特殊部位子宫内膜异位症２４例临床诊治分析

[摘要]目的：探讨特殊部位子宫内膜异位症的病因、临床特征、治疗及预防。方法：对1994年6月～2004年6月在本院诊断为特殊部位子宫内膜异位症24例进行回顾分析。结果：发生于腹壁切口瘢痕7例，输卵管4例，泌尿系4例，外阴3例，宫颈3例，肠道2例，腹股沟1例，阴道分娩侧切，剖宫产术切口，外阴、阴道损伤及膀胱、肠道的子宫内膜异位症病灶多为子宫内膜种植所致，发生于腹壁切口瘢痕、外阴、宫颈、腹股沟者临床表现为随月经周期改变的肿块，泌尿系多表现为经期尿频、尿急或周期性血尿，发生于输尿管时，多伴有肾功能损害。结论：特殊部位子宫内膜异位症病灶药物治疗效果差，应早期手术治疗。减少宫腔操作，避免子宫内膜组织脱落、遗留在伤口是预防这些部位子宫内膜异位症的关键。

[关键词]子宫内膜异位症；特殊部位

[中图分类号]R711 [文献标识码]A [文章编号]1673-7210（2007）05（b）-024-02

子宫内膜异位症（endometriosis, EM）是妇科常见疾病，近年来，其发病率逐年升高，在25~45岁女性发病率为15％[1]，在患不孕与盆腔疼痛的病人中发病率最高，分别为48％和32％[2]。本病大多数局限于盆腔内，因子宫内膜异位症具有类似恶性肿瘤远处转移和种植生长能力，故病灶可出现在身体的其他部位，如发生在脐、膀胱、肾、输尿管、输卵管、肠、阑尾、肺、乳腺等，由于症状隐匿，体征不典型，诊断困难，易发生误诊，腹腔镜技术的发展明显提高了其诊断率。本文就我院1994年6月～2004年6月共收治特殊部位子宫内膜异位症24例进行分析。

1 资料与方法

1.1 临床资料

24例特殊部位子宫内膜异位症中，发生于腹壁切口瘢痕7例（占29.17％），输卵管4例，泌尿系4例（占16.67％），外阴3例，宫颈3例（占12.5%），肠道2例（占8.33％），腹股沟1例（占4.17%），患者年龄25～50岁，平均35.5岁，发现症状至就诊时间1个月～4年不等，所有病例均经手术和病理检查证实。

1.2 临床特征

7例腹壁瘢痕EM中6例有剖宫产史，1例曾行子宫肌瘤剔除术和右附件切除术（右卵巢巧克力囊肿），术后1～3年发现腹壁瘢痕下渐增大肿块，直径2～6 cm，经期增大伴疼痛，经后肿块缩小，肿块不活动，均术前诊断；外阴EM 3例，2例有阴道分娩侧切史，1例有阴道修补史，术后1年出现原切口经期增大的包块伴疼痛，经后肿块缩小，疼痛消失，2例术前诊断为前庭大腺囊肿；4例输卵管中EM中，有继发性痛经，渐进加重，3例发现盆腔肿物，3例均合并有卵巢EM，另1例为不孕检查时发现，无症状；4例泌尿系EM中，有2例发生在输尿管，均有输尿管狭窄、肾积水，其中1例术中发现，故诊断子宫内膜异位症应术前常规作双肾检查，有2例发生在膀胱，有尿频、尿急，经期加重，膀胱镜下见占位性病变；腹股沟EM 1例，未婚未孕，有腹股沟至大阴唇肿物，经期增大；肠道EM 2例，1例发生在直肠，另1例发生在乙状结肠，均有大便习惯改变及腹痛，其中1例有盆腔EM手术史。

术前检查 19例在不同部位触及不规则肿块，最小直径约1 cm，最大直径约9 cm，质硬，有触痛，不活动，2例膀胱、1例直肠子宫内膜异位症镜检病灶充血、水肿，活检提示炎症改变。

1.3 治疗

24例行手术治疗，其中18例(腹壁7例，输卵管2例，宫颈、外阴3各例，膀胱、腹股沟、肠道各1例)行单纯病灶切除，切除全部病灶及部分正常组织，腹壁切口、外阴病灶见有囊腔，内为褐色黏稠液，宫颈病灶为暗红色或紫蓝色结节，其中1例表现为簇状赘生物，输尿管狭窄处周围呈瘢痕状，质硬，行全子宫＋双侧附件切除，6例（输卵管、输尿管各2例，宫颈、肠道各1例）合并盆腔子宫内膜异位症，切除盆腔病灶及特殊部位的子宫内膜异位症病灶。术后12例予药物治疗，其中内美通7例，丹那唑2例，抑那通2例，孕三烯酮1例，疗程3～6个月，

2 结果

24例手术切除病灶确诊为EM，其中12例术后药物治疗，定期随诊，未见复发；1例50岁，未行药物治疗，无复发；余未能随访。

3 讨论

3.1 特殊部位子宫内膜异位症发病机制

EM是育龄女性常见疾病之一，虽为良性病变，但具有类似恶性肿瘤远处转移和种植生长能力。EM的发病机制尚未完全阐明，包括种植学说（经血逆流及医源性种植）、体腔上皮化生学说、免疫学说及血行－淋巴播散学说等，常见EM多位于盆腔内，多是经血逆流所致，剖宫产、刮宫术、会阴侧切术、宫颈电灼术后等伤口多为内膜种植所致，生殖道外如肠、胃、膀胱、输尿管、脐、腹股沟、膈面可能为上皮化生结果，肺淋巴结、肝及四肢的病灶为血行－淋巴播散。本文24例中，13例有人工流产术史，9例有剖宫产史，1例有阴道修补史，证明这种特殊部位的EM多与子宫内膜种植有关。7例合并盆腔EM，可能与子宫内膜组织直接侵润或经血－淋巴播散有关。子宫内膜一旦在异位种植成功，则局部子宫内膜受卵巢激素影响，发生与子宫内膜一样的周期性改变，而形成周期性变化的肿块。

3.2 特殊部位子宫内膜异位症表现及诊断

3.2.1 腹壁、宫颈、阴道及外阴子宫内膜异位症子宫内膜由其表面的功能层及其下基底层两部分构成，基底层的作用在于增生分化后再生功能层，若基底层细胞移至适宜的环境中，黏附于赃器表面，可增生分化，形成新种植的EM病灶。本文7例腹壁EM中，均有剖宫产史及部分有盆腔EM手术史，2例宫颈EM均有人工流产术史，3例外阴EM有外阴手术史，表明多为术后种植形成。以上各部位主要诊断依据为：①病灶处有不规则结节、质硬、活动差、触痛；②周期性疼痛，渐进加重；③结节经期增大，经后缩小；④性交痛；⑤局部表现可呈结节状，蓝色，有时硬结破溃出血；⑥有手术或局部损伤史[3]。

3.2.2 泌尿系子宫内膜异位症泌尿系EM占子宫内膜异位症患者的1.2%，其中侵犯膀胱最常见，占84％，输尿管约15％，膀胱、输尿管及肾脏发病率比例约为40∶5∶1[4]，且症状无特异性或不明显。当伴有输尿管梗阻时，25%~43%的病人肾功能已丧失，危害极大，故术前因常规行B超检查双肾情况，临床特征：①膀胱EM常表现为膀胱区压痛，下尿路刺激症状，与排尿有关的症状为尿频、尿急、尿痛，有时有血尿，典型病例症状具有周期性，在月经前出现或加重，持续整个月经期，膀胱镜检查可见灰色、棕色或蓝色囊肿并黏膜水肿。②输尿管EM可以完全没有症状，或仅有不典型的腰背部疼痛，病变常为单侧，也可累及双侧。根据病变的部位，可分为输尿管腔外和腔内两种，以前者为多见，两者也可同时存在，本文2例中，均为腔外型，同时合并有盆腔的子宫内膜异位症。由于异位的子宫内膜仍可随雌激素水平的变化发生增殖和出血改变，长期的局部反应可导致组织纤维化、疤痕形成以及广泛粘连，因此，输尿管EM在早期可没有症状，随着病变的缓慢进展，腔外型者逐步出现输尿管受压、尿液引流受阻，可出现不典型的腰背部不适或疼痛，梗阻严重而无并发症时症状反而消失；腔内型则以血尿多见，近期易发，据其出血量多少可表现为肉眼血尿或镜下血尿，以后者多见，病变进展则合并梗阻表现，由于该病病程隐匿，症状易被患者忽略，患者常在病侧肾功能丧失后就诊，B超、IVP、CT、核磁共振等影像学检查及腹腔镜检查可明确输尿管梗阻的部位，但病变性质常难以确定。③肾脏EM大多无特殊症状，常见经期腰酸伴血尿或B超检查发现肾积水。④尿道EM为痛性尿道肿块，周期性不畅，一过性溢尿伴紫色尿道黏膜脱出。

3.2.3 肠道子宫内膜异位症EM累及肠道常见于直肠和乙状结肠，其次为阑尾及末端回肠，偶见于盲肠、肛门，多是子宫内膜组织直接侵润或经血－淋巴转移，临床特征：①症状多样性，无特异表现；②部分直肠指诊触到肿块，位于肠壁外或黏膜外，黏膜多数光滑；③部分患者经前后肿块有变化，可有助于诊断；④周期性便血、腹痛、进而排便不畅和肠梗阻；⑤B超、钡灌肠、CT检查仅提供病变形态，无法定性；⑥结肠镜检查见肠腔受压，环行狭窄，局部可见息肉、充血、水肿或渗血，结肠活检多为炎症性改变[5]，本文2例中，1例为肠梗阻手术中发现，另1例是结肠镜诊断直肠上段息肉，外科手术时发现。

3.2.4 其他部位的子宫内膜异位症除腹腔外全身其他部位如腹股沟、脐、肺、横膈、腹膜后甚至脑均可发生EM，但临床罕见，临床特征：①肺部EM常见周期性咳血或痰中带少量血丝，月经前后胸片可见单个片状阴影，月经干净后消失，无胸痛，痰脱落细胞找内膜异位组织细胞常呈阴性[6]；②腹股沟EM主要由盆腔EM经圆韧带扩展而来，手术治疗加用药物控制有效，本文1例中，患者未婚未孕，肿块从大阴唇至腹股沟，术前误诊为腹股沟斜疝。

3.3 治疗

EM的治疗有手术和药物治疗，本文中24例予以手术治疗。组织切口在愈合过程中产生大量结缔组织而形成瘢痕，而瘢痕中异位的子宫内膜在血供较差的结缔组织中难以受到药物影响，故药物治疗切口瘢痕EM效果差，应首选早期手术治疗，以减少病灶增大累及更多的周围组织而增加手术范围，同时在切除病灶时应干净彻底达正常组织，以免残留病灶复发。有学者认为切口瘢痕EM手术时间以在经前为宜，因此时异位内膜较成熟，界限清楚，利于彻底切除[7]。至于术后是否需要抗子宫内膜异位症治疗，多数学者认为没必要。输尿管子宫内膜异位症应十分重视受累肾功能情况，已明确诊断的，输尿管梗阻较轻但经药物治疗病变仍呈进展趋势者，为保护肾功能，可行输尿管支架管置入术或手术分解粘连；对已经发生的输尿管严重梗阻或腔内型EM，应积极行病灶切除、输尿管端端吻合或输尿管膀胱再植术，必要时行肾造瘘术或肾输尿管切除术。

3.4 预防

减少宫腔操作，避免子宫内膜组织散落和遗留在手术切口，是预防和减少医原性子宫内膜异位症发生的关键，如术中注意保护伤口以减少内膜的种植机会，术毕仔细冲洗伤口，均可预防瘢痕子宫内膜异位症的发生。

[参考文献]

[1]梁元姣，顾美皎. 特殊部位子宫内膜异位症的诊断及治疗[J].中国实用妇科与产科杂志，1997，13（6）：324-326.

[2]曹泽毅.中华妇产科学[M].北京：人民卫生出版社，1999.1265-1301.

[3]李亚里，关铮，雷晓玲，等.特殊部位子宫内膜异位症临床诊治分析[J].解放军医学杂志，2001，26（4）：285－287.

[4]Zanetta G,Webb MJ SuguraJW.Ureteral endometriosis diagnosed at ureteroscopy[J].ObstetGynecol,1998,91(5):857-859.

[5]范忠林，曹明.肠道子宫内膜异位症[J].国肛肠病杂志，1995，15（6）：37.

[6]秦书红，余健民. 肺内子宫内膜异位症[J].九江医学，1995，10（4）：243-245.

[7]周应芳.盆腔外子宫内膜异位症23例分析[J].北京医学，1994，16（3）：141－143.

（收稿日期：2007-03-26）

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