20例原发性甲状腺功能减退症误诊分析
【摘要】目的探讨原发性甲状腺功能减退症的临床特征及诊治措施，分析其误诊原因。方法回顾分析20例患者的临床资料。误诊为贫血3例，功能性子宫出血2例，误诊为急性冠脉综合征、心包积液、心衰、心肌病等5例，误诊为肾病综合征4例，误诊为垂体瘤1例，误诊为高泌乳素血症2例，肝硬化腹水1例，误诊为胃肠病变2例，误诊为低血糖昏迷1例。结果经治疗，本组患者除一人因甲状腺危象死亡外，其余患者均得到不同程度缓解，长期在门诊监测甲功，维持在正常范围。结论原发性甲状腺疾病起病隐匿，临床表现不典型，涉及多学科，容易误诊，临床医生应加强认识，争取疾病在早期发现，早期治疗，改善预后。
【关键词】原发性甲状腺功能减低；误诊；原因
甲状腺功能减退症，简称甲减，是指由于不同原因引起的甲状腺激素缺乏或生物效应不足，以机体的代谢和多功能减退为特征的一组代谢紊乱综合征，是较常见的内分泌疾病。甲减发病率在1%-4%，女性发病率是男性4倍，各年龄段均可发病。起始于胎儿或新生儿者，称为克汀病或呆小症；起病于儿童者，称为幼年型甲减；起病于成年人者称为成年型甲减，也称粘液性水肿。甲状腺激素作用于多系统、多器官，因此表现多种多样，常因某一系统症状突出而造成误诊。现将我院门诊及病房2007——2011年最终确诊为甲状腺功能减退的20例病例误诊原因分析如下：
1资料与方法
1.1一般资料男6例，女14例，年龄9-12岁2人，12-32岁5人，38-60岁11人，大于60岁2人；甲亢行手术治疗3人，行放射性碘治疗2人。
1.2临床表现都有疲乏、无力、怕冷、懒动、嗜睡、记忆力减退症状。皮肤苍白9例。月经量增多7例。浮肿19例。溢乳2例。腹胀14例。便秘5例。食欲减退5例。胸闷、气短15例。意识不清1例。骨关节痛2例。甲状腺肿大3例。心力衰竭2例，头晕3例。肌肉酸痛、无力9例。
1.3辅助检查
1.3.1血常规血红蛋白60-89g/L8例，92-109g/L10例。
1.3.2尿常规尿蛋白+-++5例。
1.3.3血液生化检查甘油三酯：2.3-5.6mmol/L5例，总胆固醇6.2-9.3mmol/L7例；肝功能示谷丙转氨酶76-95u/L，谷草转氨酶85-107u/L4例；乳酸脱氢酶升高8例，肌酸磷酸激酶升高6例；肌酐升高5例，尿素氮升高6例.尿酸升高3例，血清泌乳素升高2例，低血糖1例。
1.3.4甲状腺功能所有患者均查甲状腺功能，血清总T3（TT3）、血清总T4（TT4）、游离T4（FT4）、游离T3（FT3）降低，血清促甲状腺激素（TSH）升高，均达到原发性甲状腺功能减退症标准，甲状腺过氧化物酶抗体（TPOAB）13例，甲状腺球蛋白抗体（TGAB）升高10例。
1.3.5心电及影像学检查窦性心动过缓13例，QRS低电压6例，ST-T改变12例；超声检查见多浆膜腔积液4例，单纯腹水4例；垂体核磁见垂体肥大1例；胸片：心影增大8例，胸水4例。
1.4误诊及确诊情况20例患者12例为初诊，8例为误诊病例。误诊为贫血3例，因月经紊乱误诊为功能性子宫出血2例，误诊为急性冠脉综合征、心包积液、心衰、心肌病等5例，因尿蛋白、浮肿等误诊为肾病综合征4例，因头晕查头部核磁误诊为垂体瘤1例，因泌乳误诊为高泌乳素血症2例，肝硬化腹水1例，因厌食、便秘误诊为胃肠病变2例，误诊为低血糖昏迷1例。误诊时间1个月-6年。诊断标准，为测定血清促甲状腺素水平，原发性甲状腺功能减退症为甲状腺腺体本省功能减退，血清促甲状腺≥20mu/L，血清甲状腺素水平下降，甲状腺吸碘率下降，曲线低平。
2讨论
2.1甲状腺功能减退症的核心是甲状腺素生成减少甲状腺组织在自身免疫破坏或者放射线损伤、手术灯情况下的永久丢失或者破坏，称为原发性甲状腺功能减退症。本组病例放射性损伤、术后病例均包括在内，同时查甲状腺自身抗体如过氧化物酶抗体及甲状腺球蛋白抗体阳性率较高，经统计，达本组病例的60-65%左右，提示自身免疫异性损伤在甲状腺疾病中的作用，在碘充足地区，自身免疫性甲状腺病为慢性甲状腺功能减退症的最常见的病因。幼年甲减可导致智力低下，本组中都为较大儿童，对智力影响不明显。中枢性或者继发性甲状腺功能减退症，是由于下丘脑或垂体的病变或者促甲状腺素分子结构缺陷所造成的对正常甲状腺素组织的刺激不足而引起。本文主要讨论原发性甲状腺功能减退症。
原发性甲减可以影响到所有的器官系统，且甲状腺功能减退症的表现轻重不等，主要表现以代谢减低和交感兴奋减低为突出，病情轻的早期甲减病人可以完全没有症状，由于其症状缺乏特异性，因此很难与其他疾病鉴别。甲减病人心血管并发症发生几率高，主要是心肌细胞内儿茶酚胺受体数目减少，心肌细胞对儿茶酚胺敏感性降低，心肌代谢减低，心肌纤维肿胀及退行性变，心肌细胞间质粘蛋白和粘多糖沉积，毛细血管通透性增加，心肌假性肥大，心肌细胞内ATP酶活性减低，依赖ATP酶水解颗粒明显减少，是心肌的收缩-舒张减弱，体检可见病人心搏减慢，心音低钝、心脏扩大、下肢浮肿、脉压减低，血胆固醇和甘油三酯升高。30%的严重病人有心包积液，心包积液中蛋白含量高，有胆固醇结晶。由于心包积液发生缓慢，一般不发生心包填塞症状，这是甲减心包积液和其他疾病心包积液的不同之处，甲减性心脏病和充血性心脏病都表现为心脏扩大、浮肿和呼吸困难，但甲减性心脏病尽管有心脏增大，但很少有充血性心衰，甲减病人的呼吸困难和水肿在活动后症状反而减轻，在没有器质性心脏病共存的情况下，心脏的血液动力学、心电图和血清酶学该病及心脏大小可恢复正常，而充血性心衰活动后呼吸困难和水肿加重。我们此组病例有15例合并胸闷、呼吸困难，有5例误诊为急性冠脉综合征、心衰、心肌病等。
有25%的甲减病人表现为贫血，多数为轻度或中度正色素或低色素小细胞贫血，多数为大细胞性贫血。原因主要为代谢减低，氧耗减少，导致肾脏红细胞生成素减少；甲减对红细胞前体影响；月经量增多；胃酸缺乏。本组病人中18例血色素减低，误诊为贫血3例。很多病人以周身乏力、怕冷、血色素减低等就诊，查血常规发现贫血后到血液科就诊，如果医生疏忽，单纯以贫血治疗，容易导致误诊。贫血为多种疾病的共同表现，临床医生要对贫血原因追查，不能过早定论。同时由于消化道平滑肌张力减弱，胃肠蠕动缓慢，胃酸减少、排便困难等，可误诊为胃肠道疾病，严重者可导致假性肠梗阻及巨结肠，患者可表现为腹水，肝功能转氨酶升高与清除减弱有关，注意鉴别。
长期原发性甲减的患者，促甲状腺素细胞增生可引起垂体代偿性增大，通过影像学检查，兴奋腺垂体合成分泌TSH细胞，使其代偿性肥大，另外，由于甲减时下丘脑分泌促甲状腺激素释放激素（TRH）升高，TRH是垂体细胞过度增生，甲减患者有5-15%垂体肥大，严重的科以与垂体瘤引起的继发性甲减相混淆。此时查甲状腺功能，促甲状腺素升高可诊断本病，本组病人有1例误诊为垂体瘤，后经检查甲状腺功能明确甲减诊断，应用促甲状腺激素后，肥大的垂体恢复正常。有时可误诊为垂体瘤、高泌乳素血症，由于重症甲减患者血清泌乳素及促甲状腺素升高，部分患者可有溢乳，本组病例有2例误诊为高泌乳素血症。此类患者经甲状腺激素治疗后，血清催乳素及促甲状腺激素可恢复正常，切勿由于误诊，导致垂体手术等严重后果，导致患者致残，遇有此种情况，应将甲状腺功能列为常规检查。
严重甲减患者由于甲状腺激素分泌不足，导致肝糖原生成减少，导致低血糖，本组1例患者由基层医院转院而来，当时为意识不清状态，低血压，在当地医院以低血糖救治，在我院查甲状腺功能后明确诊断，可是由于误诊时间较长，导致粘液水肿昏迷，患者最终不治死亡。
肾血流量、肾小球率过滤、肾小管最大重吸收和分泌量减低，导致血清尿素氮、肌酐、尿酸升高。尿液浓缩功能受损，导致蛋白尿。肾脏排水功能受损和组织中亲水物质导致的水储留导致体内总水量增加，导致水肿，本组中病人也因尿蛋白阳性、水肿等误诊为肾病。经甲状腺素治疗后，这些改变时可逆的。
甲状腺素对两性的生殖器官发育和生殖功能均有影响。黄体酮分泌不足，子宫内膜持续增生，导致月经出血过多和经期不规则。本组有2例患者误诊为功血。
2.2误诊原因分析甲状腺功能减低可累几多个系统损伤，如出现甲减的典型临床表现，往往可考虑到甲减，但当某一系统表现突出时，或某一严重疾病合并甲减时，往往容易漏诊。首先对该病认识不足，往往先入为主，仅根据某一症状突出诊断为常见病、多发病，未进一步检查和鉴别诊断而误诊，忽视了目前甲状腺功能减退已不少见，如腹水考虑肝硬化，胸闷、气短考虑心脏疾病，有尿蛋白考虑为肾病；思维定势，当治疗无效时不进行反思，如心力衰竭对洋地黄治疗效果不敏感及利尿剂治疗不敏感，贫血使用铁剂治疗效果不显著，风湿性关节炎抗风湿无效等；询问病史不全面，查体不仔细，如甲亢患者行手术和放射碘治疗，婴幼儿智力情况未检查，颈部手术疤痕未引起注意等。急诊科医生及其他非专科医生专业知识面狭窄，导致患者收治不恰当及会诊不及时等多方面原因。
2.3治疗分析因干甲状腺素片计量不稳定，本组病人均给予应用左旋甲状腺素片，除1例甲状腺功能减退危象病人来我院时已是濒危状态，病情急剧恶化死亡外，其余病人，起始量为25-50ug/d，1-2周后增加25-50ug/d，其后每4周增加25-50ug/d。临床症状缓解后需长期维持治疗，期间每4-6周查甲状腺功能，应注意促甲状腺素变化迟于甲状腺素变化约4-6周。老年患者起始剂量应从小剂量开始，避免代谢突然增快导致不能适应，尤其是心脏病人，初始计量不宜过大，避免诱发心绞痛。同时调整剂量时应注意季节更替，夏季时甲状腺素需要量小，严寒季节需要量大，长期应用外源性甲状腺素病人，应每年查两次甲功，可于每年5-6月及10月份检查，以便及时调整剂量。遇有感染、妊娠等应激状态时需要量大，应注意调整剂量。甲减病人大多需终身用药，避免突然停药，因甲状腺素半衰期长，遇有漏服时，可几日剂量单次服用。
2.4预防误诊措施提高对该病早期认识：甲状腺疾病起病隐匿，发展缓慢至典型症状有可能十余年。多数病人40-60岁起病。股对早期畏寒、乏力、纳少而体重未见明显减轻，大便秘结、嗓音低、嗜睡等患者，应查甲状腺功能；因甲亢性甲状腺大部分切除术及行放射碘治疗患者，应半年-5年患甲减率为25%，故对这些患者常规查甲状腺功能测定，病定期随访；自身免疫性甲状腺疾病导致甲减重要因素，对甲状腺自身抗体阳性的患者，应随访甲状腺功能；由于甲状腺激素促进胎儿和儿童正常生长发育且对神经系统发育和功能调节十分重要，故对婴幼儿智力落后、体格发育迟缓患者应常规查甲状腺功能；详细询问病史及细致体格检查，对诊疗效果差要进行反思。对非凹陷性水肿、极少发生心包填塞症状的心包积液、对心绞痛不常见且极少发生心肌衰竭的心脏病变、对不明原因的闭经、泌乳。要做甲状腺功能测定。对利尿剂治疗无效发的浮肿和洋地黄制剂无效的心衰患者，补充铁剂治疗效果差的患者，要查甲状腺功能。
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