家庭医生，何时真正走入家庭
有个头痛脑热，不再去大医院排队等待，只需一个电话，自己的“家庭医生”就会提着药箱上门服务——这是我们憧憬很久的生活方式。如今，在我国北京、上海等城市，原本流行于西方的家庭医生服务模式正在走入寻常百姓家。
家庭医生也叫全科大夫，以家庭医疗保健服务为主要任务，提供个性化的预防、保健、治疗、康复、健康教育服务和指导，使人们足不出户就能解决日常健康问题和保健需求，并得到家庭治疗和家庭康复护理等服务。可以说，作为社会管理的创新之举，家庭医生是缓解看病难最直接的手段。
那么，这样的家庭医生，何时能真正走入全国的每个家庭呢？
从医改至今，政府每年都投入大量资金发展公立医院，着力缓解老百姓“看病难、看病贵”，效果并不明显。“大病进医院、小病进社区”也已经提了很多年，但现实与理想之间的距离仍然较大。部分原因是患者的选择带有倾向性，都希望到大医院诊治，另一方面也与医疗资源配置与管理不够科学有关。
2011年7月1日，为解决基层急需全科医生与全科医生规范化培养周期较长之间的矛盾，国务院颁发了《关于建立全科医生制度的指导意见》，采取多种措施加强全科医生培养，力争到2012年每个城市社区卫生服务机构和农村乡镇卫生院都有合格的全科医生。然而，时至今日，类似西方发达国家家庭医生模式的全科医生仍停留在部分大城市的试行当中，大多数城市，遑论广大农村，都是“只闻楼梯响，不见人上来”。2013年11月，党的十八届三中全会再次强调要深化医药卫生体制改革，其中明确提出“建立社区医生和居民契约服务关系”。其目的，就是推行契约式的家庭医生制度，缓解老百姓看病难的问题。
家庭医生，提供的其实是一种基层医疗保健服务。按照发展规划，每个社区都常驻几个家庭医生，像“片儿警”一样，每个家庭医生日常负责一定区域内居民的医疗保健。有个头疼脑热的，首先就找家庭医生，只有无法应付的疾病，他们才帮病人转到专科医院。据了解，家庭医生受到很多国家的重视，在国际上通行的家庭医生制度下，家庭医生在整个医疗卫生服务体系中处于核心地位，建立与居民稳定的服务关系，实行严格的首诊制度。在一些发达国家，八九成的病人可以由家庭医生直接治愈。
现状：部分省市着力试点
那么，家庭医生制度在我国部分城市的实践情况如何？何时才能在全国范围内推广呢？
北京：“片儿医”走入寻常百姓家
从2012年开始，北京大力推行“家庭医生式”服务，北京市居民只要愿意，都可以通过签约的形式，拥有自己的“家庭医生式”服务团队，并免费享受慢病管理、上门诊治等一系列健康服务。
北京市推行的“家庭医生式”服务以社区卫生服务团队为核心，在自愿签约、规范服务的原则下，服务团队与服务家庭签订协议。为保证服务质量，一个“家庭医生式”服务团队最多签约家庭不超过600户。所有居住在北京市的居民都可以与社区卫生服务中心签约。
家住北京市西城区的赵凤芸已60多岁，患有高血压、冠心病、心功能不全等多种慢性疾病。当得知自家附近的社区卫生服务中心开展“家庭医生式”服务签约时，她立即与中心签订了服务协议。
赵凤芸的女儿说，以前老人有病我们要请假陪着去医院，老人住院还要请护工。自从签订“家庭医生式”服务协议后，社区医生根据老人的病情定期到家里进行访视，为老人检查身体，极大减轻了老人的病痛。“医生还主动告诉我们老人健康饮食起居的相关知识，指导我们学习家庭护理方法。”
据悉，北京每个“家庭医生式”服务团队由全科医生、社区护士以及预防保健人员组成。与“家庭医生式”服务团队签约的家庭能享受以下个性化服务：每年进行一次健康评估，并制订个性化健康规划，使服务对象知道自己的健康状况以及如何自我干预；重点对老年人、妇女、儿童和慢性病患者，提供24小时电话健康咨询和分类指导服务等。
上海：2020年基本实现每个家庭都有家庭医生
2011年4月起，作为上海医改五大基础性工程之一，上海在长宁、闵行等10个区率先启动了家庭医生制度试点，共有136家社区卫生服务中心开展了家庭医生制度构建，覆盖2277名家庭医生，签约居民达374万。上海市卫生局披露，力争到2020年之前，基本实现每个家庭与一名家庭医生签约。
目前，居民与家庭医生一经签约，即可获得数项相关“实惠”，包括，家庭医生对签约居民的健康状况进行评估，并提供针对性的建议和服务；可通过预约方式优先获得家庭医生门诊服务；并可通过家庭医生绿色转诊通道优先转诊至上级医疗机构，帮助预约会诊专家，提高会诊效果。
在家庭医生指导下，签约慢性病居民可在一次配药量、配药种类上享有更便捷的政策；对65岁以上签约老人，可免费获得健康筛查自选项目，并由家庭医生根据筛查结果制定并实施后续干预指导方案。卫生局方面表示，与家庭医生签约，相当于多了一个“医生朋友”和“健康顾问”。
山西太原：从有偿到无偿的探索
2010年山西省太原市滨河社区卫生服务站率先在太原市推出“家庭医生”。随后，从有偿服务到完全免费，该服务模式日臻完善并在该市逐渐推广。
2010年4月，该服务站在太原市率先试行家庭医生这一服务模式，主要是给社区中确有需要的老弱残等患者提供健康方案，每户每年收取600元费用。这一模式推出后有30余户家庭签约。
2011年3月北京也推出了社区家庭医生服务，实行全免费。听闻这一消息，滨河社区卫生服务站暂停家庭医生服务项目，并将之前所收取的费用全部退还，静等政策出台。直到2012年8月，太原市推出社区卫生服务机构家庭医生服务模式后，已有所准备的服务站成为太原市首批“吃螃蟹者”。
在走访了数千户居民后，当年11月底，滨河社区卫生服务站就与辖区居民2175户中的840户签订了家庭医生服务协议。
根据协议书的规定，社区服务站将为65岁以上的老人建立健康档案，提供生活方式指导、健康状况评估、每年一次健康体检及每年至少4次的随访；对于空巢、行动不便并有需求的老人，家庭医生需上门服务，并为其代购药品等。
安徽：2015年初步建起家庭医生制度
安徽省于2011年底在全省社区卫生服务机构大力推广全科团队服务模式，目前全省所有市均推行了社区卫生服务机构全科团队服务模式，约60%的社区卫生服务机构成立了全科团队，以主动服务、上门服务和签约服务等方式为社区居民提供医疗服务。
根据计划表，到2015年，安徽省全科医生（含中医）数量力争达到1.2万人以上，基本实现城乡每万名居民有2名合格的全科医生，初步建立起家庭医生制度，探索按契约人数付费和“全科医生首诊制”；到2020年全科医生数量达到2万人左右，基本实现城乡每万名居民有3名合格的全科医生，基本形成规范的“首诊在基层”的服务模式，方便群众看病就医。
问题：医生少 缺认同
从部分省市试点情况来看，推广家庭医生制度目前存在的最大问题主要还是医生、尤其是全科医生太少。我国目前家庭医生仅占医生总数的8%，这与家庭医生缺乏必要的职业认同、难以从基础医疗中获得荣誉、收入低等因素有密切关系。
家庭医生要具有中级以上职称且经过全科医生培训的医生来担任。但我国引入全科医学20多年来，进展并不尽如人意。专业人士缺乏对家庭医生的职业认同，家庭医生的数量甚少，在国外风生水起的家庭医生在我国的进展并不尽如人意。
民众对全科医学和家庭医生既不了解也不认可。由于历史的原因，我国民众对全科医学、家庭医生并不十分了解。提到家庭医生，大家会联想到“赤脚医生”、“万金油医生”，认为这些医生看不了大病，不愿意在小医院寻医问药。而现有的家庭医生工作场地大多狭小，设施设备落后，不能满足患者对医疗卫生服务的要求。
此外，国内的专业人士目前也认为在中国“全科医学及家庭医生”非常模糊，不知道家庭医生应该培养到什么程度，哪些是家庭医生应该承担的，家庭医生应该如何开展工作等。再加上我国在高等医学院校建立的全科医学教研室并不多，而且大部分的全科医学教学工作是由公共卫生专业的教师和临床专科的教师兼职担任的，即尚未形成一支专职的全科医学师资队伍。
解决：夯实队伍，落实政策
需求客观存在，必须增大供给，才能为社区医生和居民的契约服务打下坚实的基础；而提高社区医生的荣誉感、建立起收入的激励机制，契约才能真正迸发出活力。
2011年，国务院下发《关于建立全科医生制度的指导意见》：按签约服务人数收取服务费；基本医疗卫生服务，服务费由医保基金、基本公共卫生服务经费和签约居民个人分担；在充分考虑居民接受程度的基础上，可对不同人群实行不同的服务费标准。
事实上，发展我国的家庭医生，不仅需要好的政策支持，还需具体细化和落实。
（1）让家庭医生成为真正意义上的医生。
解决问题的根本对策，首先要使得家庭医生成为真正意义上的医生。家庭医生需要更大的治疗和医疗费用控制权，需要有职业发展的机会，需要合理的收入补偿机制。具体措施如，把家庭医生所服务社区的医保费用节省的部分拿出一些来补贴家庭医生，以吸引更高水平的医生有动力到社区来工作。
（2）人才培养是关键。
国务院曾明确提出，到2020年，基本实现城乡每万名居民有2～3名家庭医生。这样的目标将如何实现？
要保证全国有足够数量的优秀家庭医生，人才培养是关键。有条件的医学院校要成立全科医学/家庭医学系、社区护理学系，从医学生开始培养全科人才。推进社区医生和护士规范化培训和岗位培训。对从事社区卫生服务工作的人员采取多种方式脱产或半脱产进行岗位培训。利用针对性和实用性强的继续教育项目，在短期内快速提高社区人员的服务能力和水平。
亦可吸引优秀人才进社区。凡到社区卫生服务机构工作的医生和护士，可提前一年参加全国卫生专业技术中级资格考试；到边远地区社区卫生服务机构工作的大中专及以上毕业生，可提前转正定级，定级工资高定1～2级。鼓励和组织大中型医院、预防保健机构的高、中级卫生专业技术人员定期到社区卫生服务机构提供技术指导和服务；并组织社区卫生服务机构卫生技术人员到大中型医院和预防保健机构进修学习、参加学术活动。同时鼓励业务水平较高、身体状况较好的退休卫生专业技术人员到社区卫生服务机构继续服务。
（3）完善医疗保障体系建设，实行社区医生首诊制。
要真正实现“小病在社区，大病到医院，康复回社区”这个目标，还需要很好地解决以下问题：政府要进一步加强医疗资源合理配置，将三级医院与社区医疗机构进行整合，充分合作，双向转诊，让老百姓在家门口就能放心就诊；加强社区医生培训，提升服务能力，将大医院的优质医疗资源辐射到社区；适时调整国家基本用药制度，虽然基层公立医疗机构实行了基本药物制度，药品零加成，医保自付比例低，但是社区医生配置不足，社区药物品种少，廉价的药品采购难，开药金额低等限制，居民大病小病仍然往大医院跑；完善医疗保障体系建设，实行社区医生首诊制，并利用医疗保险的保障与付费调控手段，加大医疗保险支付的差异化，引导居民到社区就诊。
只有实现首诊，打通各级医疗机构转诊通道，卫生经费按人头预付，家庭医生这个“守门人”才能承担起自己的职责。
如今，一些社区医院与省市医院建立了对口支援“联盟”，这些大医院对于社区医院转诊来的患者，免挂号、开辟“绿色通道”，旨在吸引居民首用基层医疗资源。这无疑是基层医疗主动出击提高认可度的良方。
发展：学习国外先进经验
有业内人士曾表示，美国家庭医生培养有三方面值得借鉴学习：
第一，培训机制 美国医学院对家庭医生的定位、培养、资格认证等培训机制可以借鉴，其甚至细化到医生与病人相处时间的多少。在美国，家庭医生训练需要12年时间，虽投入大量时间，但产出是可观的，从业后收入有保障。
第二，注重方法论 抛开运用先进信息科技不谈，美国的家庭医生培养很注重方法论，如培训标准和由政府推荐的不同课程等，都有规可依。
第三，医治流程 假如在遇到复杂、重大疾病时，美国的医疗体系将从诊断、用药、特别专长等方面综合处理，将各个环节衔接起来。
未来在医疗领域，技术将是关键。中国GDP正迅速增长，可能在未来十多年内超过美国，公民收入也日益增加，可以善用外国先进技术。
同时，我国的家庭医生应该具有中国特色，这样才能满足群众的需要。无论是全科专业人才的培养还是专科向家庭医生的转岗培训，都应开设中医课程；无论在理论上还是实践上，都应加大“西学中”的力度。这是因为只有能够贯通东西、兼具中西两种技能的家庭医生，才能真正胜任中国式的“六位一体”的社区卫生服务，才能真正成为老百姓的贴心人。这既是时代发展的需要，也是创建具有中国特色的全新的医学体系的需要。
从我国的医疗发展来看，社区是中西医最好的结合点，是中西医结合人才的用武之地，由此也会开辟出家庭医生的新天地，创造出新成果。
【后记】
真正“家庭医生时代”的来临应该是以牢固的基础和制度保证为起点，提高卫生医疗的实施和服务，以及向社会延伸和改革医疗制度，拉近医疗服务与社区居民家庭的距离，建立相对固定和朴素的新型医患关系，建设好医德医风。
当前，医学生普遍感觉就业难，对前景不看好、没信心。但实际上，在医改大气候影响下，医疗单位对人才的需求是增加的，尤其基层医疗单位对人才正非常渴求。相较与以往较为常见的专科医生，未来家庭医生的需求将大大提升，因此部分医学在校生以及有志学医的学生，可以调整思路，考虑自身全科发展，更适应社会发展的需求。
发展家庭医生，是必然的趋势，也将真正缓解“看病难，看病贵”问题，惠及百姓。但现实情况是，医疗资源主要分布在大城市中的大医院，医生看好的是如何能提高自己的技术水平和生活待遇。如果这些实际问题不解决，就不会有高水平的医生愿意做家庭医生，这才是家庭医生难以走进千家万户的关键所在。建立全科医生的培养机制，培养医德好、技术精的全科医生，让病人信得过；同时要创造全科医生进一步发展提高的环境，让他们看到希望，才有人愿当全科医生，而当全科医生队伍发展壮大之日，便是家庭医生走进城乡家庭之时。