绝经后子宫内膜异位症多部位异位内膜癌变1例
【关键词】 绝经后；子宫内膜异位症；多部位异位内膜；癌变
本文对本院收治的绝经后子宫内膜异位症多部位异位内膜癌变1例临床资料， 现报告如下。
1 病例资料
患者， 女， 58岁， 绝经9年， 主因间断下腹痛2个月于2012年9月14日入住本院消化内科。患者于2个月前无明显诱因出现腹痛， 呈阵发性绞痛， 以脐周及下腹部为主， 伴有腹胀、腹泻。本院立位腹平片未见明显异常。腹部超声示：子宫肌瘤， 子宫肌壁间多发强回声结节—可疑肌瘤钙化， 双卵巢显示不清， 子宫直肠窝位置处囊实性包块， 大小约3.8 cm×2.6 cm， 宫体双侧低回声包块——考虑肿大淋巴结， 双侧髂血管旁低回声结节—考虑肿大淋巴结。结肠镜示：直肠炎。胃镜示：慢性胃炎， HP3+。全腹+盆腔增强CT示：子宫恶性肿瘤可能性大， 盆腔及腹膜后淋巴结肿大。宫颈TCT：无上皮内病变或恶性病变。查血AFP 1.22 ng/ml， CEA 61.56 ng/ml， CA125 334.9 μ/ml。患者不支持消化道肿瘤， 后转入妇科， 阴道检查：老年型外阴， 阴道通畅， 宫颈萎缩， 光滑， 子宫体后位， 稍小于正常， 轻压痛， 双侧附件区未触及明显肿物， 于宫体右后方可触及一肿物， 位置较深， 下级边界尚清， 有明显触痛。诊断：①子宫肌瘤；②盆腔肿物性质待查——卵巢瘤；③肠功能紊乱；④直肠炎；⑤慢性胃炎。有手术指征， 于2012年9月18日行子宫全切术+双侧附件切除术+直肠切除术。术中见：子宫体萎缩， 于宫体后壁可触及多个子宫肌瘤， 最大者约3 cm×4 cm。双侧卵巢均萎缩， 未见明显异常， 双侧输卵管未见异常。于直肠系膜间可触及一大小约6 cm×6 cm肿物， 质硬， 活动欠佳， 表面浆膜层完整。请肿瘤外科大夫上台， 考虑肿物来源于直肠肠系膜， 由于瘤体突向肠腔， 如果切除则会损伤直肠， 需切除直肠。术中向家属交待病情， 患者家属表示理解， 同意切除直肠。术后病理结果回报：子宫体肌壁内、子宫颈上皮下间质内、双侧卵巢及输卵管、直肠纤维膜至黏膜下层见大量中-低分化腺癌浸润及多量脉管内瘤栓， 肿瘤部分呈微乳头状结构；结合镜下形态及免疫组化染色结果， 符合子宫内膜样腺癌；女性生殖系统来源， 卵巢还是子宫原发不能鉴别；（直）肠上、下切缘均未见癌；肠周淋巴结见转移性癌（4/6）， 另见癌结节；萎缩性子宫内膜；子宫多发性平滑肌瘤。免疫组化：CK7（+）、CK20（-）、CDX-2（-）。于北京协和医院会诊病理切片回报：（子宫肌壁间、宫颈、双卵巢、双输卵管壁、直肠浆膜至黏膜下层）见腺癌侵润， （肠周淋巴结）淋巴结转移性腺癌， 目前切片及免疫组化不能证实肿瘤来源于内膜， 请结合临床。免疫组化：CK（+）、CK20（-）、CDX-2（-）。北京肿瘤医院会诊病理切片回报：直肠， 子宫和双附件中分化腺癌， 形态学上考虑子宫内膜样腺癌， 癌累及子宫， 宫颈间质， 双侧卵巢和输卵管， 和直肠（浆膜， 浆膜下， 肌肉层， 和黏膜下层）；可见大量脉管癌栓；转移性腺癌见于肠周4个淋巴结（4/6）；子宫另外见多发平滑肌瘤。结合患者病史及病理结果， 考虑为异位子宫内膜发生癌变， 术后给予TC（多西他赛+卡铂）化疗。
2 讨论
子宫内膜异位症是一种具有恶性肿瘤行为的良性疾病， 以前认为恶变率极低。但是近几年来， 国内外各部位的内异灶恶变均有报道， 其病理类型以子宫内膜样癌及透明细胞癌为多见[1]。其中， 继发于剖宫产术后的腹壁瘢痕内异灶恶变在国内外均有个案报道， 其病理类型多数为子宫内膜透明细胞癌， 少数为子宫内膜间质肉瘤[2]， 在这些病例报道中， 患者病例确诊前均有误诊， 多数误诊为良性内异症。子宫内膜最常见的种植部位是盆腔脏器和腹膜， 其中以侵犯卵巢者最为常见， 也可出现在身体的其他部位[3， 4]。如肠道内子宫内膜异位的患者可伴有腹痛、腹泻及便血等症状。本例患者子宫内膜侵犯到子宫肌壁间、宫颈、双卵巢、双输卵管壁、直肠浆膜至黏膜下层， 且术后病理证实异位子宫内膜均发生恶变， 组织类型为子宫内膜样腺癌， 其发病特点与国内外个案报道有相似之处。
综上所述， 子宫内膜异位到子宫肌壁间、宫颈、双卵巢、双输卵管壁、直肠等部位并不罕见， 但异位子宫内膜均发生恶变， 在位子宫内膜未见癌变实属罕见， 这种情况在术前常被误诊。因此， 对于子宫内膜异位症时间长或手术后短时间内又复发、病灶体积迅速增大时， 应高度警惕内异病灶发生恶变， 及时手术治疗排除内异灶恶变， 以防误诊而耽误治疗的最佳时机。
参考文献
[1]王淑兰. 子宫内膜异位症恶变2例及文献复习. 中国煤炭工业医学杂志， 2006（9）：1069-1070.
[2]颜耀华， 李力， 郭建新. 剖宫产术后腹壁瘢痕子宫内膜异位症癌变一例.中华妇产科杂志， 2012（4）： 319.
[3]乐杰. 妇产科学. 第7版. 北京：人民卫生出版社， 2008：478.
[4]邹丹. 腹腔镜手术治疗子宫内膜异位症112例临床观察.临床合理用药， 2010， 3（15）：70-71.
[收稿日期：2014-04-23]