农村留守老人医疗保障法律问题研究

[摘 要]农村留守老人作为当代社会弱势群体之一，权利的享有、实现及救济始终处于弱势地位。理论界经过不断探索，在充分考量我国农村地区经济发展差异大、覆盖范围广、医疗卫生设施条件有限的现状后，沿着“三维”的综合思考路径，将传统医疗与商业医疗等多层次医疗保障方式相结合，设计出符合当前农村现状的医疗卫生保障经济模型。为了缓解农村留守老人“看病难”的巨大压力，解决农村留守老人因病致贫的问题，进一步维护农村留守老人所享有的医疗保障权利，如何在法律层面上解决当前农村医疗条件及保障措施存在的问题已经成为当务之急。

[关键词]农村留守老人;医疗保障;法律制度

doi：10.3969/j.issn.1673 - 0194.2020.02.086

[中图分类号]F842.6;F323.89 [文献标识码]A [文章编号]1673-0194（2020）02-0-03

1     我国农村留守老人的医疗保障现状

1.1   农村医疗保障的定义

美国于1935年签署的《社会保障法》中第一次提到“社会保障”一词，而后理论界及国际组织将其理解为以社会和国家为责任主体，为提高全体国民的物质生活水平而提供福利保障的统称，并确认医疗保障是社会保障的重要组成部分之一。就经济学理论而言，农村留守老人医疗保障作为一种特殊类型的商品，兼具医疗服务的外部特征和公共产品的一般特征，指按照《宪法》的規定，立足于充分保障人权和人格尊严，由国家、集体和个人3方公共筹集资金，以农村留守老人为服务对象，并依据不同比例进行补偿的所有类型的医疗保障产品。

1.2   我国农村留守老人医疗保障的发展

新中国成立以来，党和国家为了满足我国维护人权、履行社会责任及构建社会主义和谐社会的需要，在不断探索中制定了一系列农村居民社会保障制度。与此同时，医疗数据库、云共享平台等互联网信息产品逐步进入医疗保障体系，党和政府高度重视农村卫生医疗事业发展，有望建立农村医疗保障数据库，为农村留守老人的医疗保障奠定政策和技术基础，因此，不断完善农村留守老人医疗保障法律制度成为备受关注的议题。

由于农村的经济发展较慢，一方面，农村地区受教育水平低且有着传统“家庭养老”的思想，农村居民对医疗保险不了解;另一方面，国家对农村医疗保险的投入较小，缺乏相关的法律法规对居民参保做明确规定和具体说明，导致农村社会保险基金不充足，无法保障农村留守老人医疗保障方面的现实需求。以辽宁省锦州市为例，留守老人约9.29万人，其中有最低生活保障的有3.25万人，从数据中可以看出，随着人口老龄化的加剧和城市化进程推进，留守老人的数量在不断增多，而享受最低生活保障的留守老人较少，仅占留守老人的28.5%，仍然有许多农村留守老人无法享受全面的医疗保障。

2     我国农村留守老人的医疗保障法律问题

2.1   尚未建立体系完备的法律制度

相比经济发达国家，我国农村医疗保障的专门立法存在起步晚、发展迅速的特点，但是至今仍存在立法空白，尚未建立体系完备的农村地区医疗保障法律制度，而其中关于农村留守老人这一弱势群体的医疗卫生保障法律制度更是捉襟见肘。日本在经济发展的同时，关注农村地区医疗保障立法，早在1938年制定了《国民健康保险法》这一专门针对农村地区医疗卫生保障的法律;第二次世界大战之后，将医疗机构转变为地方政府统一管理且设立专门的保险诊疗支付基金，将保险制度、审查制度、支付制度连成一线，将由政府培养的、用于缓解偏远地区农村居民看病难的“赤脚医生”、农民互助保险、远程医疗作为国民健康保险的辅助形式加以确认，国家医疗保障体系基本涵盖全体国民。欧洲大部分发达国家也重视法律在农村医疗保障体系的积极作用，以德国为例，与大部分国家相同，德国也经历了医疗保障从城市到农村的发展历程，虽然医疗保障立法较早，但现实意义上的针对农村地区的医疗保障法律直到1972年才出台，政府在农村医疗保障中扮演着守夜人的角色，其在法律层面上强制农民家庭必须参加医疗保险，实现了现实意义上的全民医疗，并建立了体系完备的农村医疗保障法律体系。我国现阶段农村留守老人医疗保障主要依赖于城乡居民基本医疗保险，采用个人缴费为主、国家政府补助为辅的方式，虽然对应出台多方面的行政法规和地方性法规，但并没有有针对性的具体法律规定，只能起到推动解决农村医疗保障制度进程中大范围问题的作用，国家出台的多部决定、规定、通知、条例间存在空白甚至冲突，也没有例如农村留守老人甚至农村居民的权利义务的内容，并没有建立体系完备的农村留守老人医疗保障法律制度。

2.2   尚未健全法律制度监管体系

欧洲高福利国家及以日本为例的经济发达的亚洲国家虽并未明确提出针对农村留守老人的专门监管制度，但均已建立了体系完备的农村医疗保障法律监管体系，这一体系涵盖了农村医疗卫生保障系统的立法、执法、司法和法律监管流程。长期以来，我国都是城镇混合管理体制，农村只有县级民政局作为社会保障重要根据地，各项社会保障制度都需要其到民政局进行自行登记办理，民政局地方上班时间的固定性与各乡村居民路途的远程，导致管理效率低。农村留守老人基本没有收入来源，这与缴纳社会保障的要求相冲突。此外，由于没有农村留守老人的个人详细信息作为历史分析，因此监管力度及监管能力明显不到位，造成部分地区仍存在“帮的不弱，弱的不帮”的情况，帮扶的精确度不够。虽然《社会保险法》等对于基金监管有明文规定，但由于查处难等历史遗留问题，农村地区医疗保障基金流失问题仍然存在，必须健全农村医疗保障法律监管体系，加大惩处力度，切实做到“惩小恶、绝大恶”，使农村医疗保障基金真正起到以民为本的作用。

2.3   法律责任机制力量薄弱

近年来，我国社会保障基金欺诈和骗保情况不断发生，具体表现为医疗保险领域小病大医、骗取医保费用，冒用他人证件使用医保卡，失业人员恢复就业后依旧领取失业保险基金等情况时有发生，医疗保障基金相关条例的实施过程中，预警能力不足，法律责任机制力量薄弱。我国社会救助法律在很多综合性法律法规中提出相关规定政策，没有专门的社会救助法律为农村留守老人提供保障。法律制度在各种需要的基础上建立的，当社会出现某一方面的问题后提出解决方案，建立法律规避措施，无法实现事前预警的法律价值，社会救助侧重于局部，尚且没有系统化、整体化的规范，缺乏全局意识。

2.4   尚未健全运行机制

2.4.1   医疗保障基金统筹力度不足

我国虽然在制度上实现了城乡居民一致的医疗保障体系，但相比之下城市医疗保障项目更多、资金缴纳条件更高、政府补贴更多，财政转移和财政预算水平更高、比例更大。农村各项社会保险的资金缴纳由本人和国家共同负担，农村地区收入水平低，缴纳水平有限，会选择缴纳费用档次较低的保险项目;国家财政转移支付能力有限，导致对农村医疗卫生保障投入较少，两方的共同原因导致农村地区医疗保障基金总数额较低的现状。

2.4.2   医疗保障基金管理力度不足

现阶段，互联网技术高速发展，部分一线城市的医疗机构已经初步实现了医疗系统大数据管理、分析、诊疗服务。但是农村留守老人受身体、经济、文化等因素制约，无法亲自到拥有优势资源的城市医院享受高科技的医疗管理服务。为了进一步加快全面建成小康社会的步伐，必须加快农村地区医疗卫生项目的建设进程，加大医疗保障基金管理力度，将医疗保障基金用到实处，保障在建项目顺利实现其社会目标。

2.4.3   医疗卫生人才队伍发展滞后

由于农村地区经济发展相对滞后，福利待遇条件较差，直接导致优势医疗卫生人才大范围流入城市，农村留守老人受身体、经济等因素制约，无法享受到较优质的医疗服务。

2.4.4   互联网医疗发展滞后

虽然经济发达地区已经开展互联网医疗以及医疗卫生数据库建立工作，但是由于我国该领域起步较晚、人口基数巨大，因此农村地区尚未大范围开启，导致互联网医疗发展滞后。

3     我国农村留守老人医疗保障的建议

3.1   建立体系完备的农村医疗保障法律制度

中央牵头统一制定专门的农村地区医疗保障的法律条例，内容包括但不限于立法宗旨、农村地区医疗卫生发展原则、设立范围、积极筹措管理办法、农村居民的权利义务、法律责任及法律救助办法。各地区根据自身实际发展情况制定地方行政法规，对农村留守老人等特殊群体进行特别权利设定及保障，针对失地農村留守老人的医疗保障权利给予特殊保护，可以在法律层面上确定土地征收时由国家或政府给予医疗保障补贴，推进医疗保障各项政策平稳落地。我国对大数据这种新兴产物的行为规范涉及整个互联网行业，却没有专门针对医疗卫生保障数据库信息的法律出台。为了保障农村医疗规范化运行，简化工作程序，提升工作效率，必须建立大数据信息使用和监管的政策法规，必须涵盖医疗卫生服务平台的市场准入与退出规则、服务宗旨、服务内容、服务对象等，并以此推进农村医疗保障数据库信息使用的相关法律制定。

3.2   健全农村留守老人医疗保障法律制度监管体系

强化各级国家权力机关对辖区内农村医疗卫生管理部门的监督管理，乡县一级人大定期或委派临时巡视组对农村地区卫生医疗保障工作进行专项引导和监管。建立第一书记交叉监管制度，由辖区内第一书记定期走访调查，一方面实现相互监督，另一方面交流学习，推动农村地区医疗卫生服务质量的提高。建立医疗保障活动社会评议制度，将社会舆论监督与群众监督落到实处。一方面，农村医疗卫生保障中的违法违规行为隐蔽性高，单纯依靠国家政府的力量很难解决;另一方面，违法违规行为的背后势力无法依靠分散的社会群体进行揭露，必须在制度层面上赋予其相应的权利与义务，只有建立专门的社会评议制度，才能将舆论监督与群众监督落到实处。建立互联网与大数据管理办法，包括服务人员的培养与管理、平台业务的监督与管理两大方面，确保包括农村留守老人在内的全部农村居民能够公平享受互联网医疗卫生服务。

3.3   建立农村留守老人医疗保障救济办法

农村留守老人由于受到传统思想、文化程度、经济负担能力等条件的制约，维权意识相对淡薄，针对这一群体的特殊性，一方面可以建立农村自治医疗卫生保障调解部门，另一方面适度加大对农村留守老人医疗纠纷的法律援助力度和救助范围。农村自治医疗卫生保障调解部门的工作人员包括但不限于第一书记、村委会成员、临近县乡律师从业者及国家机关法务工作者、临近乡县医务工作者及心理医生，服务范围包括但不限于以调解的方式解决农村留守老人医疗困惑、心理问题、法律问题及具体纠纷。指定临近乡县的律师事务所周期性进村走访，对农村留守老人的医疗纠纷提供免费咨询，甚至法律援助。一方面，解决农村留守老人诉讼费用的压力;另一方面，规范农村地区医疗卫生服务行为。

3.4   规范农村留守老人医疗保障运行机制

3.4.1   加大医疗保障资金筹措力度

第一，大力发展特色旅游业，扶持农村居民建设地方特色农家乐，挖掘当地的特产，进行加工包装，带动农村经济发展，提高留守群体的家庭收入。第二，针对留守老人年龄过高而不能耕种土地或土地利用效率过低的现实情况，必须加快农村土地流转制度的发展，使土地流入方和流出方均获利，促进农村土地规模化、整体化经营，高效利用土地，提高生产力，增加农村留守老人的收入。第三，我国农村留守老人的医疗卫生保障活动必须坚持公平这一价值取向，通过横向调节保障农村留守老人的基本医疗条件，同时建立梯形医疗保障办法，例如为对大病医疗有特别需求的群体提供商业大病医疗保险的优惠政策，参与该政策的群体可以享受国家特别补助。第四，农村留守老人的自身文化程度不高，可以采取广播、条幅等多种形式进行医疗保障筹资宣传，避免专业性用语，尽量通俗易懂。此外，由于消息闭塞，医疗保障政策的有关信息尚未普及到农村留守老人，工作人员在讲解相关知识时，要积极解答，解除疑虑。

3.4.2   加大医疗保障基金管理力度

虽然党和国家多次委派巡视组检察监督基金运作活动，但仍存在惩处力度不足，甚至无法可依的现实问题，必须在法律层面上建立农村医疗卫生保障基金的监管制度，适度加大惩治力度，在刑法中增加“情节特别严重”的规定，强化基金运行管理活动。让各个地方的医疗保障基金充分发挥社会效应，推进农村专项医疗保障基金监督管理制度出台，提高医疗保障基金使用效率，促进农村地区社会保障整体水平提升。

3.4.3   强化医疗卫生工作者服务农村的意识

可以借鉴日本“赤脚医生”的相关制度，由国家医疗护理高校对我国农村现有医务工作者进行定期培训，培训费用及资源由国家医疗卫生部门给予补助，提高农村地区现有医护人员的综合素质。与此同时，对医科院校畢业的高层次人才“入村”行为给予适当奖励或政策鼓励。

3.4.4   加快建立农村留守老人医疗数据库，并给予政策奖励

数据库作为一个信息系统，可以条理化地看到各种发展趋势及规律，对不同经济发展程度的农村地区的留守老人进行分层管理。将大数据管理引入农村医疗保障体系，单独建立农村留守老年人的医疗保障系统。对于年龄超过80周岁的老人可以采取一次性补缴的方式，减短缴费期限，并允许在迫切需要时领取养老金，实行弹性政策。对于生活条件特别困难或无自理能力的农村留守老人，应允许在相应的基础上减少个人承担份额，由国家或政府对这部分人群进行财政补贴，让其老年生活水平得以保障，有尊严地安享晚年。

注：王乙竹，通讯作者

主要参考文献

[1]陈晓园.流动人口医疗保障法律制度的新建构[J].法制博览，2018（33）.

[2]梁衍涛.医疗保障档案管理的创新探讨[J].文化创新比较研究，2018（23）.

[3]元丽玲.医疗保障基金财务监督存在的问题与对策探讨[J].现代信息经济，2019（15）.

[4]陈浩，李晓娟.农村留守老人的医疗保障问题探讨[J].农业考古，2010（6）.

[5]唐健，曾敏.人口老龄化背景下四川农村留守老人医疗保障问题文献研究[J].医学与法学，2014（5）.

[6]王莹莹，毕志润.社会质量理论视角下农村留守老人养老问题研究[J].高考，2017（30）.

[7]张秋会.我国农村留守老人养老问题及对策研究[J].西安科技大学学报：社会科学版，2013（2）.

[8]林晓玫，蔡薇，张慧雅.农村留守老人安全与健康状况的调查与分析[C]//创新驱动与转型发展，推动汕头腾飞——汕头市科协第七届学术年会，2014.

[9]谢燕兵，赵佳荣.关于留守老人与新型农村合作医疗问题研究[J].新农村，2012（1）.

推荐访问:留守 法律问题 医疗保障 老人 农村