腹腔镜在胆囊切除术中的应用体会
【摘要】 目的 研究总结腹腔镜胆囊切除术（LC）的临床应用。方法 总结1997年2月～2010年6月2160例应用腹腔镜行胆囊切除术的经验、体会。结果 全组顺利完成腹腔镜胆囊切除术1815例，中转开腹手术341例，占15.7%，终止手术4例。其中胆总管损伤4例，占0.18%。LC术后住院时间2～7 d，平均3.1 d。结论 LC损伤小、痛苦少、康复快、患者易接受，但同时具有更高危险性。
【关键词】 腹腔镜； 胆囊切除术； 风险性
The Application of Laparospic Cholectomy JIANG Shu-Ping,JIA Tao,BAO Jing-ling,et al.The Fourth People"s Hospital of Xinxiang in Henan Province,Xinxiang 453000,China
【Abstract】 Objective To summarize the experience of laparoscopic holecystectomy（LC）.Methods To summarize the experience of 2160 cases repeived LC from Fed,1996 to June,2010.Result Among 2160 cases,341 cases were converted to open surgery,about 15.7%.Common bile duct was injurieed in 4 cases,about 0.18%,Postoperative hospializaition time was from 2 to 7 days,with an average of 3.1 days.Conclusion the advantages of LC were as follows:tiny injury;little suffering;rapid recovery;easy acceptablility,but there were more risks in LC than in open surgery.
【Key words】 Laparoscope； Cholecystectomy； Risk
腹腔镜胆囊切除术（laparoscopic cholecystctomy,LC）于20世纪90年代初在我国开展、普及。目前，LC已成为胆囊良性疾病的首选方法。1996年2月～2010年6月笔者对行LC的2160例患者进行总结，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组患者男892例，女1268例；年龄35～82岁，平均52岁；胆囊息肉454例，包括胆固醇息肉441例、腺肌瘤13例；单纯性胆囊炎103例；慢性结石性胆囊炎1603例，其中12例曾经伴有黄疸、高热、寒战病史。既往下腹部手术史120例；伴有乙型肝炎者22例。上述患者在无症状体检发现病变者310例。
1.2 方法 所有患者术前经超声或电子计算机X线显像检查，重点检查胆囊轮廓、胆囊三角和胆管情况。对12例曾有过黄疸患者进行内镜逆行胆管造影检查，排除胆管结石。所有患者均采用气管插管全麻，人工气腹，其中2112例患者术前置胃管、尿管。
2 结果
2.1 1815例患者顺利完成LC，手术时间为20～130 min,其中543例患者置腹腔引流管，占LC中29.7%；541例患者拔管时间在72 h以内，2例分别为7 d和6 d。探查中，胆囊颈部结石嵌顿18例，行LC 10例，8例中转开腹。
2.2 中转手术 所有患者终止手术4例。中转开腹手术341例,占15.7%，其中黏连严重，解剖不清，术野出血者337例，损伤胆管4例，占0.18%；胆管手术均在术中发现，其中管壁破损3例，1例横断且吻合失败而行Roux-en-Y吻合术，半年后因吻合口狭窄，再次手术。103例伴有右后背疼痛的单纯性慢性胆囊炎，LC后2年疼痛仍存在者92例，占89%。
3 讨论
3.1 适应证和禁忌证 LC手术者必须是能够熟练开腹行胆囊切除术、胆总管探查术的医师，而且要接受专项训练。术前医患双方都应清楚LC的优点和局限性。有些胆囊炎的伴随症状术后并不能完全消失，如最常见的后背疼痛。所有需要切除胆囊的疾病，排除禁忌即可LC。禁忌证：（1）胆囊炎急性发作期。（2）萎缩性胆囊炎。（3）曾存在黄疸、高热、寒战，即被疑为梗阻性黄疸者。（4）上腹部大手术史。（5）胆囊结石颈部嵌顿。（6）恶性肿瘤、肝硬化失代偿期。（7）开腹手术禁忌证者。LC开展之初禁忌证掌握严格，随着设备升级，手术技术水平的提高以及腹腔镜的其他的手术的开展，LC适应证可逐渐放开，尝试进行治疗急性胆囊炎、胆囊颈部嵌顿以及疑有胆管结石病。但必须强调的是疑有胆总管结石的患者行内镜逆行胰胆管造影确定胆管无结石后进行。
3.2 结石嵌顿 胆囊颈部结石嵌顿，过去被视为禁忌证，因为嵌顿结石易至胆囊管变形，局部肿胀脆弱，胆囊三角解剖不清，特别容易伴有Mirizzi综合征。通常采用抽空胆囊内液体，使之塌陷，促结石还纳体腔或在胆囊颈部外下方切开颈部使结石脱出，然后抓起囊颈，寻找解剖途径。上述方法成功10例。有文献报道，胆囊颈部结石嵌顿行LC安全可行［1，2］。急性炎症期同样可以先排出囊液，减压后便于解剖。
3.3 引流 LC病例中543例置腹腔引流管。尽量将引流管置入纹氏孔，置管率占29.7%。其中1例术后24 h引流鲜血200 ml，而后逐渐减少至停止，考虑肝创面渗血，术后7 d拔管。另一例每日引出胆汁200 ml，持续减少至7 d，16 d拔管，考虑肝面细小胆管漏胆或胆管关闭不全。本研究认为有以下情况者应放置引流：（1）胆囊粘连，分离面广，估计渗出较多者。（2）急性炎症期。（3）切破胆囊，腹腔漏胆较多者。（4）少量渗血，特别是肝硬化代偿期。（5）凡术者认为有必要均可放置。
3.4 中转手术 全组中转开腹341例，占15.7%，较文献［3］报道高。原因可能是：（1）适应证较宽。（2）基层医院抗风险能力低，手术者更谨慎。体会：损伤胆管或发现来源不明胆汁的；粘连严重解剖不清的；新鲜活动性出血，镜下无确切止血方法者；发现或疑为恶性肿瘤者；胆囊管畸形者均应果断开腹。终止手术4例，皆因拒绝中转开腹者。
3.5 损伤胆管 本研究术中发现胆管4例，均开腹处理，损伤率较文献［4］报道低,与中转开腹率较高、术中谨慎有直接关系。胆管损伤是LC中最严重的并发症，处理不好会给患者造成多次手术而不能治愈的巨大痛苦，同时医院也面临着巨额赔偿［5］。
总之，LC具有较大的发展优势，但同时存在着不可避免的风险，如何扩大临床适应证范围，降低并发症发生率仍有待进一步研究和发展。
参 考 文 献
［1］ 吴玉江.急性胆囊炎腹腔镜切除术适应症与术式研究.中国微创外科杂志，2005，5（4）：290-291.
［2］ 包炎毅，炎波，米雯怡.结石嵌顿性胆囊炎的腹腔镜手术体会.腹腔镜外科杂志，2006，11（5）：439-440.
［3］ Shea JA,Healey MJ,Berlin JA，et al.Mortaliy and complications Asscociafedcoith laparoscopic cholecysfetomy,A Meta-Analysis.Am Sug,1996,224（5）:609-620.
［4］ 黄志强.黄志强胆道外科手术学.第1版.山东：山东科学技术出版社，1999:421-423.
［5］ 程飞.腹腔镜胆囊切除术胆管损伤的防治.腹腔镜外科杂志，2006，11（2）：136-137.