胸腔镜治疗老年性气胸的临床研究
【摘要】 目的:探讨胸腔镜治疗老年自发性气胸的临床效果。方法:回顾性分析70例老年自发性气胸的临床资料，观察组35例利用胸腔镜手术治疗，对照组35例采用常规手术治疗，对比观察两组的临床指标。结果:观察组手术时间、术中出血、术后引流量、术后拔胸管时间、术后住院时间均优于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。结论:老年自发性气胸应积极采取胸腔镜手术治疗，胸腔镜手术与常规手术相比具有明显优势。
【关键词】 老年； 自发性气胸； 胸腔镜； 胸外科
doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2012.25.070
老年自发性气胸为临床常见病，大多数老年患者因不能耐受外科开胸手术，一般采用内科保守治疗，但治疗效果差，容易复发。近年来，随着电视辅助胸腔镜手术(vidio-assisted thoracoscopic surgery，VATS)的迅速发展，自发性气胸是适应VATS治疗的经典病种[1]。本院自2009年5月-2012年5月利用胸腔镜治疗老年性气胸35例，取得了满意疗效，并与传统手术治疗的35例患者进行对比研究，现将体会报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组70例均为老年性气胸患者，均经X线胸片确诊。随机分为两组，观察组35例，男29例，女6例，年龄61～84岁，平均(72.51±3.74)岁。首次发病22例，二次及以上发病13例；单侧肺气肿31例，双侧肺气肿4例。对照组35例，男30例，女5例，年龄62～85岁，平均(71.87±3.96)岁。首次发病23例，二次及以上发病12例；单侧肺气肿32例，双侧肺气肿3例。
1.2 手术方法 对照组采用常规手术治疗。观察组均在静脉复合全麻、双腔管气管插管的麻醉下，取健侧卧位，保持健侧肺通气。分别垫高腋下与腰部位，增宽术侧肋间隙。双侧气胸先取侧卧位，完成一侧手术后，再翻转体位作另一侧手术。于腋中线第7与第8肋间做长约1.0 cm的切口，置入30°胸腔镜探查肺表面，明确病因，决定手术方式[2]。在胸腔镜监视下，主操作口一般选择在腋前线和乳头中线之间第3或第4肋间，长约4 cm，不牵开肋骨。根据手术需要，辅助操作口选择在腋后线或腋中线第7～9肋间。如果下肺粘连严重，可先做主操作口，用手指将下肺分离到一定范围后，在胸腔镜监视下做胸腔镜观察口，避免胸腔穿刺器损伤肺组织。术中要充分暴露手术部位，用电凝钩及超声刀锐性分离粘连与病灶。肺大泡成串或基底部较宽者应用缝合切割器切除；肺大泡为粟粒状者则用超速刀夹闭；巨大肺大泡在基底部内荷包缝合细支气管漏口，局限于单肺叶的全肺叶囊泡化可行肺叶切除术。整个上肺叶特别是肺尖与肺后段的组织表面呈弥漫性的肺大泡，又不能作段切，可沿着肺边缘作类似肺减容术的弧形肺切除。对于粘连严重者，手术后应在胸顶部和肺底部各放置一条胸管充分引流。
1.3 统计学处理 采用PEMS 3.1对数据进行统计学处理，计量资料以(x±s)表示，采用t检验，以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
观察组手术时间30 min～3 h，平均(72.76±3.58) min，术中出血30～300 ml，平均(116.54±16.92) ml，术后引流量(179.45±20.42) ml，术后拔胸管时间2～14 d，术后住院5～18 d，平均(9.54±1.48) d。以上指标观察组均优于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表1。
3 讨论
肺大泡一般继发于细小支气管的炎性病变，由扁平的上皮细胞或纤维性膜组成，壁薄，有单发也可多发。肺大泡可相互融合，占据一侧胸腔，压迫邻近的肺组织，甚至将纵隔推向对侧，若肺泡内压力不断地增大，导致胸膜腔破裂，形成大泡，称之为胸膜下大泡[3]。有一些肺泡容积较小，常在肺叶边缘形成串珠状，临床称之为肺小泡。不管是肺大泡或是肺小泡，如有破裂，则产生所谓的自发性气胸。自发性气胸分为原发性与继发性。原发性自发性气胸的患者肺大泡多局限于肺尖部，范围较小，通常发生在高而廋的年轻人，有些是有家族遗传病史。而继发性自发性气胸通常继发于肺气肿患者，老年人居多，常为多发，除大泡之外，常伴有许多小泡，大多数这样的患者手术条件差，需要个体化治疗[4]。以往对老年自发性气胸一般采用内科保守治疗，但治疗效果差，复发率高，并发症多，住院时间长等，而传统的外科手术治疗方法是开胸行肺大疱切除或修补术，创伤大，手术耐受性差，常伴有呼吸衰竭导致死亡率高等缺点，给老年患者带来了巨大的痛苦。近几年来，随着我国电视胸腔镜普遍开展和经验的积累，为老年气胸的微创手术治疗提供了有利条件。除了胸膜结核引起的严重粘连及癌肿的直接侵犯外，老年自发性气胸即使伴有广泛的胸膜腔粘连均可采用胸腔镜手术，并且取得满意的效果。
术中胸腔镜在漏气部位的定位比较困难，并且老年人肺组织弹性极差，分离粘连容易产生几个新的破口[5]。笔者的经验是术前一定要作胸部CT，确定气胸的部位，术中先在患处作一个切口，通过该切口进镜分离其他两操作口的胸内粘连部位，然后再完成另外两操作口的胸部切口，暴露部位用小方纱布压迫，不能用钳夹牵拉肺组织，避免穿刺器穿破肺组织。术中彻底分离并检查是否有遗漏的肺大泡，尤其注意肺尖部背面、叶裂间、肺底、脊柱旁、肺根与心包之间[6]。必要时可延长小切口，其主要目的是方便器械操作，最好不要在小切口直视下操作，因为小切口直视的视野完全不如胸腔镜下视野的清晰与广阔。在胸腔镜下可以有层次地分离粘连，其分离粘连的效果比开胸更好。对于脏、壁层胸膜粘连紧密伴钙化的者，可在靠近壁层胸膜作锐性分离。笔者认为，胸膜粘连分离最困难与最危险的部位是胸膜顶部，因该处的血管丰富，难以止血，并且肺大泡患者的肺尖部多有肺泡化改变，分离时应靠近脏层胸膜分离，必要时要切破肺大泡。
胸腔镜肺大泡术后肺泡漏气为主要的并发症[7]。肺大泡切除的基底应在健康或相对健康的肺组织上，尽最大可能地减少术后肺漏气，以期尽早拔除胸腔引流管。肺大泡基底部较窄者，可采用双重结扎法，结扎的组织不去除，增加胸腔粘连的机会[8]。肺大泡基底部较宽者，在胸腔镜下应用切割缝合器效果最好，它最大的优势是切割缝合后肺组织不收缩。如果在严重的肺气肿表面上，因分离引起的较小的肺破损，缝合可能会引起肺组织撕裂，笔者主张加以片状(奈维)肺补片贴在破损的肺表面，防止漏气。在缝合的基础上应用EB胶或电凝，有时亦可减少术后漏气。本组病例有漏气者一般是在1周内停止漏气，若仍有气体逸出者，则考虑严重的肺气肿创面缝合(钉合)处撕裂所致，处理的措施是鼓励患者携胸瓶下床活动，促使肺膨胀与胸膜粘连从而使小漏气口闭合，同样获得了满意的效果。
参考文献
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(收稿日期：2012-06-15) (本文编辑：车艳)