家庭医生签约团队小组工作总结

2019年一季度家庭医生签约团队

工作情况总结

2019年一季度，我院的家庭医生签约团队工作，在总队长的带领下和各团队的精心组织，合理安排下，取得了一定的成绩，现将开展的情况总结如下：
一、工作情况

1、皇冠国际建档工作(截至4.16日)

累计建档343户，884人。其中老年人93人，高血压95人，糖尿病27人。请团队长重视，在4月底前做到应建尽建。请做好基本公共卫生及家庭医生签约宣传工作。

2、团队工作情况

一季度八个团队累计下村1276次、建立纸质档案739份包涵3月31日以前皇冠国际建的档案。电子档案录入364份、测量血压1095人、测血糖394人、重点人群上门走访339人、产后访视233人、慢性病体检27人、无偿签约536

1

人、健康教育讲座20次。团队人均收入增加859.75元。

一、主要存在问题：

1、各团队手册未按序时进度填写扣10元/次2、团队长未统筹安排，制定详细的团队下村工作计划，个别团队下村时间不达要求，团队手册填写内容与村卫生室核查情况不一致。扣团队长10元/次3、卫生室工作日志及督导日志未一式两份，无室长签名，无团队长签名且团队长签名个别存在代签现象，工作记录未及时交给村卫生室保存。截至目前大部分卫生室无团队活动工作记录的扣团队长10元/次4、特需人群登记簿大部分团队没有填写，扣全科医生10元/次5、所有手册缺漏项达3项以上的扣相应人员10元/次。6、七统一意识淡薄，未按要求统一着装等。

二、整改措施

1、请各团队长及成员加强责任心，统筹安排团队下村时间，

2

不要集中在月底，尽量按照手册后面的时间进行开展团队活动。严格按照家庭医生签约服务流程及规范开展活动，并制定详细的工作计划，每个团队每月至少2次到负责的村卫生室开展工作，每次下村工作时间不少于半天。每次下村如实记录村卫生室工作情况如门诊抗菌药物使用情况、门诊诊疗情况、院感工作、基本公共卫生完成情况，安全生产等问题。

2、卫生室工作日志请各团队每次下村结束后，当场交给村卫生室负责人，后期将以村卫生室工作日志来考核各团队工作情况。团队人员下村提前到包村人员处签字，下村及时汇总工作量。当天工作记录表请团队长复核签名，工作记录表反面需要粘贴团队下村全体人员照片并说明团队工作情况。3、团队包村人员请严格执行考勤制度，对下村次数不足或者工作时间不足者扣50元/次（每个团队每月至少2次到负责的村卫生室开展工作，每次下村工作时间不少于半天）4、团队下村统一按照区七统一相关要求开展活动。团队下村统一蓝色T恤、工作牌、联系卡，家庭医生签约宣传折页及相关材料。马甲是冬季穿的，如发现不符合要求扣20元/次。每次拍照片需要有七统一相关内容。

四、下一步打算：
进一步细化团队工作流程

1、请各团队长制定详细的团队每次下村工作计划、工作安排和工作重点，有计划的开展工作，并在团队长手册中做好

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详细记录，不能盲目的下村且每次下村不少于半天。

2、建档工作（1）皇冠国际的建档工作请团队长重视，在4月底前做到应建尽建，对于拒建、不配合的做好登记工作，（2）下村选择一个入住率较高且未建立居民健康档案的小区建立居民健康档案。集中对居民点、居委会、学校、机关、企事业单位人员等有话语权的人员建立居民健康档案、签约家庭医生，提高家庭医生签约服务的知晓率。要求建档率达常住人口的70%,每下降1%扣10元/人.3、建档立卡低收入人群服务：熟悉本团队辖区内低收入人群的身体状况，协助包村人员每月入户随访一次，并对其进行健康教育指导及家庭医生签约相关政策宣传

4、产后访视登记本内容填写要求：（1）产后访视记录表：访视日期留空项，其余内容填写齐全。（2）签一份家庭医生签约服务协议书：负责人姓名写各团队上门访视人员，家庭医生签约服务协议书一式两份，一份给签约人员，一份带回。（3）0-6岁儿童健康档案封面需要儿童家长签名；
新生儿家庭方式记录表本次访视日期留空项，其余内容填写齐全。注：每次团队下村结束产后访视记录表、家庭医生签约服务协议书、0-6岁儿童健康档案统一交至妇儿保人员（叶志芳、高菊君、孙苗、周金、张丹丹），之后领取新的记录表。

5、健康教育：每个团队每月至少一次健康教育知识讲座，

4

讲座人数不少于50人。个体化健康教育每月不少于3种图片要求一对一图片、姓名、年龄、住址、电话号码、疾病等，讲座要有横幅。

6、结核病走访:（1）建立居民健康档案（一户所有人）、家庭医生签约协议书、选择督导人员（2）对结核病人及家属进行健康教育以及结核病相关知识的宣教（3）涂阳病人建议家属到淮城医院进行密切接触者的筛查（拍胸片免费、只出报告），并把名单上报给刘楠轩不少于3人。（4）结核病人需要随访六个月，团队每月下村需要随访到人一共六个月，七次随访。每次随访需要留有照片（5）每次安排团队下村请安排人到刘楠轩这确认是否有结核病人需要随访。3次随访不到病人请及时上报给刘楠轩。结核病每次随访需要填写随访记录表。

7、慢性病体检及结核病筛查：团队包村人员提前梳理出已经体检和未体检人员的花名册，提前两天通知居民到卫生室参与慢性病体检（携带身份证及慢性病服的药），体检结果由包村人员录入及反馈。团队医生对慢性病病人进行健康教育指导。遇到糖尿病、老年人时请进行结核病初筛并登记到村级结核病筛查登记簿中，如有疑似结核病相关症状的请开具胸片检查单，到我院免费拍胸片。（2019年二季度重点工作）

8、团队下村宣传家庭医生签约相关政策，有很多签约居民

5

对家庭医生签约服务政策不了解。团队下村优先服务重点人群：0-6岁儿童、65岁老年人、孕产妇、高血压、糖尿病、结核病、严重精神障碍、残疾人、贫困户、计划生育特殊家庭、计生特别扶助家庭、城乡低保五保人群。（2019年重点工作）

团队2019年工作重点

1、对辖区内建档立卡低收入人群每月入户随访一次 2、完成对皇冠国际的建档工作，月底同时开展新城小区、金陵名府、天恒王府、荷湖星城的建档工作。

3、日常家庭医生签约政策及基本公共卫生服务宣传工作 4、各种访视工作（产后访视、结核病访视、签约重点人群访视等）

5、慢性病人体检及结核病分级诊疗相关工作（重点工作）

总之，希望各团队在2019年的工作中，针对不足和存在的问题，落实好切实有效的工作措施，将签约服务工作政策惠及到所有居民，进一步提高我院家庭医生团队工作服务能力和水平。

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厦门市湖里区江头街道社区卫生服务中心

家庭医生签约服务工作总结

为充分发挥家庭医生作为居民健康“守门人”的作用，根据厦门市卫计委关于印发《厦门市家庭医生基层签约服务实施方案》的通知文件精神，我中心结合基本公共卫生服务项目工作实际，全面推行家庭医生签约服务。现将我们的工作总结如下。

一、前期准备工作

（一）高度重视，积极部署

根据区局的工作部署，结合我辖区情况，成立了以中心主任为组长的工作领导小组，组建团队

个，团队成员

人。

及时组织团队成员学习实施方案精神，紧密围绕家庭医生式服务工作的基本原则、服务内容、服务对象、工作持续性等内容进行了充分研讨，统一了思想，提高了认识。为家庭医生式服务工作的稳步推进奠定了组织基础。

（二）广泛宣传，深入动员

为保证服务工作顺利有序进行，自8月下旬开始，我中心通过以下途经进行宣传：

1.利用我中心的LED电子显示屏、健康教育宣传栏、展板等对就诊居民进行宣传。

2.家庭医生服务团队通过下社区开展各种宣传活动及发放宣传折页等进行宣传。

3.通过街道办，积极与各居委会协调，请他们用各种途径代为宣传家庭医生签约式服务工作的相关内容。

二、签约活动的开展

为了更好的推进签约工作的开展，我中心通过多种途径为辖区居民进行签约。

（一）、家庭医生为签约服务的第一责任人，全科医生在日常门诊工作中，为本辖区居民进行签约，重点签约高血压、糖尿病等慢性病人群。

（二）、妇保、儿保等相关科室，为孕产妇、儿童等社区重点人群进行签约。

（三）、通过街道办，积极与各居委会协调，家庭医生下社区为居民现场提供咨询及办理签约。

（四）、设立家庭医生签约服务中心，为本辖区健康居民进行签约。

三、签约服务进程

截止至2017年5月10日，签约人数16274，签约率

,其中65岁以上签约人数

，高血压签约人数

，糖尿病签约人数

。

四、签约服务实施 签订家庭医生服务协议后，本中心家庭医生服务团队根据不同签约人群为签约居民提供了相应的服务，主要有以下几个方面：

（一）、为签约居民进行免费体检服务，目前已完成体检人数

。

（二）、社区门诊预约服务。根据病情需求由家庭医生预约接受三级医院专科医师技术指导，目前已为签约居民预约服务

次数。

（三）、为高血压、糖尿病等慢性病签约对象提供“三师共管”慢病精细化管理服务，提供日常随访、定期检查及全程健康管理等服务，且为慢病签约患者开取4-8周药品，高血压人群血压不稳定可免费做一次24小时动态血压，糖尿病人群血糖不稳定可免费做一次糖化血红蛋白。

（四）、为65岁以上老人提供日常随访、定期检查及全程健康管理等服务。

（五）、为80岁以上老年人免费每年提供不少于1次上门出诊服务，目前服务

次数。

（六）、根据江头街道办人口分布及居委会分布特点，以辖区8个居委会为载体，我中心组成了由“一位医生、一位健康管理师”为核心的“家庭医生式签约服务团队”，提供家庭医生式服务。

五、取得的初步成效 （一）提高了基本公共卫生的知晓率。在签约的同时并再一次告知家庭医生签约服务内容和基本公共卫生内容及基本药物内容，使居民提高了认识，了解了新形式。

（二）医患关系更加和谐，树立了卫生形象。通过再一次的宣传和集中与入户相结合的签约方式，加深了医患之间的联系和沟通，增强了签约居民的归属感，和群众拉近了，医患关系更加和谐。

（三）增强了家庭医生服务团队的积极性和责任意识。通过家庭医生签约服务的这种服务模式和服务理念，使家庭医生服务团队了解到签约不是一种形式，更是一种责任，他们的积极性和责任意识不断提高。

（四）促进了基层卫生服务网络建设。通过签约服务，全科医生责任感增强，服务理念增强，服务意识增强，团队意识增强，居民对他们也更加信任了。

六、存在的问题

（一）全科医生数量不足，家庭医生签约服务是以全科医生为主体、全科团队为依托、以居委会为范围、以签约家庭为单位、以健康管理为内容的新型服务模式。实行家庭医生制服务后，对全科医生来说，工作量明显增加，投入的时间更多，凸显出社区全科医生数量的严重不足和人员缺乏。

（二）与健康人群居民签约困难， 对于健康人群来说，“家庭医生签约服务”是一个新名词，新事物，所以当全科医生与他们签约时，表现出不理解、不信任、不接受的态度，另外家庭医生签约服务又能给他们带来多少益处，享受到多少优惠和方便，在他们心中至今还是个问号。

七、下一步工作计划 （一）总结经验，推广服务

根据厦门市卫计委的部署，我中心将及时总结开展家庭医生签约服务的做法和初步成效，特别是辖区居民对家庭医生式服务的满意度。同时，按照确定目标人群、签订服务协议等工作流程，进一步推广家庭医生式服务。

（二）深化内涵，完善服务

根据居民日益提高的卫生服务需求，不断深化家庭医生式服务内涵，及时调整签约服务内容，将医疗、护理、健康教育、用药指导、康复训练等项目逐步纳入家庭医生式服务范围，有效满足居民健康需求。

（三）强化考核，持续服务

将家庭医生签约服务工作开展情况纳入中心公共卫生服务绩效考核的重点内容之一，通过考核、和不定期督导检查等形式，促进落实家庭医生签约服务的各项工作内容，确保家庭医生签约服务工作的持续推进和健康发展。

2017/5/10

家庭医生签约团队

第一家庭医师责任服务团队 辖区：
队 长：
医师 护 理：
护师 公卫专员: 第二家庭医师责任服务团队 辖区：
队 长：
医师 护 理：
护师 公卫专员: 责任医生职责：
了解社区居民健康状况，做出社区诊断，针对社区主要健康状况和问题，制订和实施社区卫生工作计划，开展预防、保健、医疗、康复、健康教育和计划生育技术指导等六位一体的服务，成为辖区居民的保健医生；
开展社区卫生服务信息的收集、整理、统计、分析与上报工作。

责任护士职责：
正确执行医嘱，严格执行各项护理操作规程。针对社区居民，开展与护理内容相关的健康教育讲座，入户宣教、健康促进、疾病预防、防治意外伤害等健康教育。

公卫专员职责：
参与社区老年人健康、精神卫生慢性疾病预防与管理。配合全科医师开展工作，参与居民档案的建立并协助管理。

XXXXXXX 家庭医生签约团队人员职责分工 团队长，工作职责如下：

1、参与团队工作，完成自身工作岗位所负责的医疗任务；

2、在机构领导的带领下，全面负责管理本团队的各项工作，根据团队岗位要求，对本团队成员实行双向选择，细化团队人员职责和分工，明确团队工作流程；

3、与团队成员共同讨论协商制定本团队各阶段工作目标及工作方案，并组织实施，经常督促，考核与检查，按时总结汇报；

4、及时对团队开展的工作进行评价分析，并对存在的问题研究整改，及时协调团队内部的工作程序，有序高效开展家庭医生团队工作；

5、\"注重提高服务质量，改善工作态度和方法，督促本团队成员严格执行各项规章制度和技术操作常规，防止医疗事故的发生；

6、\"全面掌握本团队签约居民的健康状况，组织实施人群分类管理；
7、\"进行工作质量控制和阶段总结，做好团队工作的记录，统计、核实及汇总，并参与团队人员的绩效考核，按时上报各项数据；

8、\"定期组织召开团队会议，会议内容包括对家庭医生签约服务的各项政策，实施方案，考核制度更新的传达与学习；
传达上级领导对团队工作的意见，近期团队工作中发现的问题，接收团队成员在工作中出现的问题，建议及意见并共同讨论商定整改方式；

9、做好团队外部和内部的组织沟通和协调工作，合理利用辖区及团队资源，促进工作落实，树立团队品牌。家庭医生（包括全科医生、执业医师、乡村医生）工作职责如下：

1、\"在机构领导及团队长的带领下，负责签约居民的健康管理工作，详细掌握签约居民的健康管理工作，详细掌握签约居民的健康情况；

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2、\"运用中西医适宜技术，对一般常见病，多发病进行诊疗，开展门诊工作，坚持首诊负责制；

3、对诊断不明的病人向团队长反映，邀请机构内相关专家会诊协助诊断，协助做好双向转诊工作，并做好跟踪管理；

4、认真执行各项规章制度和技术操作常规，严防发生医疗差错事故；
5、\"规范书写医疗文书，包括门诊病历，门诊处方，转诊记录，死亡登记，家庭病床记录，会诊记录等；

6、及时发现传染病患者并协助转诊，隔离，对传染病患者的家人进行传染病只是的宣教并要求团队内的公卫医生协助；

7、与团队其他人员合作，每年为签约居民或家庭进行健康评价，制定具体的管理措施，并提供健康管理后续服务；

8、为有需要的符合上门服务条件的签约居民提供上门医疗，康复指导，家庭病床等服务；

9、负责签约慢性病患者访视工作，推广家庭医生签约服务，根据居民需要，提供契约式健康管理工作，为诊断明确的高血压，糖尿病等慢性病进行治疗，行为干预，检测和健康评估，提供定期随访，用药指导等；

10、\"协助开展精神卫生防治工作，协助做好严重精神障碍患者的用药指导，家庭监护指导，家庭康复治疗等；

11、\"配合做好健康教育和健康促进工作，推广健康处方；

12、\"在上级医师指导下，积极开展新技术，新业务及科研工作，不断提高科研能力。

家庭医生助理（包括全科护士或团队其他成员）工作职责如下：
1、\"协助完成诊疗接待，家庭医生签约服务的介绍及现场签约，建立健康档案；

2、接听预约电话，预约登记，来诊登记，安排及导诊；

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4、根据家庭医生对随访的要求，对签约居民进行电话或上门回访，对到诊患者的健康信息及时更新；
解答签约居民的健康问题，并给与健康建议和帮助其养成良好的生活行为习惯；
了解签约患者及其家庭成员的情况，并反馈给家庭医生；

5、正确执行医嘱，开展社区护理工作；

6、协助家庭医生进行上门访视及家庭病床访视，上门护理；

7、\"协助家庭医生通过健康教育，义诊，小组活动等方式，推广家庭医生签约服务，并协助家庭医生进行签约，处理签约居民健康数据的档案录入工作；

8、协助家庭医生，专科医生进行社区老年护理，社区康复，，社区精神卫生，社区慢病预防与管理，社区营养运动指导等工作。专科医生（包括中医医生，理疗科医生，妇幼保健医生，口腔科医生等）其具体工作职责如下：

1、了解团队签约居民的健康状况，掌握其中患有相关专科慢性病的居民健康状况，并针对其专科情况与家庭医生进行病情交流；

2、\"了解一般常见病，多发病的诊疗知识；

3、对家庭医生要求会诊的患有相关专科疾病的患者进行诊疗；
4、\"参与团队内疑难疾病的病情讨论并给与专科意见和技术支持；

5、\"协助家庭医生对慢性病，精神障碍等进行预防，筛查，诊断评估，随访，用药指导，控制及监测等工作；

6、协助开展孕产妇保健，免疫接种，新生儿访视，计划生育指导与管理工作；

8、对0-6对儿童及老年人提供中医健康管理服务。

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家庭医生团队成员职责分工

一、团队长职责：1.在医院的整体领导下，团队长全面负责管理本团队的各项工作，细化团队人员职责和分工，明确团队工作流程。2.掌握签约居民健康状况，组织实施人群分类管理，阶段性的制定团队工作目标及方案。3.做好团队外部和内部的组织和协调工作，合理利用辖区及团队资源，促进工作落实，树立团队品牌。每季度至少召开1次团队工作会议，进行工作质量控制和阶段总结。5.做好团队工作的记录、统计、核实，并参与团队人员的绩效考核。6完成医院下达的其他任务。

二、全科医师职责：1.详细掌握签约居民的健康状况，与团队其他人员合作，每年为签约居民/家庭进行1次健康评价，按照人群分类管理方式，制定具体的管理方案、措施。2.按计划提供基本医疗服务、转诊预约、慢病随访、健康教育、疾病康复等服务，重点针对65周岁及以上老年人、6周岁及以下儿童、孕产妇、高血压患者、糖尿病患者、重性精神障碍患者、残疾人、结核病患者、失独家庭、特困人群共10类等特殊人群开展规范化服务。3.在工作开展过程中，建立并主动使用健康档案。

三、驻村医师职责：在全科医生的指导下，对签约居民开展慢病随访、健康教育、疾病康复等服务，重点针对65周岁及以上老年人、6周岁及以下儿童、孕产妇、高血压患者、糖尿病患者、重性精神障碍患者、残疾人、结核病患者、失独家庭、特困人群共10类

等特殊人群开展规范化服务。协助全科医师做好电子档案工作。

四、社区护士职责：1.掌握居民的基本健康状况。2.在开展过程中，建立并主动使用健康档案。3.与其他团队成员合作，为居民提供预防保健、护理、健康教育、咨询、随访，并宣传签约政策。4.提供必要的护理技术指导。

五、其他人员职责：其医疗技术人员在团队长统一安排下，主动负责居民的沟通联络工作，协助团队其他成员提供健康教育、社区宣传、信息收集、并宣传签约政策等相关服务。

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