肝内周围型胆管细胞癌MRI诊断的价值

【摘 要】目的：对肝内周围型胆管细胞癌的 MRI 表现及病理进行对照研究，提高其诊断与鉴别诊断水平。材料和方法：分析经手术或穿刺活检病理证实的行MR检查患者35例。结果：35例中，肿块型19例、管周浸润型11例和管内生长型5例。MR平扫，病灶均为T1WI稍低或低信号，T2WI稍高或较高信号，增强后：早期强化不明显或周边强化，延迟后内部呈斑片状、分隔状甚至均匀性强化。伴有其内或周围有胆管扩张，或伴胆管结石，所在肝叶萎缩。结论：肝内胆管细胞癌MR增强扫描能较好反映其影像学特征，延迟后内部强化是其特征性影像表现。结合其他MR征象和临床综合分析，可与肝内其他疾病相鉴别。

【关键词】胆管细胞癌；病理学；磁共振成像

【中图分类号】R735.8 【文献标识码】A 【文章编号】1004-7484（2014）07-4594-02

胆管细胞癌根据发病部位分为周围型胆管细胞型肝癌、肝门型胆管细胞型肝癌和远端胆管细胞癌.肝内周围型胆管细胞癌 （Intrahepatic peripheral cholangiocarcinoma， IHPCC） 是肝内一种少见的原发恶性肿瘤，它的发病率仅次与肝细胞肝癌，而居第二位，占肝内原发性恶性肿瘤的 5%-15%[1]。 MRI 检查是诊断IHPCC常用的有效检查方法之一。本文通过分析经病理证实的 IHPCC 病例共计 35 例， 探讨其 MR 表现特点及其病理基础， 以期提高 MRI 对IHPCC 的诊断和鉴别诊断水平，对临床医生确定正确的治疗计划有重要指导意义。

1 资料和方法

1.1一般资料

搜集2013年1月～2014年1月在我院手术或穿刺活检并经病理证实的IHPCC患者35例，男25例，女10例，年龄20～76岁， 平均48岁。病程 2周 -5年。临床上主要表现为右上腹部疼痛饱胀、胸背痛、食欲不振、消瘦、间歇性巩膜黄染、 乏力、畏寒发热、或无痛性进行性黄疸伴有皮肤瘙痒等症状。部分患者有胆囊或胆道结石史，或因其他原因体检时发现有肝内占位性病变。 35例中行手术治疗者 （包括肝叶切除、剖腹探查）共计 29 例，6例行 B 超引导下肝穿刺活检，全部病人均经病理学证实。

1.2检查方法

仪器及方法 采用Siemens3.0T超导型磁共振机，采用相控阵体部线圈，平扫加强化三期扫描，对比剂Gd—DTPA。所有患者均依次行MRI平扫（轴位抑脂TSE T2WI、TIWI正反相位、冠状的T2WI不压脂、抑脂Precontrast T1WI）、动态增强：动脉期、门脉期、平衡期扫描（抑脂3D GRE T1WI即抑脂3D VIBE）。扫描时间：经肘静脉注入造影剂后23～26s行动脉期扫描，50～60s行门脉期扫描，120～180s后行平衡期扫描。统计平扫MRI、增强MRI病灶检出情况和病灶信号变化特点，总结典型病灶增强后MRI的表现。

2 结果

2.1 肿瘤部位及分型 35例中，病灶位于肝左叶 25例，位于右叶 10例。肿块型19例、管周浸润型11例和管内生长型5例。

2.2 MRI 表现 对 35 例MRI检查病例进行分析， 在MR平扫上肿块在T1WI上呈较均匀的低信号，在T2WI上呈不均匀性高信号。 MR 增强扫描 19例为肿块型，早期以边缘强化为主，延迟后内部呈不均匀性的斑片状强化。11例为管周浸润狭窄型，早期强化不明显，延迟后逐渐呈均匀性强化， 周围胆管壁亦有强化 ；其中2例在平扫和各期增强扫描上均未见明确的软组织肿块影，仅表现为肝内胆管扩张，因同时合并肝内胆管多发性结石，术前仅诊断为肝内胆管结石并胆管炎，未能做出IHPCC 的诊断。5例管内生长型表现为扩张胆管腔内软组织结节，注射造影剂后结节有增强。此外有 5例肿块型在肿块周围未见任何肝内胆管扩张，术前影像上均未做出正确诊断，分别诊断为肝细胞肝癌 3 例 、肝血管瘤和肝脓肿各 1 例。

3 讨论

IHPCC 起源于肝内小胆管或末梢胆管上皮细胞，病理组织学上多为分化型腺癌（多数为导管状腺癌， 少数为乳头状腺癌和黏液腺癌）。IHPCC 的生长方式有三种类型：肿块型、胆管周围浸润型和胆管腔内生长型 。 组织学上肿块主要由恶性肿瘤细胞、 纤维组织、 凝固性坏死和粘蛋白构成，镜下表现常为未分化或分化很差的腺癌，可分泌黏液。在肿瘤的外周主要由大量的肿瘤细胞和少数纤维组织构成，而在肿瘤的中央区主要由纤维组织构成，肿瘤细胞在其中分布稀疏或集结出现。腺癌的肿瘤细胞是产生肿瘤早期强化的病理基础， 而纤维组织是产生肿瘤延迟强化的病理基础， 因为造影剂进入纤维组织中相对缓慢，并在其中较长时间滞留。造影剂在纤维组织间质与血管之间弥散慢，这是肝内胆管细胞癌门脉期进一步强化及延迟期强化的病理基础[1、2、3]。

IHPCC 的生长方式和组织学特点的不同， 所以影像学上表现的也是复杂多样的。肿块型 主要表现为肝内类圆形、分叶状及不规则形软组织肿块，在 MRI 扫描上呈长T1、长T2 信号特点， MRI 上肿块周围可伴有或无肝内胆管扩张。 增强扫描早期瘤周边出现轻度 - 中度强化，早期肿块中央多数无强化，或仅表现为轻度片状或条索状强化。延迟扫描中央部分强化逐渐明显，可呈斑片状、条状、分隔状甚至均匀强化[1、3]。本组 19例肿块型病变在延迟期肿块呈中度-明显强化，其中9例呈均匀性强化。管壁浸润型以远端肝内胆管扩张为其明显的主要表现，有时肿瘤本身表现并不明显， 仅表现为局限性的胆管壁增厚， 在周围扩张胆管的衬托下显示出中间无管腔结构的肿瘤轮廓。影像学上此种类型的肿瘤在平扫和增强扫描中可以见不到明确的软组织肿块，而扩张胆管的断端形态特点对诊断本病具有重要的意义，尤其是在 MRI 上，远端胆管呈“软藤状”进行性扩张[1、3]。增强扫描本组11例均出现线样或网格状增强，较具特征性。腔内生长型胆管癌主要表现为扩张的胆管腔内结节状、乳头状软组织肿块影。增强扫描早期仅表现轻中度强化，延迟后因肿瘤内部缺乏纤维组织成分而无延迟后强化。肿块较大时可完全堵塞胆管腔，造成远端胆管的明显扩张[1、3]。本组5例腔内生长型表现为扩张胆管腔内软组织结节，注射造影剂后结节有增强。

病灶处肝脏包膜出现萎缩被认为是 IHPCC 的特征性表现，其原因可能与胆管炎产生的纤维疤痕组织收缩有关。 此征象对于诊断和鉴别诊断有重要参考价值[3]。本组的发生率为 46%。在肝内其他原发或继发性肿瘤中很少见到肝脏包膜萎缩现象。

病灶周围胆管扩张是 IHPCC 重要的间接征象[1、2]，本组除5 例在肿瘤周围未见有任何程度的肝内胆管扩张外其余均见胆管扩张。

肝内胆管细胞癌多数表现为肝内肿块，故必须与肝内其它占位性病变鉴别。

3.1 肝细胞癌：大多有慢性肝病、肝硬化病史，AFP升高，动脉期早期强化， 其典型强化特征为“快进快出”， 门脉期和延迟期扫描大多数病灶为低信号，常有门脉癌栓形成。本组肝内胆管细胞癌所有病例AFP为阴性；肝动脉期及门脉期轻度的、不完整的边缘强化与延迟期的延迟强化的一个典型征象，有助于鉴别。

3.2 肝血管瘤：典型的血管瘤在T2WI上呈典型的灯泡征，增强特点为早期从周边开始呈结节状或环形强化， 逐渐向中心扩展， 延迟期等信号或高信号充填。

3.3 肝脓肿：多呈环形壁强化，且壁周有低信号水肿带，形成“晕环”，到延迟期病灶液化区更为明显。临床有发热、白细胞增高等，鉴别一般不难。

3.4 单发性转移瘤：有原发肿瘤病史，CT增强多呈环形强化，中心坏死而形成“牛眼征”。

综上所述，MR平扫表现为不规则T1WI稍低或低信号，T2WI稍高或较高信号肿块，无假包膜，病灶所在肝叶萎缩或/和肝包膜回缩征，肿瘤周围胆管扩张、增强后特征性的延迟强化，临床上本病无肝硬化，AFP不高，则应倾向于肝内胆管细胞癌的诊断。

参考文献：

[1] 周康荣，陈祖望.体部 MR I [ M] .上海：上海医科大学出版社，2000.845 -850

[2] 高萍，张立仁，徐梅. 肝内胆管细胞癌CT表现与病理对照[J].中国医学影像技术，2000，16（2）：671- 672.

[3] 蔡炳，李铭明，周围型肝内胆管细胞癌MDCT 征象分析[J].中国CT 和MRI杂志，2011，09（4）：28-31

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