31例双侧输尿管结石临床分析
【摘要】 目的：探讨双侧输尿管结石的诊断及治疗。方法：回顾性分析2010年6月-2014年9月收治的31例双侧输尿管结石的诊治情况。结果：20例患者双侧输尿管结石同期成功输尿管镜下碎石并留置双J管，5例一侧碎石成功，一侧退回肾盂，给予留置双J管，术后行ESWL治疗。2例一侧碎石成功，一侧行输尿管切开取石术，2例患者给予留置双侧输尿管双J管，2例患者改行开放手术。结论：双侧输尿管结石需及时手术治疗解除梗阻，手术方式根据输尿管结石的大小、部位及肾功能情况决定，输尿管镜碎石是首选的治疗方案。
【关键词】 双侧输尿管结石； 输尿管镜； 钬激光
中图分类号 R693 文献标识码 B 文章编号 1674-6805（2015）26-0146-02
Clinical Analysis of 31 Cases of Bilateral Ureteral Stones/LIN Yun-qiao，CHEN Cong-qi，LIN Zhong-ying.//Chinese and Foreign Medical Research，2015，13（26）：146-147
【Abstract】 Objective：To explore the diagonsis and treatment of bilateral ureteral calculi.Method：31 cases of bilateral ureteral calculi patients were retrospectively analyzed in our hospital From June 2010 to September 2014.Result：20 cases of patients with bilateral ureteral calculi were successfully crushed and indwelling double J tube in a single procedure.One side were achieved in，the other side to return to renal pelvis were followed by ESWL in 5 cases.2 patients with unilateral were succeeded， one side for ureterolithotomy， 2 patients to double J tube indwelling bilateral ureter，2 cases were converted to open operation.Conclusion：Bilateral ureteral calculi must timely surgical treatment for obstruction，surgical methods according to the size，location and the renal function of ureteral calculi with ureteroscopic lithotripsy decision，is the preferred treatment.
【Key words】 Bilateral ureteral stones； Ureteroscopic； Holmium laser
First-author’s address：Ningde Hospital Affiliated to Fujian Medical University，Ningde 352100，China
doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2015.26.076
输尿管结石是目前泌尿系疾病中的常见病、多发病，结石常引起输尿管梗阻，导致肾积水，从而造成肾功能暂时性或永久性的损害，甚至可能危及生命。然而双侧输尿管结石引起的危害更加的严重，能导致不同程度的肾功能衰竭危及生命，因此受到了泌尿外科医生的高度重视，需及时的诊断及治疗[1-2]。回顾性笔者所在科室2010年6月-2014年9月收治的31例双侧输尿管结石患者的诊治情况，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
回顾性的分析2010年6月-2014年9月笔者所在科室收治的31例双侧输尿管结石患者。男21例，女10例，年龄28～66岁，平均42岁。输尿管结石直径0.6～2.0 cm，结石位于输尿管双侧上段4例，双侧均为中下段19例，一侧上段、另一侧中下段8例。所有患者均经泌尿系平片、泌尿系彩超、CT检查明确诊断，其中肾重度积水6例。所有病例中伴发急性肾功能衰竭10例，其中少尿5例，无尿5例，血肌酐220～1250 mmol/L，尿素氮11.5～29.3 mmol/L。高血钾5例，血钾5.6～7.3 mmol/L。
1.2 方法
所有病例在手术之前予以广谱抗生素预防和控制感染，急性肾衰竭合并高血钾的重症患者急诊行连续性床旁血液滤过技术，给予积极纠正酸碱平衡及电解质紊乱，改善肾功能。
选用硬脊膜外腔阻滞麻醉或全身麻醉，应用德国Wolf F8.0/9.8输尿管硬镜，取膀胱截石位。可以顺利进镜，则进镜至结石下方，置入钬激光传导光纤（550 um），功率设置为0.8～1.0 J/10～15 Hz，将结石粉碎至<2 mm，术后常规留置双J管。若进镜失败或输尿管镜检时结石回退至肾脏者，给予留置输尿管双J管，术后行ESWL治疗或2期行输尿管镜治疗；术中进镜失败或输尿管狭窄者无法留置双J管者则改行开放手术。
2 结果
同期成功行双侧输尿管结石碎石并留置双J管20例，一侧碎石成功，一侧留置双J管的5例，术后行ESWL治疗。一侧碎石成功，另一侧行输尿管切开取石术2例，单纯留置双侧输尿管双J管2例，2周后行输尿管镜或ESWL治疗。2例患者术中发现输尿管镜或输尿管双J管无法进入输尿管内及输尿管狭窄者，2例改行开放手术。急性肾功能衰竭10例，术后患者即进入多尿期。术后1周内，8例患者肾功能恢复正常，2例患者术后3个月血肌酐值200～280 mmol/L，本组无死亡病例，无输尿管穿孔、断裂等并发症，术后1～3个月拔除输尿管双J管，并复查B超或KUB，3例患者存在结石残留，予辅助ESWL处理。
3 讨论
输尿管结石导致双侧上尿路梗阻是引起肾后性肾功能衰竭的常见原因之一，因此双侧输尿管结石需要及时、有效的解除梗阻，减少肾功能衰竭发生的机率。目前输尿管结石临床上的治疗方式主要为开放手术、输尿管镜碎石、经皮肾镜碎石、腹腔镜输尿管切开取石术以及ESWL。输尿管镜技术是腔内泌尿外科的常用手段，利用输尿管镜结合腔内碎石技术治疗输尿管结石是目前较为理想的一种治疗方法，也为同时治疗双侧输尿管结石提供了可能性[3]。Osorio等[4]报道了急诊行输尿管镜处理输尿管结石是安全有效的。本组20例患者双侧一次性碎石成功，7例患者一侧碎石成功，输尿管中下段结石一次性碎石均成功。双侧输尿管结石特别是输尿管中下段结石首选输尿管镜钬激光碎石术。本组中5例患者一侧因结石位于输尿管上段，输尿管操作过程中，输尿管结石回退至肾盂，术后给予ESWL治疗。对于输尿管上段结石容易漂移至肾盂，可以减少输尿管灌注压，应用钬激光碎石，因其对结石振动较小，减少结石漂移。陈奇等[5]认为输尿管封堵器能显著减少输尿管碎石术中结石漂移、提高结石清除率，临床应用价值高、治疗成本低且使用安全，对于输尿管上段结石尤其适用。
本组病例中5例高血钾、严重酸碱平衡紊乱的重症患者，给于抗感染及连续血液滤过，1～3 d后行输尿管镜手术，3例患者双侧一次碎石成功，2例给予留置双J管，待病情稳定后，2期行手术治疗，均无并发症。通过该组病例，笔者体会在双侧输尿管结石重症患者，如果急诊行手术治疗，可出现严重的并发症，且手术成功率低。原因是急性肾功能衰竭者常合并严重感染、高热，甚至出现凝血功能障碍，并且尿外渗、输尿管内压高、感染等导致输尿管水肿，从而导致操作通道视野不清；如强行做输尿管镜碎石或留置双J管，可造成严重并发症（包括严重血尿、输尿管穿孔、输尿管撕脱、脓毒败血症等）[6]。另外急性梗阻时肾积水较少，肾皮质相对较厚，经皮肾穿刺操作难度大，且容易引发大出血及发生严重的并发症，临床较少使用。该5例患者术前先行连续性床旁血液滤过（CRRT）。CRRT不仅可以替代肾脏功能，还具有清除炎性介质，免疫复合物、毒素、脂质变性蛋白的能力[7]。从而减少输尿管水肿及控制感染，减少并发症的发生，提高了手术成功率。并且可以稳定血流动力学，保障营养支持，有利于患者肾功能的恢复。双侧输尿管结石重症患者常合并严重的脓毒血症，目前有学者认为脓毒血症合并急性肾功能衰竭患者应用连续性肾脏替代治疗已成为其主要救治手段之一，主要是因为它对血流动力学影响小，溶质及炎性介质清除率高，能够为营养支持提供充分的液体空间[8]。另外，连续性床旁血液滤过相比于血液透析，对凝血功能影响较小，从而减少了术中出血，影响手术操作，增加了手术成功率。因此笔者认为对于重症的双侧输尿管结石患者可先行CRRT治疗，可以提高手术的安全性。
综上所述，双侧输尿管结石需及时手术治疗，手术以解除梗阻为主要目的，治疗双侧输尿管结石可首选输尿管镜。对于双侧输尿管结石继发严重肾功能损害的患者，可先行连续性床旁血液滤过，从而减少术中、术后的并发症，降低死亡率。
参考文献
[1] Matlaga B R.Contemporary surgical management of upper urinarytract calculi[J].J Urol，2009，181（5）：2152-2156.
[2] Pedro R N，Netto N R Jr.Proximal ureteral calculi：shock wave or ureterolithotripsy[J].Urol Int，2008，81（2）：198-201.
[3] Watson J M，Chang C，Pattaras J G，et al.Same session bilateral ureteroscopy is safe and efficacious[J].J Urol，2011，185（1）：170-174.
[4] Osorio L，Lima E，Soares J，et al.Emergency Ureteroscopic Management of Ureteral Stones：Why Not[J]？Urology，2007，69（1）：27-31.
[5]陈奇，王立鹤，潘家骅，等.一种新型输尿管管路封堵器在输尿管镜钬激光碎石术中的应用初探[J].临床泌尿外科杂志，2011，7（2）：112-114.
[6]张颖鄂，柳学春，李颢，等.同期双侧输尿管镜术的临床应用[J].中华腔镜泌尿外科杂志（电子版），2013，25（12）：803.
[7]徐艳梅，许传文.血液灌流联合连续性血液滤过治疗脓毒血症并急性肾损伤的疗效观察[J].广东医学，2012，33（23）：3615-3617.
[8]王大为，付研.连续性肾脏替代治疗[J].中国临床医生，2014，42（7）：86-88.
（收稿日期：2015-05-17） （编辑：金燕）