗽及排痰，加上应用肋骨环抱接骨板固定肋骨骨折后患者胸廓稳定，记忆合金肋骨环抱接骨板临床使用方法简便、易于固定肋骨且固定牢靠稳定，术者固定过程中一定要注意进行肋间神经血管束保护，否则卡压神经可引起疼痛，损伤血管可造成出血意外。固定后，患者咳嗽动作时胸壁疼痛可明显减轻，使患者能尽早下床活动，利于增加进食及营养，明显减少各类术后并发症的发生，因此，通过本研究结论分析认为高龄肺癌患者的围手术期并发症风险还是可防可控的。

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（收稿日期：2016-11-20）

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