医院目标管理工作汇报

自2004年7月以来，在市直工委领导的关怀领导下，我院党建目标管理工作始终坚持以邓小平理论、“三个代表”重要思想为指导，以开展保持共产党员先进性教育活动为契机，以全面贯彻十六大会议精神为主题，以创建“三讲”文明医院、贯彻落实《基层组织工作条例》、提高素质、转变作风，为休病员热情服务为主线，狠抓党组织建设、党风廉政建设和党员思想政治教育、医德医风教育，严格进行党建目标管理工作考核，促使医院建设持续健康发展。

一、完善组织、制定制度，保障党建目标管理工作落实。

１、加强党委领导下的支部建设。2004年7月份，根据中层干部调整情况，院党委对院属支部进行了重新调整，及时按规定程序对院属xxxx党支部进行了换届选举。经调整，党委下设xxxx党支部，各党支部组织健全，各分设若干党小组，党小组分管全部党员。院党委对支部党建目标负责，支部对党小组党建目标负责，党小组对党员党建目标负责，形成层次清楚，分工明确的党建目标管理体系。

２、落实党建目标管理工作“一岗双责”。将党委（支部）书记作为党建目标管理工作第一责任人，每半年向上级党组织报告一次工作，每季度组织本单位研究一次党建工作，对党员培训、上级党组织召开会议、阶段性工作调度负总责，全面落实党建目标管理与业务工作的“一岗双责”，并严格进行责任追究。

３、做到有据可依、有的放矢。根据市直工委年度党建目标安排部署，结合医院实际制定《年度党建目标管理安排意见》，明确党委年度工作任务和奋斗目标，指明指导思想、工作主线，总揽全局，做好全面部署。

二、贯彻《条例》规定，严格落实“三会一课”，确保完成各项党建目标管理工作任务。

１、强化党员干部思想政治教育，创建学习型医院。（1）结合开展保持共产党员先进性教育活动，及时制定学习安排意见，购买《新时期党组织工作600问》、《jzm摘编》、《世纪中国》光盘、《和谐社会读本》等学习资料，《共产党员先进性教育读本》全院党员人手一册。（2）采取集中学习、自学、参观革命教育基地、开展先进事迹报告会等形式，组织了以支部、小组为单位的学习实践活动，比做学习标兵，争做实践典型。

２、严格组织生活，全面落实“三会一课”。严格执行民主集中制的原则，按期召开党委民主生活会、支部、党小组组织生活会，过好党员领导干部双重民主生活会，上好党课。年召开支部党员大会xxxx，党员民主生活会xxxx，支部委员会xxxx，党员领导干部双重生活会xxxx，上党课1xxxx。

３、严格党风党纪，加强党内监督，狠抓党风廉政建设。根据领导班子调整分工，进一步完善党风廉政建设责任制内容，制定《年度党风廉政建设实施意见》，将党风廉政建设和反腐败工作责任目标进行了分解，做到一级抓一级，级级抓落实，确保党风廉政建设工作顺利进行。严格党风监督制度，认真落实党委书记、支部书记汇报工作制度，重大问题和数额50xxxx以上的重大资金使用问题需由党委会研究决定，实行政务、党务、财务公开制度，重新修订《领导干部廉洁自律十条规定》和《领导班子民主生活会暂行规定》；
落实《决定》要求，制发《加强和改进党作风建设的安排意见》。紧紧围绕开展保持共产党员先进性教育活动中查摆出来的党风党纪问题，进行认真剖析，制定相应的整改措施和整改方案，并得到有效解决。

４、坚持党员发展标准，认真做好党员培养发展工作。根据邢台市直工委要求，在发展党员工作中严格“三制”原则，做到在发展党员中坚持发展党员的十六字方针，普遍实行公示制、违规责任追究制和全程监督制，保证了党员发展的质量；
重视党员政治素质锻炼培养，除了吸收入党积极分子参加支部、小组每周四下午的政治理论学习外，还通过参加市直工委组织的入党积极分子培训班，来提高入党积极分子的素质，今年我院有xxxx同志参加了市直工委入党积极分子培训考核，平均成绩达到94分，充分体现了我院入党积极分子良好的精神状态。一年来共发展新党员xxxx，按期转正xxxx预备党员，培养入党积极分子1xxxx。

5、严格党费收缴管理和使用。党费管理做到帐目清楚、使用合理、上交及时。今年工资调整后及时按照新工资标准制定了党费新标准，党委、支部、小组收缴一览表和年底对帐一览表。党费收缴执行签字对帐手续，为保证党费合理收缴与管理，实行党费收缴一本帐和收缴专人管理制度。每半年公布一次党费帐目，接收党员监督。

6、充分发挥工青妇群团组织作用。一年来，工会充分发挥职能作用，认真做好福利发放工作，发挥了主人翁作用，连年被评为市先进工会组织；
团支部努力拼搏、奋发向上，评为市直红旗团组织；
严格计划生育管理，保持计划生育晚婚、晚育率、一孩领证率均达10xxxx。制定《流动人口计划生育管理办法》，按照谁受益、谁负责的原则，做好流动人口计划生育管理；
加强妇女业务素质教育，关心妇女身心健康，积极宣传保健知识，组织妇女体检两次，妇委会被评为市直先进妇委会组织；
围绕党委中心工作，积极开展配合活动和搞好各项文体活动，活跃工休人员业余文化生活，成功举办了职工、休养员秋季运动会和2004年迎春联欢会；
开展保持共产党员先进性教育活动期间，许多党员充分发挥模范带头作用，涌现出许多可歌可泣的感人事迹。

三、围绕医院中心工作，认真开展保持共产党员先进性教育活动，切实取得实效。

自今年1月份，中央在全党开展保持共产党员先进性教育活动以来，我院党委紧紧围绕中央提出的开展先进性教育活动的目标要求，扎实开展教育活动，在提高党员素质、加强基层组织、服务人民群众、促进各项工作方面取得了实实在在的效果。

（一）、领导重视，健全组织。院党委对教育活动非常重视，专门召开会议，成立了领导小组及办公室，确定院党委（支部）书记为单位（支部）先进性教育活动的第一责任人，党委（支部）成员按照责任分工负责其主管科室的先进性教育工作，形成一级抓一级、层层抓落实的工作格局。根据中央文件精神，结合医院实际，院党委及时研究制定了院《先进性教育活动方案》。按照方案要求，每一阶段都安排了学习计划，讲清了目标要求，做到认真完成规定动作，切实把教育活动搞扎实、搞深入，达到预期目的。通过教育活动，使群众实实在在感受到教育活动带来的变化和进步。

（二）、教育活动收到实效。

3、党群关系更加密切。①进一步增强了党员服务群众意识。教育活动中，广大干部党员牢记全心全意为休病员服务的办院宗旨，带头深入基层、深入服务对象为群众服务，听取群众意见，积极履行党员先进性标准，唱响"平常时刻看得出，关键时刻站得出，危险时刻豁得出"工作口号，坚持做到比群众多学一点、多干一点，用实际行动带动群众，服务群众，充分体现党员的先进性。如，特等伤残军人周万兴因长年卧床，排大便特别困难，每次排便共产党员徐志江都牺牲个人休息时间耐心地为他揉肚子，有时长达四五个小时，有效解决了其排大便困难的痛苦。血透室工作人员为方便患者就医，实行专车接送，有的病人因治病不能回家吃午饭，他们还提供了免费午餐，为让病人安心治病创造了条件，受到患者和家属的好评，他们说：“先进性教育没有白搞，不仅体现在口号上，更体现在了行动上”。②改进作风，切实解决群众关心的难点、热点问题。在教育活动中，广大党员切实改进工作作风，深入基层、深入服务对象中与群众患者座谈，征求他们的意见，为他们解决实际问题。通过发放征求意见表、设征求意见箱等形式，共征求到为职工盖住宅楼、为老干部及时报销医药费、为休养员建二层康复楼连廊等19条意见。对这些涉及群众切身利益方面的突出问题，院党委高度重视，针对问题进行了层层分解，制定了整改措施，每件实事都落实了整改目标、责任人和整改时限，具备条件解决的1xxxx问题已经得到解决，暂时解决不了的xxxx问题，积极想办法，正在着手解决。切实做到"党员受教育，群众得实惠"。如，在休病员反映的洗澡服务人员少，不能保证上下车安全和搓澡问题上，责任人刘和荣副院长和内二科马上调整工作人员，确保休养员洗澡时有人搓澡，保障休养员上下车的安全。针对休养员关心的提残问题，刘和荣副院长多方查找政策标准，和有关部门积极联系，尽快解决休养员关心的实际问题。在劳务费分配问题上，院党委贯彻公平合理的原则，广泛征求意见，研究制定了大家都满意的劳务费分配方案。对群众关心的建职工住宅楼，改善住房条件问题，院党委正积极组织人员办理，力争2005年年底前办理完住宅楼的相关手续并开工。为解决离休老干部医疗费及时报销的问题，主管院长刘和荣和相关科室研究制订了措施，做到了及时报销离休老干部医疗费。通过开展教育活动，有效解决了群众反映的问题，受到全院工休人员的好评，经满意度测评，结果满意率10xxxx。党群关系更加密切。

4、各项工作明显促进。在教育活动中，我院认真贯彻落实党的路线、方针、政策，树立落实科学发展观和正确政绩观，解放思想，自我加压，提高工作力度，以先进性教育活动为契机，切实解决影响单位改革发展稳定的突出问题，推进各项工作不断得到发展，做到"两不误，两促进"。如，为改善住院条件和就医环境，院投资几十万元对康复综合楼和老年公寓进行了全面装修和改建，栽种花草树木数百颗，将院内环境进行了绿化、美化，受到患者的称赞；
投资4xxxx万元建康复小楼二层连廊坡道，解决休养员住二楼上下不方便问题；
为解决老年公寓因患者增多，病房紧张的问题，院党委积极筹措资金，得到省厅领导支持，今年拟盖一幢4700平米、设施先进的老年公寓楼，服务更多患者，扩大医院创收力度；
为方便患者就医、明白消费，在门诊大厅设立了电子公示屏，各种药品的价格和规格、产地让患者一目了然，方便了患者就医。

总之，通过一年来认真贯彻落实市直工委基层党支部工作细则和考核办法，特别是开展保持共产党员先进性教育活动以来，我院的党建目标管理工作上了一个大台阶，党员队伍素质普遍提高，党员队伍整齐，没有落后党员，组织建设进一步加强，xxxx党支部组织健全，团结协作好，堡垒作用正常发挥，服务群众意识进一步增强，党群关系融洽，三个队伍老干部队伍、职工队伍、休养员队伍思想稳定；
促进了各项工作的开展，各项工作顺利开展，是我院建设和发展中最好的时期。

XX县中医医院目标管理责任书

综合目标

1、严格按照相关规定要求，规范医疗工作行为，以品牌建设为主线，圆满完成签定的目标管理相关任务，科室内要有计划、有措施、有监督、有落实。

2.科室必须在医院领导下开展工作，严格按照国家法律、法规及医院各项规章制度开展诊疗活动，持证上岗，依法执业。

3.科室应服从医院管理，无条件接受医院以及上级管理部门在医疗技术、医疗质量、服务质量、价格控制、药品监督、卫生监督、消毒监测、人员资质、劳动监察、医保、新农合、民政等方面的监督和管理。

4.医院实行统一收费，统一采购医疗设备、药品及耗材。科室不得私自收费，私自购进药品及耗材等。一经发现有私自收费者，医院将对科室处以十倍以上罚款；
情节严重者，当事人予以解聘；
触犯法律者，医院将移交司法机关处理。

5.科室应积极参与医院的大查房和义务会诊，随时参加危急病人的抢救等。在国家、政府及医院有重大活动及突发事件时，科室应配合医院积极参与并圆满完成任务。同时，科室有义务参加社会公益活动，维护医院整体形象。

6.政治、业务学习每周至少1次。 7.加强医院平安建设，确保医疗安全。

8.无利用工作之便与病人及家属交换条件(吃、拿、卡、要、收取红包)现象发生。

9.开展优质服务，构建和谐的医患关系，切实搞好医保、新农合工作，无病人投诉。

10.加强社会综合治理工作，无治安案件、刑事案件发生(赌博、酗酒、闹事、打架斗殴、参加邪教组织等) ，无物品被盗和火灾发生。无上访事件发生。

11.科室保持整洁、无垃圾、污物、室内干净整齐、无因卫生被通报现象(以每月综合检查评比记录为准)。

12.完成医院下达的指令性、临时性工作任务(下乡、义诊、普查、劳动等)。

13.认真开展社会主义精神文明建设和党风廉政建设，加强职工的思想教育活动，有学习内容，有记录。

14.遵守计划生育条例。计划生育率100%，晚育率100%，三查率100%，节育有效率100%。

15.无出具伪证事件发生(医疗诊断证明、报销、单据、处方等)。 16.加强行业作风建设，纠风工作要常抓不懈，没有以患者、职工名义开“搭车药”、“搭车检查”，自制销售药品，收受现金的现象。本院能做的检查，能调剂的药品而介绍到外院的，违者严肃处理。

17.严格执行《会计法》《审计法》等有关财务管理办法和规范落实绩效考核制度。

18.认真落实纠纷工作责任制和“三重一大”工作制度，推进院务公开，加强医院医风建设和医院文化建设，出院患者对医疗服务回访满意度≥90%。

19.科室应按照上述目标责任书的内容，合法开展诊疗活动，医院将定期对科室进行考核，对连续考核成绩优秀的科室给予表彰和奖励。因重大违规致医院业务、信誉及经济受损，科室应承担相应的责任。

责任目标

一、门诊科室

（一）医疗质量目标：
1、年门诊人次达标。

2、门诊病历书写合格率≥95%。年内医疗事故数为零，医院感染暴发事件为零。

3、实行首诊负责制，病人满意度≥95%。 4、院内感染控制达标（查控感办记录）。

5、基本药物≥65%，抗菌药物占药品≤30%。 6、诊断准确率达90%。

7、加强利用中医药治疗，中药处方比例≥60%，中药饮片处方占门诊处方总数的比例≥30%，中药饮片处方占门诊人次的比例≥50%，采用非药物中医技术治疗人次占医院门诊总人次的比例≥10%，中医治疗率≥60%。

8、门诊登记及传染病登记完整，传染病必须上报。 9、处方合格率达95%。

（二）业务及科研质量目标 1、开展新技术、新疗法2项以上。

2、医务人员“三基三严”理论考核合格率100%。 （三）设备器械管理目标 1、设备使用率、完好率≥90%。

2、设备仪器保养维修每月不少于2次（查记录）。

3、没有人为因素造成仪器、设备损坏现象。

二、医技科室

（一）技术质量目标：
1、报告单书写正规、字迹清晰、项目齐全。

2、无发错、丢失报告，检查错误现象。

3、各种检查结果，科室要登记齐全。

4、各种检查一次成功率≥95%，报告准确率≥95%。

5、院内感染控制达标（查感控办记录），年内医疗事故数为零，医院感染暴发事故为零。

6、急诊或特殊情况，病人随到随检、随发报告。 7、遇仪器设备故障不能做检查时应及时通知医务科及分管领导和临床各科室 。

8、病人及职工满意度≥90%。

（二）业务及科研质量目标：
医务人员“三基三严”理论考试合格率（75分）100%。

（三）设备器械管理目标：
1、设备使用率≥90%（查记录），完好率≥90%。

2、设备仪器保养维修每月不少于2次，查记录。

3、机器设备有专人负责，查记录。

4、没有人为因素造成仪器和器械损坏的现象。

三、临床科室

（一）医疗质量目标：

1、制定出本科工作计划措施，年住院人数达标。 2、各类医疗文件正规书写合格率≥95%，甲级病历≥90%。

3、入出院诊断符合率≥95%，治愈率≥90%。

4、，平均住院日≤11天。

5、危重病人抢救成功率≥80%，入院病人三日确诊率≥95%，病床使用85%，床位周转率为25次∕年。

6、处方合格率≥95%，麻醉处方合格率100%，手术、麻醉、输血、特殊检查、特别治疗等患者告知率为100%。

7、中药处方比例≥60%，中药饮片处方占门诊处方总数的比例≥30%，中药饮片处方占门诊人次的比例≥50%，采用非药物中医技术治疗人次占医院门诊总人次的比例≥10%，中医治疗率≥60%，优势病种中医治疗率≥70%。

8、药品收入占业务收入比例≤35%，抗菌药物占药品收入比例≤30%，基本药物使用比例≥65%。

9、年内医疗事故数为零，输血安全事故数为零，医疗感染爆发事件为零。

10、实行临床路径管理，完成医务科下达的工作任务。。

11、有死亡必须有死亡病例讨论，查记录。死亡上报率100%。

12、三级医师查房率100%，病区医师查房每天不少于2次。 13、交接班记录完整，各记录本达标，医嘱单书写规范。

14、医生谈话率达100%，病人或家属签字，危重病人要求一天一谈话。

15、发现传染病必须上报感染科。

（二）业务及科研质量目标：

1、全年开展新技术、新疗法2项。

2、医务人员“三基三严”理论考试合格率100%。

（三）护理质量目标：

1、护士实行首问负责制。

2、基础护理质量合格率≥95%。

3、护理技术操作合格率≥90%。

4、护理文件书写合格率≥95%。

5、急救物品、器械完好率100%。

6、常规消毒合格率达100%，院内感染控制达标（查控感办记录）。

7、健康教育覆盖率达100%，病人入出院回访满意率≥90%。 8、病人对护理工作满意率≥95%，积极开展优质护理服务示范病房活动。

9、按照《中医护理八项操作》，开展中医护理工作，在开展好现有项目的基础上，新增加1项中医护理。

（四）设备器械管理目标 1、设备使用率≥90%，查记录。

2、设备仪器保养维修每月不少于2次，查记录。

3、无因人为因素损坏设备器械现象。

四、急诊科

（一）医疗质量目标 1、各类医疗文件正规书写合格率≥95%。

2、实行首诊负责制，保证绿色生命通道。

3、医护人员必须掌握心脏复苏术，并定期考核，对新来人员及时培训。

4、急诊登记记录及时完整，危重病人急诊抢救成功率≥80%。 5、处方合格率≥95%，麻醉处方合格率100%，特殊检查、特别治疗患者告知率100%。

6、科与科会诊年不少于15次，科内会诊不少于10次。查会诊记录。

7、疑难病例讨论全年不少于5例。（查记录）有死亡的必须有死亡病例讨论记录。死亡上报率100%。

8、年内医疗事故数为零，输血安全事故为零，医院感染暴发事故为零。 9、交接班记录完整，医嘱单书写规范。

10、医生谈话率达100%。并要求有记录、病人或家属签字，危重病人要求一天一谈话。（查病历、访问病人）

11、药品收入占业务收入比例≤43%，抗菌药物占药品比例≤30%，基本药物比例≥65%。

12、病人及家属综合满意度≥95%，病人出院回访满意率≥90%，做好突发公共事件的应急处理工作。

13、凡经门诊确认或疑似的传染性疾病者，应按照《中华人民共和国传染病防治法实施办法》的有关规定，填写“急性传染病报告”。

14、凡发现具有传染性、感染性疾病时，及时上报并采取消毒、隔离、防护及救治措施，做好流行病调查。

15、往各科送的急救病人必须与各科医师交接妥当后，方可离开。 （三）护理质量 1、护士试行首问负责制。

2、基础护理质量合格率≥90%。

3、护理技术操作合格率≥90%。

4、护理文件书写合格率≥95%。

5、急救药品完好率100%。

6、常规消毒合格率100%，院内感染控制达标。

7、护士谈话率达100%，病人对护理工作满意率≥95% 8、积极开展优质护理示范病房工作，加强中医护理工作。

（四）设备器械管理目标 1、设备使用率、完好率≥90%。

2、设备仪器保养维修每月不少于2次（查记录）。

3、无人为因素造成仪器、设备损坏现象。

五、护理部

1、加强护院工作监管，有全院各病区护理工作计划及总结。

2、根据优质护理服务“十化”标准和规范要求，认真执行到位，争取床护比达标，迎接消毒供应验收，使消毒隔离达标。

3、基础护理质量合格率≥90%，护理技术操作合格率≥90%。 4、对各科护理责任目标完成情况、护理质量等情况进行检查，每月不少于1次。

5、护理文件书写合格率≥95%。

6、每周检查计划落实情况，月底总结。 7、做好护理人员业务培训，特别是中医护理培训，每月至少一次。

举办全院性业务学习每年≥4次。

8、全院全年新开展中医护理项目2项。 9、常规器械消毒合格率100%。

10、健康教育覆盖率100%。

11、病人及家属对护理综合满意度≥95%，开展病房数70%以上。 12、定期召开护士长，全院护士会议（有记录）。

13、完成医院交办的指令性和临时性工作（下乡、义诊、普查、劳动等）。

14、认真开展社会主义精神文明建设和党风廉政建设，有学习内容，有记录。

15、认真落实优质护理服务，并在全院推广。 六、药剂科

1、药剂科有切实可行的年初工作计划，定期进行用药原则和法律法规培训工作。

2、指导和参加药品调配工作，认真执行各项规章制度和技术操作规程，严防差错事故。

2、根据医院实际建立健全药剂管理工作制度。

3、贯彻落实《药品管理法》等相关法律、法规和规章制度，定期开展考核评价。

4、根据《处方管理办法》对处方进行抽查。处方合格率95%以上，麻醉处方合格率100%。

5、根据《抗菌药物临床应用指导原则》对抗菌药物合理应用进行监督管理，抗菌药物占药品收入比例≤30%。

6、加强对麻醉药品和精神药品的管理，做到专人、专方、专柜管理。

7、加强对妊娠药品的规范化管理。

8、建立健全药事管理组织，规范管理，人员组成合理。

9、严格监管中药物收入比例控制指标进行工作，药品收入占业务收入比例≤35%。 10、基本药物使用比例≥65%。

七、医务科

1、根据卫生厅“十大指标”监管工作要求规范工作行为，指导本科工作计划。

2、制定和落实医院各项工作制度和医院业务人员岗位职责。 3、组织医务人员对“十大指标”监管的具体内容要求进行学习，并以此作为准则，从事医疗活动。

4、定期检查各项操作规程。 5、全年医疗事故数为零，输血安全事故为零。

6、严格执行医疗差错、事故登记、报告制度，若发现差错故，及时讨论分析记录处理。

7、坚持三级医师负责制，三级医师查房率达100%（查记录）。 8、制定全院医疗质量控制方案、措施，并对效果做出评价。（查记录）

9、医院安全教育，讲座全年不少于2次。 10、有卫生技术人员培训，进修计划，年培训率≥3%。

11、有卫生技术人员的技术档案。

12、建立健全“两册一卡”（传染病登记册、门诊日志登记册，传染病报告卡），登记项目齐全。

13、医疗文件、病案书写合格率≥95%。

14、组织好各种危重病人会诊转诊工作，转诊要报批主管领导。 15、举办疑难病例讨论，全年不少于10次。要求有等级，并查记录。

16、全院死亡病例讨论。 17、临床出现的各种差错、事故及时组织调查、处理。

18、实施临床路径管理病种。

19、重点科室要有规划、有投资、有技术目标，有总结，有成果。 20、积极开展新技术、新业务。

21、做好实习进修人员工作。

22、做好病案管理工作。

23、组织好临时性医疗任务的实施。

24、督促检查急救药品、物品配备情况，缺时及时给其补充。 25、输血安全事故为零。

26、健全应急救助队伍，提高应对突发公共卫生事件的能力，做好突发公共卫生事件的预防、救治工作，并及时上报相关信息。

27、积极宣传普及艾滋病防治知识，提高孕产妇HIV监测咨询和母婴阻断工作。

28、加强疫情报告管理，发现疫情按照报告时间要求进行网络直报，并认真填写报告卡。

29、认真做好新生儿乙肝疫苗的接种工作，首针及时接种率达95%以上，转诊手续齐全完整。

30、每年业务学习不少于4次，查记录。

31、业务理论知识考核，中医药知识培训，“三基三严”考试，每年≥4次（查试卷）。

32、建立突发公共卫生事件和传染病疫情信息监测，报告制度，完善报告卡和登记簿。

33、配合疾病预防机构，开展流行病调查和标本采。

35、积极检查指导本院爱国卫生运动，经常宣传卫生知识，做好除害灭病工作。

36、建立健全全院职工健康档案，每年在适当的时间对全体员工健康检查一次。

37、安排好院外专家座诊和手术。

38、组织好全县中医药适宜技术推广任务，加强基层中医药指导，每周二组织收看中医药适宜技术视频授课。

39、完成对口支援乡镇卫生院各项工作。 八、办公室

1、及时传达院领导对全院工作的指示要求，收集汇报行政、业务科室的工作情况，协助院领导处理日常行政工作。

2、负责拟订医院的长期、短期、年度工作计划和季度、半年、全年医院工作总结，按季、年、中、全年结束后1月内完成总结，督促各科室认真落实、制定科室计划，定好总结。。

3、做好领导行政文件的收发登记，专递传阅、立卷归档保管利用工作。

4、安排好各种行政会议，做好会议记录。 5、加强行业作风建设，认真执行院务公开，做好群众来信来访及接待工作。处理反馈率100%。

6、做好本室人员的政治学习及思想教育工作，每周一次，查记录。

7、做好全院的秘书、行政管理工作。 8、做好全院的打字、外勤、通讯联络工作。

9、做好行管、后勤人员的考勤工作。

10、做好文档室、打字室、电话室、收发室的管理工作及行政印鉴及介绍信的管理和使用。

11、完成院领导交办的指令性工作和临时任务。 12、积极配合上级主管部门搞好宣传工作，做好信息上报工作，利用各种社会公益活动，积极主动与同行交往，建立广泛的联谊网络。

13、不断创新，拓展思路，为医院领导决策提供切实可靠的一手信息材料。

14、做好车辆检查、清洁、保养，必要的消毒工作。 15、不经批准不准私自出车、不准酒后驾车，建立维修制度。

16、职工对该科满意度≥90%。

17、做好院部和科室间的上通下达工作，协调各方面的关系，一般问题在三天内协商解决，重要问题24小时内向有关院长汇报，及时收集信息，为院长决策提出依据。

九、财务科 1、认真学习《会计法》《审计法》等财务法规和规范。严格执行医疗收费标准、遵守物价纪律。

2、明码标价，住院病人实行“一日清单制”。 3、各种统计，报表准确及时。

4、协同药剂科做好常用药品及一般检查费用标准公开上墙工作。 5、每月底和药剂科相关人员对药房盘点。

6、每天核对收费室存根，月底上报有关领导。

7、账目清楚，内容真实，数字准确，日清月结。

8、按出纳员职责管理好出纳工作。

9、出纳每天到收费室收款，当天存入银行。

10、督促检查收费室、会计完成各种统计报表上报工作和工资正常发放。

十、收费室

1、收费人员对交费者要态度和蔼、热情接待、文明用语、礼貌待人，熟悉收费标准，工作认真细心，提高工作效率，减少排队。

2、收费单据必须填写齐全，并与处方或申请单姓名，时间、大小金额相符。

3、收付现金要唱收唱付，当面点清。 4、无补开销报销单，存留患者报销单据现象。

5、收费单据各联，必须相符

6、收费根据己有划价的处方或各科开的处置交费通知单办理、收押金，处置费要留有存根，交款单据如有涂改等不合规定者，不得办理手续。

7、收费员每天下班前必须将所有首款交收款员。 8、备足零钱、方便病人。

9、加强单据保管，严禁丢失。

10、退款必须由院领导和医生共同签字。

11、收费室排队最多不超过10人。

12、无私自借款或存款现象。

13、出入院结账≤10分钟。

14、住院处提前一天到病区催要住院费等款项。

15、严格执行结算纪律，认真执行国家财务制度及医院有关规定，严禁先盖章后收款，严禁挪用公款，严禁让家人或外人代替收费，严禁利用职权，假公济私或用患者处方开药等。

16、讲究卫生，工作时要衣帽端正，仪表整洁，杜绝与交费者发生争执，文明服务。

17、实行24小时值班制，凡收费员必须听从指挥，服从分配，遵守纪律，坚守工作岗位。

十一、中药房

1、所售药品必须从药库领取。 2、划价、调配准确。

3、药斗：无串药、错斗现象。

4、发药唱名，讲清服法，用量，用法及特殊服法。

5、调配中药处方必须准确称量，不得估计抓药。方中药物如有缺少或代用，应在征得处方医师同意并签名后方可配方。

6、方剂中如有需先煎、后下、另煎、溶化、冲服等药材，必须单包并注明；
需临时炮制的药材，应按处方要求进行加工，以保证药效。

7、中药库应建立账、卡，毒性中药和贵重药材应设专柜、专账，由专人保管。对库存药材应定期清查，及时做好出、入账，有计划地补充。

8、药品定时检查，药房及库房做到无霉变、虫蛀。 9、每天核对缺药与少药，缺药及时补充。

10、报损率，饮片

12、特殊药品专人专柜，专帐保管、帐物相符。

13、准确统计药品的存放数量，做到缺药及时购买和不增加库存。入库和出库账目一目了然。

十二、西药房

1、对领入的一切药品要核实记账，并注意检查，如发现变质失效或其他不符合质量规定的现象，应立即退回药库不得使用。

2、配方时应细心谨慎，遵守调配技术常规、操作常规，分装操作要迅速、准确、严格估量取药配方，配方后药剂人员应在处方上签字。

3、分装药品时，应在分装上注明品名，规格和数量，分装人员详细复核，登记并签字以示负责。

4、业务熟练准确，发药窗口排队不超过15人。

5、发现处方有误，应妥善提醒医师修改，不准在病人面前指责医师。

6、无错划价，错调剂现象。 7、每天核对药品、缺药时及时补充。

8、麻醉药品专人、专柜、专帐保管，并合理运用，无丢失和滥用现象。

9、做好所缺药品及时补充工作（以平时掌握情况为准）。 10、工作时间要保持肃静，其他人员非公不得进入药房。

11、严格值班和交班制度，保证急诊处方的配方。

十三、药库

1、业务熟练、准确，服务到位迅速。 2、定期检查库房的潮湿度，药品存放状态，有记录。

3、检查每批进库房的药品质量（产地、价格、批号、三证等），做好出库和入库的登记。

4、准确统计药品的存放数量，做到缺药及时购买和不增加库存。 5、对所购进的新药及时通知临床。

6、对所缺的药品及早上报药剂科，以免耽误临床用药。

7、对领药和领器械做到认真登记，签名到位，年度中是否有漏记和错记现象。

8、入库和出库账目清楚，一目了然。 9、对库存药品要经常查看有效期，并分类清楚。

10、每周组织科内人员进行业务学习不少于1次。

11、做好新到药品的通知工作。

十四、感控办

1、对各科室医院感染管理规章制度组织实施，监督和评价。本年度医院感染暴发时间为零。

2、对全院各级人员进行医院感染知识培训4次。 3、定期对医院环境卫生学、消毒，灭菌效果进行监督，监测（查记录）。

4、对购入消毒器械，一次性使用医疗、卫生用品进行审核（查记录）。并对其储存、使用及用后处理进行监督。

5、定期对各科的一次性医疗用品的消毒毁行进行检查。

6、定期指导检查手卫生落实情况，以减少医院交叉感染的发生。 7、根据《医院感染监测规范》要求开展一次医院感染患病率调查。

8、对医院医疗废物规范管理，做到集中收集转运无害化处理。医疗废物转运联单，保存。

9、加强传染病网络报告的管理，每日收集传染病卡片及居民死亡原因报告卡进行网络直报，搞好结核病、AFP病历转诊工作。

10、及时向主管领导和医院感染管理委员会上报医院感染控制动态，并向全院通报。

十五、信息科

1、在院长领导下，负责医院信息网络系统管理、医院内外有关信息的收集、整理、反馈、上报有关上级部门的领导和管理工作。

2、拟定有关业务工作计划，经主管院长批准后，组织实施，经常督促检查，按时总结汇报。

3、负责组织检查落实网络正常运行，按时完成各种统计报表，回收、整理、保存、利用有关资料，及时传递资料信息。

4、组织全院信息网络，及时收集、传递院内外有关信息，综合上报领导，为领导决策提供依据，为临床、医技科室提供医疗技术新进展情况。

5、制定科室年度工作计划，做好年度工作总结，认真搞好每季综合效益分析。

6、负责监控全院信息系统及网络工作情况，及时处理信息系统及网络中所遇到的问题，重大问题和难以解决的问题要及时上报，并请有关部门给予指导和解决。

7、按照国家规定，做好某些信息方面的保密工作。

十六、保卫科 1、认真学习有关的法律法规及医院的各项规章制度，认识提高自身素质及保卫科集体的战斗力和凝聚力，严格要求请销假制度，按时上下班，不准迟到、早退，坚守工作岗位，严格履行职责，不准擅离职守。

2、工作期间要听从指挥，服从领导。严谨酗酒闹事，挑拨是非，故意制造矛盾等不良行为。

3、认真开展治安巡逻，搞好本院的治安防范和消防管理工作，维护内部秩序，文明执法，文明上岗，突发事件迅速到位，及时处理，按程序上报。

4、搞好治安防范，杜绝被盗等刑事案件发生，认真搞好消防检查，做好巡查记录，预防火灾发生。

5、院内车辆摆放有序，道路畅通，科内无车辆存入，大门外无摊位摆放，院内无小贩叫卖。

6、完成院委会交办的指令性工作和临时任务。

7、协助有关科室和部门处理医疗纠纷的安全保卫工作。 十七、病案室

1、病案室及时收取病历，并注意检查各项、各栏是否完整，整理装订、编码、微机首页录入、装袋上架存档。

2、归档病案不得私自复印，外借，特殊情况必须经医务部批准方可进行。

3、每月向医务科书面反映病案管理工作存在问题及改进意见。与各科室保持密切联系，监督检查指导工作，保证病案质量。

4、认真做好病案的回收、整理装订、归档和保管工作。做好病案资料的编码，首页微机录入。

5、提供教学、科研、临床经验总结、办案人员等使用的病案，需要时经院长批准给予复印。

6、保持病案室的清洁、整齐、通风、干燥，防止病案腐烂、虫蛀和火灾

十八、医保科

1、在主管院长领导下，尽职尽责，廉洁自律，开展好各医保报销工作。

2、通过多种形式向医务人员及参保人员宣传各类医保政策及其管理规定。

3、应经常与各类医疗保险部门取得联系，及时掌握新政策，协调好与各类医疗保险部门的各项事宜。

4、严格执行参保统筹基金支付标准，做好参保患者的医疗服务终结时的结算工作。定期将医疗保险基金运行和内部核算情况上报主管院长。

5、建立良好的参保服务流程，及时向院里反映医保运行过程中出现的问题并及时解决，保证医疗服务流程安全、畅通、满意。

6、做好参保病人医疗服务情况调查工作，根据调查结果及时改进工作。

7、做好医疗保险相关资料和医院文件的保管工作。 十九、总务科

1、在院长领导下，负责全院的后勤总务工作。 2、负责基础设施的管理检查维修。

3、负责环境卫生、生活垃圾等管理工作。

4、负责水、电、水暖、木工维修保养的管理工作。经常向主管领导提出医院改造维修环境的美化等方面的建议。

5、检查保洁员工作及各科室的环境卫生工作。

6、经常深入科室了解各部门的相关需求，根据人力、物力、财力的可能，制定工作计划，检查督促执行情况，研究工作中存在的问题，改进工作，保障供应。

二十、设备科

1、在分管院长的领导下，根据相关法律、法规、政策和制度，结合实际情况制定相应的管理制度并组织实施，保证医疗设备使用的安全和有效。

2、根据医院制定的发展规划、目标和年度工作计划，结合本科发展和专业建设规划，组织制定年度工作计划。

3、主持编制医疗（含教学、科研）设备、器械、消耗材料购置的年度计划。组织论证、采购、招标相关工作 。

4、组织医疗设备的安装、集成、调试等资产物流管理。 5、制定和落实仪器设备的预防性维护、保养、等工作计划、方案与岗位职责，对科室设备的使用、保养等工作开展考核、检查、评比和奖惩等工作。

6、组织收集反馈医疗器械使用过程中的可疑不良事件和医疗设备的各种临床应用信息，做好咨询和服务工作。

二十一、煎药室

1、在医院领导下，在药剂部门负责人的指导下进行工作。 2、仪表仪容符合规范，严格遵守各项规章制度及操作规程。

3、了解特殊中药煎药方法，掌握煎药机使用及保养方法。

4、负责领取药物，煎药、装袋、送药。

5、建立煎药登记本，记录煎药时间。

6、建立发药登记本，与病区护士或与门诊取药患者双签字。 7、每日清洁煎药机、煎药室、对煎药器具定期消毒并及时记录。

二十二、防保科

1、在医院领导班子及主管院长的领导下，制定防保科工作计划、总结，全面完成防保科工作。

2、全面完成公共卫生的各项任务。

3、指导临床医务人员，认真做好传染病管理和传染病疫情报告卡工作。

4、对传染病管理不定期进行督导检查(肠道门诊自查、疫情质量分析、门诊日志自查、疫情报告质量调查分析、死亡病历自查、疫情报告漏报自查等)。 5、组织全院医务人员认真学习传染病防治知识。

授权部门：xx县中医医院 授权人：（院长）

接责科室 接责人 接责科室 接责人

二○一二年度

琼中县 人 民 医 院 目 标 管 理

责

任

书

1

为强化医院管理，提高医疗服务质量，明确相应的风险责任，杜绝差错事故发生，完成上级部门下达的计划目标，努力实现我院社会效益和经济效益再上新台阶。经院务会研究决定，根据我院实际情况及各科室特点，特制定二○一二年度工作目标。为了体现目标管理的责任性和严肃性，本责任书一式二份，一份由科室保存，一份由医院存档。

院 长：

科主任：

二○一二年一月十五日

一、综合目标

1、严格按照医院监管工作的具体要求，规范医疗工作行为，院长与职能部门、各科室主任签定的目标管理责任书，科室内要有计划、有措施、有监督、有落实。

2.科室必须在医院领导下开展工作，严格按照国家法律、法规及医院各项规章制度开展诊疗活动，持证上岗，依法执业。

3.科室应服从医院管理，无条件接受医院以及上级管理部门在医疗技术、医疗质量、服务质量、价格控制、药品监督、卫生监督、消毒监测、人员资质、医保、新农合、民政等方面的监督和管理。

4.医院实行统一收费，统一采购医疗设备、药品及耗材。科室不

得私自收费，私自购进药品及耗材等。一经发现有私自收费者，医院将对科室处以十倍以上罚款；
情节严重者，当事人予以解聘；
触犯法律者，医院将移交司法机关处理。

5.科室应积极参与医院的大查房和义务会诊，随时参加危急病人的抢救等。在国家、政府及医院有重大活动及突发事件时，科室应配合医院积极参与并圆满完成任务。同时，科室有义务参加社会公益活动，维护医院整体形象。

7.加强医院平安建设，确保医疗安全。

8.无利用工作之便与病人及家属交换条件(吃、拿、卡、要、收取红包)现象发生。

9.开展优质服务，构建和谐的医患关系，切实搞好新农合工作，无病人投诉。

10.加强社会综合治理工作，无治安案件、刑事案件发生(赌博、酗酒、闹事、打架斗殴、参加邪教组织等) ，无物品被盗和火灾发生。11.科室保持整洁、无垃圾、污物、室内干净整齐、无因卫生被通报现象(以每月综合检查评比记录为准)。

13.认真开展社会主义精神文明建设和党风廉政建设，加强职工14.遵守计划生育条例。计划生育率100%，晚育率100%，节育有效率100%。

16.加强行业作风建设，纠风工作要常抓不懈，没有以患者、职工名义开“搭车药”、“搭车检查”，自制销售药品，收受现金的现象。6.政治、业务学习每周至少1次，要有80%以上人数参加。

无上访事件发生。

12.完成医院下达的指令性、临时性工作任务(下乡、义诊等)。

的思想教育活动，有学习内容，有记录。

15.无出具伪证事件发生(医疗诊断证明、报销、单据、处方等)。

本院能做的检查，能调剂的药品而介绍到外院的，违者严肃处理。

17.严格执行《会计法》《审计法》等有关财务管理办法和规范落实绩效考核制度，严禁开单提成。

18.认真落实纠纷工作责任制和“三重一大”工作制度，推进院务公开，加强医院医风建设和医院文化建设，出院患者对医疗服务回访满意度≥90%。

19.科室应按照上述目标责任书的内容，合法开展诊疗活动，医院将定期对科室进行考核，对连续考核成绩优秀的科室给予表彰和奖励。因重大违规致医院业务、信誉及经济受损，科室应承担相应的责任。

附考核细则

二、责任目标

（一）后勤副院长

1、在院长领导下，做好全院的后勤和总务工作，年初有计划年终有总结。

2、负责督促检查和保证临床一线的物资供应工作。

3、负责督促检查全院的治安、保安工作，每月检查不少于四次，记录完整。

4、负责全院的卫生清洁工作，每月卫生检查不少于四次，有评比有结果。

5、负责全院环境绿化工作。

6、加强对药品质量的监督管理工作，严把药品采购关，严禁过期、伪劣药品进入药房。

7、对麻醉药品实行“五专”管理。

（二）业务副院长

8、水电保证正常供应，做到“三通”、“两不漏”。

1、在院长领导下，做好全院医疗、护理等科室的工作。年初有计划年终有总结。

2、督促检查医疗制度，医疗护理常规和技术操作规程的执行情况。

3、深入科室了解和检查诊断，治疗和护理情况，每月不少于4次，有记录。

4、负责指导危重病人的会诊抢救工作，定期分析医疗指标，采取措施，不断提高医疗护理质量。

5、负责组织全院医务人员的业务技术学习和临床教学实习以及

6、负责领导全院的医学科学研究工作，本年开展1—3项新业务或新技术。

7、组织检查临床科室的转诊、会诊工作。

9、组织检查卫生宣传教育工作。

10、组织检查全院病历书写工作，提高甲级病历书写率，并组织全院进行病历评比工作。

（三）医保办

1、在院长领导下，做好全院的新农合、对外宣传、医保及艾滋病防治工作，工作年初有计划年终有总结。

2、督促检查相关科室的医疗制度，医疗护理常规和技术操作规程的执行情况。

3、做好新农合转院的把关工作。

（四）门诊科室

一）医疗质量目标：

1、年门诊人次达标。

2、门诊病历书写合格率≥95%（99%）。年内医疗事故数为零，医

5 挂钩医疗机构的业务指导工作。

8、组织检查临床科室的疫情报告及医院的预防保健工作。

院感染暴发事件为零。

3、实行首诊负责制，病人满意度≥95%。

4、院内感染控制达标。要查控感办记录。

6、诊断准确率达90%。科与科会诊（12）、科内会诊（36）疑难病例讨论不少于（5）。

7、门诊登记及传染病登记完整，传染病必须上报。

8、严格按照医院监管内容进行工作，处方合格率达95%（99%）。 二）业务及科研质量目标

1、在省级以上杂志发表论文全年不少于（1）篇。

2、医务人员“三基三严”理论考核合格率（75分）100%。 三）设备器械管理目标

1、设备使用率、完好率≥90%。

2、设备仪器保养维修每月不少于2次（查记录）。

3、没有人为因素造成仪器、设备损坏现象。

（五）医技科室 一）技术质量目标：

1、制定本科年度工作计划，年终有总结。

2、报告单书写正规、字迹清晰、项目齐全。

3、无发错、丢失报告，检查错误现象。

4、各种检查结果，科室要登记齐全。

5、各种检查一次成功率≥95%，报告准确率≥95%。

6、院内感染控制达标（查控感办记录），年内医疗事故数为零，医院感染暴发事故为零。

7、急诊或特殊情况，病人随到随检、随发报告。

8、遇仪器设备故障不能做检查时应及时通知总务科及分管领导和

5、基本药物≥65%（70%），抗菌药物占药品≤30%（20%）。

9、制定本科年度工作计划，年终有总结。

临床各科室 。

9、病人及职工满意度≥90%，大型设备检查阳性率≥60%（健康体检除外） 二）业务及科研质量目标：

1、在省级以上杂志发表论文全年不少于（1）篇。

2、医务人员“三基三严”理论考试合格率（75分）100%。 三）设备器械管理目标：

1、设备使用率≥90%（查记录），完好率≥90%。

2、设备仪器保养维修每月不少于2次，查记录。

3、机器设备有专人负责，查记录。

4、没有人为因素造成仪器和器械损坏的现象。

（六）临床科室

一）医疗质量目标：

2、各类医疗文件正规书写合格率≥95%，甲级病历≥90%。

3、入出院诊断符合率≥95%，治愈率≥90%。

4、平均住院日≤12天。

5、危重病人抢救成功率≥80%，入院病人三日确诊率≥95%，病床使用85%，床位周转率为25次∕年。

6、处方合格率≥95%，麻醉处方合格率100%，手术、麻醉、输血、特殊检查、特别治疗等患者告知率为100%。

7、药品收入占业务收入比例≤35%，抗菌药物占药品收入比例≤

8、年内医疗事故数为零，输血安全事故数为零，医疗感染爆发事件为零。

1、制定本科年度工作计划，本年度住院人数达标，年终有总结。

30%（20%），基本药物使用比例≥65%（70%）。

9、实行临床路径管理，完成医政科下达的工作任务。。

10、有死亡必须有死亡病例讨论，查记录。死亡上报率100%。

11、三级医师查房率100%，病区医师查房每天不少于2次。

12、交接班记录完整，六大本记录达标，医嘱单书写规范。

13、医生谈话率达100%，病人或家属签字，危重病人要求一天一谈话。

14、发现传染病必须上报感染科。

二）业务及科研质量目标：

1、在省级以上杂志发表论文全年不少于1篇。

2、医务人员“三基三严”理论考试合格率（75分）100%。 三）护理质量目标：

1、护士实行首问负责制。

2、基础护理质量合格率≥95%。

3、护理技术操作合格率≥90%。

4、护理文件书写合格率≥95%。

5、急救物品、器械完好率100%。

6、常规消毒合格率达100%，院内感染控制达标（查控感办记录）。

8、病人对护理工作满意率≥95%，积极开展优质护理服务示范病房活动。

四）设备器械管理目标

1、设备使用率≥90%，查记录。

2、设备仪器保养维修每月不少于2次，查记录。

3、无因人为因素损坏设备器械现象。

（七）急诊科

一）医疗质量目标

1严格按照医院监管要求，指导本科年度计划，年终有总结。

2、各类医疗文件正规书写合格率≥95%。

3、实行首诊负责制，保证绿色生命通道。

7、健康教育覆盖率达100%，病人入出院回访满意率≥90%。

4、医护人员必须掌握心脏复苏术，并定期考核，对新来人员及时培训。

6、处方合格率≥95%，麻醉处方合格率100%，特殊检查、特别治疗患者告知率100%。

7、科与科会诊年不少于15次，科内会诊不少于10次。查会诊记录。

8、疑难病例讨论全年不少于5例。（查记录）有死亡的必须有死亡病例讨论记录。死亡上报率100%。

9、年内医疗事故数为零，输血安全事故为零，医院感染暴发事故为零。

10、交接班记录完整，四大本记录达标，医嘱单书写规范。

11、医生谈话率达100%。并要求有记录、病人或家属签字，危重病人要求一天一谈话。（查病历、访问病人）

12、结核病人必须及时转诊，并做好转诊登记工作。

13、药品收入占业务收入比例≤43%（36%），抗菌药物占药品比例≤30%（20%），基本药物比例≥65%（70%）。

14、病人及家属综合满意度≥95%，病人出院回访满意率≥90%，做好突发公共事件的应急处理工作。

15、凡经门诊确认或疑似的传染性疾病者，应按照《中华人民共

16、凡发现具有传染性、感染性疾病时，及时上报并采取消毒、隔离、防护及救治措施，做好流行病调查。

17、遇到传染病爆发流行，启动传染性疾病科。 二）护理质量

1、护士试行首问负责制。

5、急诊登记记录及时完整，危重病人急诊抢救成功率≥80%。

和国传染病防治法实施办法》的有关规定，填写“急性传染病报告”。

18、往各科送的急救病人必须与各科医师交接妥当后，方可离开。

2、基础护理质量合格率≥90%。

3、护理技术操作合格率≥90%。

4、护理文件书写合格率≥95%。

5、急救药品完好率100%。

6、常规消毒合格率100%，院内感染控制达标。

8、积极开展优质护理示范病房工作。 三）设备器械管理目标

1、设备使用率、完好率≥90%。

2、设备仪器保养维修每月不少于2次（查记录）。

3、无人为因素造成仪器、设备损坏现象。

（八）护理部

1、加强护理工作监管，有全院各病区护理工作计划及总结。

2、根据优质护理服务“十化”标准和规范要求，认真执行到位，

3、基础护理质量合格率≥90%，护理技术操作合格率≥90%。

4、对各科护理责任目标完成情况、护理质量等情况进行检查，每月不少于1次。

5、护理文件书写合格率≥95%。

6、每周检查计划落实情况，月底总结。

7、做好护理人员业务培训，每月至少一次。

举办全院性业务学习每年≥4次。

8、省级以上杂志发表学术论文三篇以上。

9、常规器械消毒合格率100%。

7、护士谈话率达100%，病人对护理工作满意率≥95% 争取床护比达标，迎接消毒供应验收，使消毒隔离达标。

10、健康教育覆盖率100%。

12、定期召开护士长，全院护士会议（有记录）。

10

11、病人及家属对护理综合满意度≥95%，开展病房数70%以上。

13、完成医院交办的指令性和临时性工作（下乡、义诊、普查、劳动等）。

14、认真开展社会主义精神文明建设和党风廉政建设，有学习内容，有记录。

15、认真落实优质护理服务，并在全院推广。

（九）手术室

一）技术质量目标

1、制定本年度工作计划，年终有总结。医院感染暴发事件为零，医疗事故数为零。

2、手术室工作人员，必须严格遵守无菌原则，保持室内肃静和整洁，进手术室时必须穿戴手术室的鞋、帽、隔离衣及口罩。

3、手术室应每周彻底清扫消毒一次，每月做细菌培养一次(包括空气、消毒后的物品)。

4、夜间及假日设专人值班，以便随时进行各种紧急手术。

5、药品、器械、敷料均应有专人负责保管，放在固定位臵，各项病症手术的全套器材、电气和蒸气设备应经常检查，以保证手术正常进行，手术室器械一般不得外借。剧毒药品应有明显标志，加锁保管，根据医嘱并经过查对方可使用。

6、无菌手术感染率不超过0.5%。

7、手术间有空气消毒、无菌物品抽样、细菌增减菌数、上级抽查合格。

8、泡手等各种消毒液按时更换，有失效日期，有记录。

9、各种消毒手术包有试纸、标签及失效日期（实查）。器械帐物相符（实查）。

10、麻醉处方合格率为100%。

12、术后麻醉记录细致完整，麻醉师和护理有交接班记录。

11

11、有手术病人登记、术后病人送入病房、做好交接。（查记录）。

13、做好术前麻醉会诊工作。（查记录）

14、疑难病例讨论全年不少于5例。（查记录）

15、有死亡必须有死亡病例讨论（查记录）

16、麻醉死亡率≤0.02%。手术风险告知率100%。

17、接到急诊手术通知单，半小时内准备到位。

18、接到手术通知，麻醉师必须到床头进行术前谈话，依据具体情况采取不同的麻醉方法。

二）感染管理

1、室内布局合理、清洁区、污染区分区明确，标志清楚。无菌物品按灭菌日期依次放入专柜，过期重新灭菌;设有流动水洗手设备。

2、医院人员进入室内应衣帽整洁，严格执行无菌技术操作。

3、无菌物品必须一人一用一灭菌。

4、输液室、治疗室，应铺无菌盘，抽出的药液不得超过两小时。

5、开启的静脉输入用无菌溶液须注明时间，超过2小时不得使用，启封抽吸的各种溶液不得超过24小时，最好采用小包装。

6、碘酒、酒精瓶应保持密闭，每周更换及灭菌2次。

7、臵于容器中的灭菌物品(棉球、纱布等)一经打开，使用时间不应超过24小时，提倡使用小包装。

8、治疗车上物品摆放:上层为清洁区，下层为污染区。

9、坚持每日清洁、消毒制度，地面进行湿式清扫。 三）护理质量

1、护士试行首问负责制。

3、护理技术操作合格率≥90%。

4、护理文件书写合格率≥95%。

5、急救药品、器械完好率100%。

10、每月做一次空气、物体表面、医务人员手的细菌学监测。

2、认真做好手术前后物品查对工作，基础护理质量合格率≥90%。

6、常规消毒合格率100%。

7、护士谈话率达100%。

8、病人对护理工作满意率≥95%。 四）业务及科研质量目标

1、在省级以上杂志发表论文全年每100张床不少于3篇。

2、医务人员“三基三严”理论考核合格率（75分）100%。 五）设备器械管理目标

1、设备使用率、完好率≥90%。

2、设备仪器保养维修每月不少于2次（查记录）。

3、没有人为因素造成仪器、设备损坏现象。

（十）药剂科

1、药剂科有切实可行的年初工作计划及年终工作总结，定期进行用药原则和法律法规培训工作。

2、指导和参加药品调配工作，认真执行各项规章制度和技术操作规程，严防差错事故。

2、根据医院实际建立健全药剂管理工作制度。

3、贯彻落实《药品管理法》等相关法律、法规和规章制度，定期开展考核评价。

4、根据《处方管理办法》对处方进行抽查。处方合格率95%以上，麻醉处方合格率100%。

5、根据《抗菌药物临床应用指导原则》对抗菌药物合理应用进行监督管理，抗菌药物占药品收入比例≤30%（20%）。

6、加强对麻醉药品和精神药品的管理，做到专人、专方、专柜管理。

7、加强对妊娠药品的规范化管理。

8、建立健全药事管理组织，规范管理，人员组成合理。

9、职工对该科满意率≥90%。

10、严格按照监管中药物收入比例控制指标进行工作，药品收入占业务收入比例≤35%。

11、基本药物使用比例≥65%（70%）。

（十一）医务科

1、制定本科工作计划，年终有总结。

3、定期检查各项操作规程。

4、全年医疗事故数为零，输血安全事故为零。

5、严格执行医疗差错、事故登记、报告制度，若发现差错故，及时讨论分析记录处理。

7、制定全院医疗质量控制方案、措施，并对效果做出评价。（查记录）

8、医院安全教育，讲座全年不少于2次。

9、有卫生技术人员培训，进修计划，年培训率≥3%。

10、有卫生技术人员的技术档案。

11、建立健全“两册一卡”（传染病登记册、门诊日至登记册，传染病报告卡），登记项目齐全。

12、医疗文件、病案书写合格率≥95%。

14、全年院内会诊不少于10次，院外会诊不少于5次。

15、举办疑难病例讨论，全年不少于10次。要求有等级，并查记录。

17、临床出现的各种差错、事故及时组织调查、处理。

18、实施临床路径管理病种≥20个病种。

2、制定和落实医院各项工作制度和医院业务人员岗位职责。

6、坚持三级医师负责制，三级医师查房率达100%（查记录）。

13、组织好各种危重病人会诊转诊工作，转诊要报批主管领导。

16、全院死亡病例讨论全年不少于5次。

19、重点科室要有规划、有投资、有技术目标，有总结，有成果。

20、积极开展新技术、新业务。

21、做好实习进修人员工作。

22、做好病案管理工作。

23、组织好临时性医疗任务的实施。

25、输血安全事故为零。

26、健全应急救助队伍，提高应对突发公共卫生事件的能力，做

27、积极宣传普及艾滋病防治知识，提高孕产妇HIV监测咨询和母婴阻断工作。

28、加强疫情报告管理，发现疫情按照报告时间要求进行网络直报，并认真填写报告卡。

29、认真做好新生儿乙肝疫苗的接种工作，首针及时接种率达95%以上，转诊手续齐全完整。

30、每年业务学习不少于4次，查记录。

32、建立突发公共卫生事件和传染病疫情信息监测，报告制度，完善报告卡和登记簿。

33、配合疾病预防机构，开展流行病调查和标本采。

34、积极检查指导，本院和地段爱国卫生运动，经常宣传卫生知识，做好除害灭病工作。

35、建立健全全院职工健康档案，每年在适当的时间对全体员工健康检查一次。

36、安排好院外专家座诊和手术。

37、抓好图书管理工作。

38、职工对该科的满意度≥90。

（十二）收费室

15

24、督促检查急救药品、物品配备情况，缺时及时给其补充。

好突发公共卫生事件的预防、救治工作，并及时上报相关信息。

31、业务理论知识考核，“三基三严”考试，每年≥4次查试卷。

1、收费人员对交费者要态度和蔼、热情接待、文明用语、礼貌

2、收费单据必须填写齐全，并与处方或申请单姓名，时间、大小金额相符。

3、收付现金要唱收唱付，当面点清。

4、无补开销报销单，存留患者报销单据现象。

5、收费单据各联，必须相符

6、收费根据己有划价的处方或各科开的处臵交费通知单办理、收押金，处臵费要留有存根，交款单据如有涂改等不合规定者，不得办理手续。

7、收费员每天下班前必须将所有首款交收款员。

8、备足零钱、方便病人。

9、加强单据保管，严禁丢失。

10、退款必须由院领导和医生共同签字。

11、收费室排队最多不超过10人。

12、无私自借款或存款现象。

13、职工及患者对该科满意度≥90%。

14、出入院结账≤10分钟。

15、住院处提前一天到病区催要住院费等款项。

16、严格执行结算纪律，认真执行国家财务制度及医院有关规定，严禁先盖章后收款，严禁挪用公款，严禁让家人或外人代替收费，严禁利用职权，假公济私或用患者处方开药等。

17、讲究卫生，工作时要衣帽端正，仪表整洁，杜绝与交费者发生争执，文明服务。

18、实行24小时值班制，凡收费员必须听从指挥，服从分配，遵守纪律，坚守工作岗位。

（十三）西药房

16 待人，熟悉收费标准，工作认真细心，提高工作效率，减少排队。

1、对领入的一切药品要核实记账，并注意检查，如发现变质失效或其他不符合质量规定的现象，应立即退回药库不得使用。

2、配方时应细心谨慎，遵守调配技术常规、操作常规，分装操作要迅速、准确、严格估量取药配方，配方后药剂人员应在处方上签字。

3、分装药品时，应在分装上注明品名，规格和数量，分装人员详细复核，登记并签字以示负责。

4、业务熟练准确，发药窗口排队不超过15人。

5、发现处方有误，应妥善提醒医师修改，不准在病人面前指责医师。

6、无错划价，错调剂现象。

7、每天核对药品、缺药时及时补充。

8、麻醉药品专人、专柜、专帐保管，并合理运用，无丢失和滥用现象。

9、职工对该科满意率≥95%。

10、做好所缺药品及时补充工作（以平时掌握情况为准）。

11、工作时间要保持肃静，其他人员非公不得进入药房。

12、严格值班和交班制度，保证急诊处方的配方。

（十四）西药库

1、业务熟练、准确，服务到位迅速。

2、定期检查库房的潮湿度，药品存放状态，有记录。

3、检查每批进库房的药品质量（产地、价格、批号、三证等），做好出库和入库的登记。

5、对所购进的新药及时通知临床。

6、对所缺的药品及早上报药剂科，以免耽误临床用药。

7、对领药和领器械做到认真登记，签名到位，年度中

4、准确统计药品的存放数量，做到缺药及时购买和不增加库存。

是否有漏记和错记现象。

8、入库和出库账目清楚，一目了然。

9、对库存药品要经常查看有效期，并分类清楚。

10、药房和各科对该科室的满意度≥95%。

11、每周组织科内人员进行业务学习不少于1次。

12、做好新到药品的通知工作。

（十五）感染科

2、对各科室医院感染管理规章制度组织实施，监督和评价。本年度医院感染暴发时间为零。

3、对全院各级人员进行医院感染知识培训4次。

4、定期对医院环境卫生学、消毒，灭菌效果进行监督，监测（查记录）。

5、对购入消毒器械，一次性使用医疗、卫生用品进行审核（查记录）。并对其储存、使用及用后处理进行监督。

6、每季度开展一次抗菌药物使用调查，结果反馈到医五科与药剂科。

7、定期对各科的一次性医疗用品的消毒毁行进行检查。

8、定期指导检查手卫生落实情况，以减少医院交叉感染的发生。

9、根据《医院感染监测规范》要求开展一次医院感染患病率调查。

10、对医院医疗废物规范管理，做到集中收集转运无害化处理。医疗废物转运联单，保存三年。

11、加强传染病网络报告的管理，每日收集传染病卡片及居民死

12、及时向主管领导和医院感染管理委员会上报医院感染控制动态，并向全院通报。

1、拟定全院医院感染控制规划，工作计划，年终有总结。

亡原因报告卡进行网络直报，搞好结核病、AFP病历转诊工作。

（十六）保卫科

1、认真学习有关的法律法规及医院的各项规章制度，认识提高自身素质及保卫科集体的战斗力和凝聚力，严格要求请销假制度，按时上下班，不准迟到、早退，坚守工作岗位，严格履行职责，不准擅离职守。

2、工作期间要听从指挥，服从领导。严谨酗酒闹事，挑拨是非，故意制造矛盾等不良行为。

3、认真开展治安巡逻，搞好本院的治安防范和消防管理工作，维护内部秩序，文明执法，文明上岗，突发事件迅速到位，及时处理，按程序上报。

4、搞好治安防范，杜绝被盗等刑事案件发生，认真搞好消防检查，做好巡查记录，预防火灾发生。

5、院内车辆摆放有序，道路畅通，科内无车辆存入，大门外无摊位摆放，院内无小贩叫卖。

6、完成院委会交办的指令性工作和临时任务。

7、协助有关科室和部门处理医疗纠纷的安全保卫工作。 （十七）办公室

1、制定具体的方案和措施，确保医院监管工作顺利开展。

2、及时传达院领导对全院工作的指示要求，收集汇报行政、业务科室的工作情况，协助院领导处理日常行政工作。

3、负责拟订医院的长期、短期、年度工作计划和半年、全年医院工作总结，按半年、全年结束后1月内完成总结，督促各科室认真

4、做好领导行政文件的收发登记，专递传阅、立卷归档保管利用工作。

5、安排好各种行政会议，做好会议记录。

6、加强行业作风建设，认真执行院务公开，做好群众来信来访

19 落实、制定科室计划，做好总结。

及接待工作。处理反馈率100%。

7、根据省卫生厅有关文件要求，调整医疗结构，医护比达1:2，病房实际开发床位与病房护士之比≥1:0.4。医院护士总数达到卫生技术人员的50%。

8、在主管院长领导下，根据人事工作政策，制定有关规定，担任人员调出、调入的备案工作。协同有关领导，制定年内用人计划。查记录。

9、认真完成好人事科各项日常工作，包括工资关系、人员的调配、人才引进、离退休人员的管理和档案管理等。

10、开展好初中级专业技术人员的职称申报工作和技术公认等级申报评定工作。

11、主动和有关部门研究，提出全院工作人员的考核、晋升、奖惩和调整工资的意见，查记录。

13、负责管理工作人员档案和收集、整理档案材料及全员的人事统计、人员考核工作。

14、建立健全技术档案制度。

15、做好本室人员的政治学习及思想教育工作，每周一次，查记录。

16、做好全院的秘书、行政管理工作。

17、做好全院的打字、外勤、通讯联络工作。

18、做好行管、后勤人员的考勤工作。

19、做好文档室、打字室、电话室、收发室的管理工作及行政印鉴及介绍信的管理和使用。

20、完成院领导交办的指令性工作和临时任务。

21、积极配合上级主管部门搞好宣传工作，做好信息上报工作，

12、按照国家规定，做好工作人员的退职、退休、离职休养工作。

利用各种社会公益活动，积极主动与同行交往，建立广泛的联谊网络。

22、不断创新，拓展思路，为医院领导决策提供切实可靠的一手信息材料。

23、做好车辆检查、清洁、保养，必要的消毒工作。

24、不经批准不准私自出车、不准酒后驾车，建立维修制度。

25、做好院部和科室间的上通下达工作，协调各方面的关系，一般问题在三天内协商解决，重要问题24小时内向有关院长汇报，及时收集信息，为院长决策提出依据。

26、完成院领导交办的指令性工作和临时工作。

27、职工对该科满意度≥90%。 （十八）财务科

2、认真学习《会计法》《审计法》等财务法规和规范。严格执行医疗收费标准、遵守物价纪律。

3、明码标价，住院病人实行“一日清单制”。

4、各种统计，报表准确及时。

6、每月底和药剂科相关人员对药房盘点。

7、每天核对收费室存根，月底上报有关领导。

8、账目清楚，内容真实，数字准确，日清月结。

9、按出纳员职责管理好出纳工作。

10、收款员每天到收费室收款，当天存入银行。

11、职工对该科满意度≥90%。

12、督促检查收费室、会计室完成各种统计报表上报工作和工资正常发放。

1、制定本科室工作计划、年终有总结。

5、协同药剂科做好常用药品及一般检查费用标准公开上墙工作。

21

一四年度目标管理

责任状

沭阳协和康复医院

1

二0

为强化医院管理，提高医疗服务质量，明确相应的风险责任，杜 绝差错事故发生，更好地为广大患者服务，根据上级部门要求，结合我院实际情况及各科室特点，特制定二○一四年度工作目标。为了体现目标管理的责任性和严肃性，本责任书一式二份，一份由科室保存，一份由医院存档。

责任目标（临床科室）

（一）医疗质量目标：

1、根据医院要求，制定工作计划措施，年住院人数达标。

2、各类医疗文件正规书写合格率≥95%，甲级病历≥90%。

3、入出院诊断符合率≥95%，治愈率≥90%。

6、处方合格率≥95%，特别治疗等患者告知率为100%。

7、年内医疗事故数为零，医疗感染爆发事件为零。

8、实行临床路径管理，完成医院下达的工作任务。。

9、有死亡必须有死亡病例讨论，查记录。死亡上报率100%。

10、三级医师查房率100%，病区医师查房每天不少于2次。

11、交接班记录完整，六大本记录达标，医嘱单书写规范。

12、医生谈话率达100%，病人或家属签字，危重病人要求一天一谈话。

13、发现传染病必须上报院感管理人。

（二）业务质量目标：

1、医务人员“三基三严”理论考试合格率（75分）100%。

（三）护理质量目标：

1、护士实行首问负责制。

2、基础护理质量合格率≥95%。

3、护理技术操作合格率≥90%。

4、护理文件书写合格率≥95%。

5、急救物品、器械完好率100%。

6、常规消毒合格率达100%，院内感染控制达标（查控感办记录）。

7、健康教育覆盖率达100%，病人入出院回访满意率≥90%。

8、病人对护理工作满意率≥95%，积极开展优质护理服务示范病房活动。

（四）设备器械管理目标

1、设备使用率≥90%，查记录。

2、设备仪器保养维修每月不少于2次，查记录。

3、无因人为因素损坏设备器械现象。

主管院长：
科室负责人：
2014年1月18日

责任目标（医技科室）

1、报告单书写正规、字迹清晰、项目齐全。

2、无发错、丢失报告，检查错误现象。

3、各种检查结果，科室要登记齐全。

4、各种检查一次成功率≥95%，报告准确率≥95%。

5、院内感染控制达标（查控感办记录），年内医疗事故数为零，医院感染暴发事故为零。

6、急诊或特殊情况，病人随到随检、随发报告。

7、遇仪器设备故障不能做检查时应及时通知分管领导和临床各科室 。

8、病人及职工满意度≥90%，大型设备检查阳性率≥70%（健康体检除外）

主管院长：
科室负责人：
2014年1月18日

责任目标（医教科）

1、组织实施全院的医疗、预防工作。

2、制定有关业务计划，报批后组织实施。

3、建立健全医院质量控制、检查、指导；
抓好病历质控、和处方点评工作、加强病案管理，保障正常医疗工作秩序。负责制定医务人员业务培训计划和监督考核办法，组织三基三严培训和考核工作，全年至少2次，督查临床核心诊疗制度执行情况。

4、加强医疗质量管理，定期召开会议，全年不少于4次；
落实有关法律法规的教育培训，维护医疗安全。

5、制定教学科研计划，合理引进开展新技术、新项目。

6、开展业务学习及学术讲座，全年不少于6次。

7、做好公共卫生突发事件的应急处理。

8、对医疗事故和纠纷进行调查，提出处理意见，组织技术委员会进行讨论确认。

9、本责任书的执行情况由院部负责检查考核，作为年终绩效考核的重要内容，并与年度奖惩挂钩。

主管院长：
科室负责人：

2014年1月18日

责任目标（护理部）

1、加强护理工作监管，有护理工作计划及总结。

2、根据优质护理服务规范要求，认真执行到位，争

3、基础护理质量合格率≥90%，护理技术操作合格率≥90%。

4、对护理责任目标完成情况、护理质量等情况进行检查，每月不少于1次。

5、护理文件书写合格率≥95%。

6、每周检查计划落实情况，月底总结。

7、做好护理人员业务培训，每月至少一次。

举办全院性业务学习每年≥4次。

8、常规器械消毒合格率100%。 取床护比达标，迎接消毒供应验收，使消毒隔离达标。

9、健康教育覆盖率80%。

11、定期召开全院护士会议（有记录）。

12、认真落实优质护理服务，并在全院推广。

（二）感染管理

1、室内布局合理、清洁区、污染区分区明确，标志清楚。无菌物品按灭菌日期依次放入专柜，过期重新灭菌;设有流动水洗手设备。

2、医院人员进入室内应衣帽整洁，严格执行无菌技术操作。

3、无菌物品必须一人一用一灭菌。

4、输液室、治疗室，应铺无菌盘，抽出的药液不得超过两小时。

5、开启的静脉输入用无菌溶液须注明时间，超过2小时不得使用，启封抽吸的各种溶液不得超过24小时，最好采用小包装。

6、碘酒、酒精瓶应保持密闭，每周更换及灭菌2次。

10、病人及家属对护理综合满意度≥95%，开展病房数70%以上。

7、置于容器中的灭菌物品(棉球、纱布等)一经打开，使用时间不应超过24小时，提倡使用小包装。

8、治疗车上物品摆放:上层为清洁区，下层为污染区。

9、坚持每日清洁、消毒制度，地面进行湿式清扫。

10、每月做一次空气、物体表面、医务人员手的细菌学监测。

（三）护理质量

1、护士试行首问负责制。

2、认真做好手术前后物品查对工作，基础护理质量合格率≥90%。

3、护理技术操作合格率≥90%。

4、护理文件书写合格率≥95%。

5、急救药品、器械完好率100%。

6、常规消毒合格率100%。

7、护士谈话率达100%。

8、病人对护理工作满意率≥95%。

（四）业务及科研质量目标

1、医务人员“三基三严”理论考核合格率（85分）100%。

（五）设备器械管理目标

1、设备使用率、完好率≥90%。

2、设备仪器保养维修每月不少于2次（查记录）。

3、没有人为因素造成仪器、设备损坏现象。

主管院长：
科室负责人：
2014年1月18日

责任目标（收费处）

1、收费人员对交费者要态度和蔼、热情接待、文明用语、礼貌待人，熟悉收费标准，工作认真细心，提高工作效率，减少排队。

2、收费单据必须填写齐全，并与处方或申请单姓名，时间、大小金额相符。

3、收付现金要唱收唱付，当面点清。

4、无补开销报销单，存留患者报销单据现象。

5、收费单据各联，必须相符

6、收费根据己有划价的处方或各科开的处置交费通知单办理、收押金，处置费要留有存根，交款单据如有涂改等不合规定者，不得办理手续。

7、收费员每天下班前必须将所有首款交收款员。

8、备足零钱、方便病人。

9、加强单据保管，严禁丢失。

10、退款必须由院领导和医生共同签字。

11、无私自借款或存款现象。

12、职工及患者对该科满意度≥90%。

13、严格执行结算纪律，严禁先盖章后收款，严禁挪用公款，严禁让家人或外人代替收费，严禁利用职权，假公济私或用患者处方开药等。

14、讲究卫生，工作时要衣帽端正，仪表整洁，杜绝与交费者发生争执，文明服务。

主管院长：
科室负责人：
2014年1月18日

责任目标（药剂科）

1、对领入的一切药品要核实记账，并注意检查，如发现变质失效或其他不符合质量规定的现象，应立即退回药库不得使用。

2、配方时应细心谨慎，遵守调配技术常规、操作常规，分装操作要迅速、准确、严格估量取药配方，配方后药剂人员应在处方上签字。

3、分装药品时，应在分装上注明品名，规格和数量，分装人员详细复核，登记并签字以示负责。

4、业务熟练准确，发药窗口排队不超过15人。

5、发现处方有误，应妥善提醒医师修改，不准在病人面前指责医师。

6、无错划价，错调剂现象。

7、每天核对药品、缺药时及时补充。

8、麻醉药品专人、专柜、专帐保管，并合理运用，无丢失和滥用现象。

9、职工对该科满意率≥95%。

10、做好所缺药品及时补充工作（以平时掌握情况为准）。

11、工作时间要保持肃静，其他人员非公不得进入药房。

12、严格值班和交班制度，保证急诊处方的配方。

主管院长：
科室负责人：
2014年1月18日

责任目标（院感科）

1、拟定全院医院感染控制规划，工作计划。

2、对各科室医院感染管理规章制度组织实施，监督和评价。本年度医院感染暴发时间为零。

3、对全院各级人员进行医院感染知识培训4次。

4、定期对医院环境卫生学、消毒，灭菌效果进行监督，监测（查记录）。

5、对购入消毒器械，一次性使用医疗、卫生用品进行审核（查记录）。并对其储存、使用及用后处理进行监督。

6、每季度开展一次抗菌药物使用调查，结果反馈到医政科与药剂科。

7、定期对各科的一次性医疗用品的消毒毁行进行检查。

8、定期指导检查手卫生落实情况，以减少医院交叉感染的发生。

9、根据《医院感染监测规范》要求开展一次医院感染患病率调查。

10、对医院医疗废物规范管理，做到集中收集转运无害化处理。医疗废物转运联单，保存三年。

11、加强传染病网络报告的管理，每日收集传染病卡片及居民死亡原因报告卡进行网络直报，搞好结核病、AFP病历转诊工作。

12、及时向主管领导上报医院感染控制动态，并向全院通报。主管院长：
科室负责人：
2014年1月18日

责任目标（财务科）

1、认真学习《会计法》《审计法》等财务法规和规范。严格执行医疗收费标准、遵守物价纪律。

2、明码标价，住院病人实行“一日清单制”。

3、各种统计，报表准确及时。

4、每天核对收费室存根，月底上报有关领导。

5、账目清楚，内容真实，数字准确，日清月结。

6、按出纳员职责管理好出纳工作。

7、收款员每天到收费室收款，当天存入银行。

8、职工对该科满意度≥90%。

9、督促检查收费室、会计室完成各种统计报表上报工作。

主管院长：
科室负责人：
2014年1月18日

责任目标（办公室）

1、及时传达院领导对全院工作的知识和要求，收集汇报行政、业务科室的工作情况，协助院领导处理日常行政工作。

2、负责拟定医院的长期、短期、年度工作计划和季度、半年、全年医院工作总结，按季、年中、全年结束后1月内完成总结，督促各科室认真落实、制定科室计划，定时总结。

3、做好领导行政文件的收发登记，转递传阅、立卷归档保管利用工作。

4、安排好各种行政会议，做好会议记录。

5、加强行业作风建设，认真执行院务公开，做好群众来信来访及接待工作。处理反馈率100%。

6、做好本室人员的政治学习及思想教育工作，每周一次，查记录。

7、做好全院的秘书、行政管理工作。

8、做好全院的打字、外勤、通讯联络工作。

9、做好行管、后勤人员的考勤工作。

10、做好文档室、打字室、电话室、收发室的管理工作及行政印鉴及介绍信的管理和使用。

11、完成院领导交办的指令性工作和临时任务。

12、积极配合上级主管部门搞好宣传工作，做好信息上报工作，利用各种社会公益活动，积极主动与同行交往，建立广泛的联谊网络。

13、不断创新，拓展思路，为医院领导决策提供切实可靠的第一手信息材料。

14、职工对该科的满意度≥90%。

15、做好院部和科室间的上通下达工作，协调各方面关系，一般问题在三天内协商解决，重要问题24小时向有关院长汇报，及时收集消息，为院长决策提出依据。

主管院长：
科室负责人：
2014年1月18日

二○一二年度

XX 人 民 院

责

任

书

标

理

医目管

为强化医院管理，提高医疗服务质量，明确相应的风险责任，杜绝差错事故发生，完成上级部门下达的倍增计划目标，努力实现我院社会效益和经济效益再上新台阶。经院委会研究决定，根据我院实际情况及各科室特点，特制定二○一二年度工作目标。为了体现目标管理的责任性和严肃性，本责任书一式二份，一份由科室保存，一份由医院存档。

主管院长：

科主任：

二○一二年二月六日

一、综合目标

1、严格按照“十大指标”监管工作的具体要求，规范医疗工作行为，以品牌建设为主线，圆满完成签定的目标管理相关任务，科室内要有计划、有措施、有监督、有落实。

2.科室必须在医院领导下开展工作，严格按照国家法律、法规及医院各项规章制度开展诊疗活动，持证上岗，依法执业。

3.科室应服从医院管理，无条件接受医院以及上级管理部门在医疗技术、医疗质量、服务质量、价格控制、药品监督、卫生监督、消毒监测、人员资质、劳动监察、医保、新农合、民政等方面的监督和管理。 4.医院实行统一收费，统一采购医疗设备、药品及耗材。科室不得私自收费，私自购进药品及耗材等。一经发现有私自收费者，医院将对科室处以十倍以上罚款；
情节严重者，当事人予以解聘；
触犯法律者，医院将移交司法机关处理。

5.科室应积极参与医院的大查房和义务会诊，随时参加危急病人的抢救等。在国家、政府及医院有重大活动及突发事件时，科室应配合医院积极参与并圆满完成任务。同时，科室有义务参加社会公益活动，维护医院整体形象。

6.政治、业务学习每周至少1次，要有80%以上人数参加。 7.加强医院平安建设，确保医疗安全。

8.无利用工作之便与病人及家属交换条件(吃、拿、卡、要、收取红包)现象发生。 9.开展优质服务，构建和谐的医患关系，切实搞好新农合工作，无病人投诉。

10.加强社会综合治理工作，无治安案件、刑事案件发生(赌博、酗酒、闹事、打架斗殴、参加邪教组织等) ，无物品被盗和火灾发生。无上访事件发生。

11.科室保持整洁、无垃圾、污物、室内干净整齐、无因卫生被通报现象(以每月综合检查评比记录为准)。

12.完成医院下达的指令性、临时性工作任务(下乡、义诊、普查、劳动等)。 13.认真开展社会主义精神文明建设和党风廉政建设，加强职工的思想教育活动，有学习内容，有记录。

14.遵守计划生育条例。计划生育率100%，晚育率100%，节育有效率100%。

15.无出具伪证事件发生(医疗诊断证明、报销、单据、处方等)。 16.加强行业作风建设，纠风工作要常抓不懈，没有以患者、职工名义开“搭车药”、“搭车检查”，自制销售药品，收受现金的现象。本院能做的检查，能调剂的药品而介绍到外院的，违者严肃处理。

17.严格执行《会计法》《审计法》等有关财务管理办法和规范落实绩效考核制度，严禁开单提成。

18.认真落实纠纷工作责任制和“三重一大”工作制度，推进院务公开，加强医院医风建设和医院文化建设，出院患者对医疗服务回访满意度≥90%。

19.科室应按照上述目标责任书的内容，合法开展诊疗活动，医院将定期对科室进行考核，对连续考核成绩优秀的科室给予表彰和奖励。因重大违规致医院业务、信誉及经济受损，科室应承担相应的责任。

附考核细则

二、责任目标(行管院长)

1、在院长领导下，做好全院行政、财务等工作， 年初有计划，年终有总结。

2、负责组织拟定医院各项行政工作制度，并经 常督促检查执行情况。

3、负责审查预决算，掌握财务收入开支，、基建 以及医院财产物资管理工作。

4、负责检查全院的经济管理工作。

5、负责督促检查全院工作人员的生活福利工作。

6、负责全院行政事务的处理工作。

7、负责落实上级主管部门及政府职能部门交办 的政治性工作任务。

8、负责组织实施上级有关部门安排的临时性、指令性工作任务。

9、负责全院业务人员晋升晋级和人事调配工作。

10、负责对各分管副院长的工作进行监督检查并对 全院各项工作进行组织协调。

二、责任目标(后勤副院长)

80分

1、在院长领导下，做好全院的后勤和总务工作， 年初有计划年终有总结。

10分

2、负责督促检查和保证临床一线的物资供应工作。

3、负责督促检查全院的治安、保安工作，每月检 查不少于四次，记录完整。

4、负责全院的卫生清洁工作，每月卫生检查不少 于四次，有评比有结果。

5、负责全院环境绿化工作。

6、加强对药品质量的监督管理工作，严把药品采 购关，严禁过期、伪劣药品进入药房。

7、对麻醉药品实行“五专”管理。

8、水电暖保证正常供应，做到“三通”、“两不

漏”。

分 分

分

分 分

分 分

10 10 10 10 10 10 10

二、责任目标(医技副院长)

80分

1、在院长领导下，做好全院医技科室的各项工作， 年初有计划，年终有总结。

10分

2、督促检查医疗制度，医疗护理常规和技术操作 规程的执行情况。

3、深入科室，了解医技科室医疗工作情况，每月 不少于四次，记录完整。

4、负责对医技科室工作进行改进，不断提高诊断 复合率。

5、负责组织全院医务人员的业务技术学习和高、中级医学院的临床教学实习以及挂钩医疗机构的业务 指导工作。

6、负责领导全院医技科室的医学 科学研究工作，本年度开展新业务、新技术不少于2项。

7、组织医技科室进行业务学习，每月不少于2次。

8、组织检查医技科室的疫情报告工作。

9、负责全院大型医疗设备维修和保养工作。

10分

10分

10分

10分

5分

10分 5分 10分

二、责任目标(业务副院长)

80分

1、在院长领导下，做好全院医疗、护理等科室 的工作。年初有计划年终有总结。

8分

2、督促检查医疗制度，、医疗护理常规和技术操作 规程的执行情况。

8分

3、深入科室了解和检查诊断，治疗和护理情况， 每月不少于4次，有记录。

8分

4、负责指导危重病人的会诊抢救工作，定期分析 医疗指标，采取措施，不断提高医疗护理质量。

8分

5、负责组织全院医务人员的业务技术学习和高、中级医学院的临床教学实习以及挂钩医疗机构的业务 指导工作。

8分

6、负责领导全院的医学科学研究工作，本年开展 1—3项新业务或新技术。

8分

7、组织检查临床科室的转诊、会诊工作。

8分

8、组织检查临床科室的疫情报告及医院的预防保 健工作。

8分

9、组织检查卫生宣传教育工作。

6分

10、组织检查全院病历书写工作，提高甲级病历 书写率，并组织全院进行病历评比工作。

10分

二、责任目标()

80分

1、在院长领导下，做好全院的新农合、对外宣传、医保及艾滋病防治工作，工作年初有计划年终有总结。

2、督促检查相关科室的医疗制度，医疗护理常规 和技术操作规程的执行情况。

3、做好新农合转院的把关工作。

4、配合县防疫站做好艾滋病防治和母婴阻断工作。

5、组织督促检查医院对外宣传工作。

6、做好全院新技术、新项目的对外宣传。

7、及时宣传院里的好人好事和新生事物。

8、按时完成上级下达的各种临时性宣传任务。

10分10分10分10分10分10分10分10分

二、责任目标（门诊科室）

（一）医疗质量目标：

1、年门诊人次达标。

2、门诊病历书写合格率≥95%。年内医疗事故数为零，医院感染暴发事件为零。

3、实行首诊负责制，病人满意度≥95%。

4、院内感染控制达标。要查控感办记录。

6、诊断准确率达90%。科与科会诊（12）、科内会诊（36）疑难病例讨论不少于（5）。

7、门诊登记及传染病登记完整，传染病必须上报。

（二）业务及科研质量目标

1、在省级以上杂志发表论文全年不少于（2）篇。

2、医务人员“三基三严”理论考核合格率（75分）100%。

（三）设备器械管理目标

1、设备使用率、完好率≥90%。

2、设备仪器保养维修每月不少于2次（查记录）。

3、没有人为因素造成仪器、设备损坏现象。

5、基本药物≥65%，抗菌药物占药品≤30%。

8、严格按照“十大指标”监管内容进行工作，处方合格率达95%。

二、责任目标（医技科室）

（一）技术质量目标：

1、报告单书写正规、字迹清晰、项目齐全。

2、无发错、丢失报告，检查错误现象。

3、各种检查结果，科室要登记齐全。

4、各种检查一次成功率≥95%，报告准确率≥95%。

5、院内感染控制达标（查控感办记录），年内医疗事故数为零，医院感染暴发事故为零。

6、急诊或特殊情况，病人随到随检、随发报告。

7、遇仪器设备故障不能做检查时应及时通知医政科及分管领导和临床各科室 。

8、病人及职工满意度≥90%，大型设备检查阳性率≥70%（健康体检除外）

（二）业务及科研质量目标：

1、在省级以上杂志发表论文全年不少于（1）篇。

2、医务人员“三基三严”理论考试合格率（75分）100%。

（三）设备器械管理目标：

1、设备使用率≥90%（查记录），完好率≥90%。

2、设备仪器保养维修每月不少于2次，查记录。

3、机器设备有专人负责，查记录。

4、没有人为因素造成仪器和器械损坏的现象。

二、责任目标（临床科室）

（一）医疗质量目标：

1、根据“十大指标”要求，制定出本科工作计划措施，年住院人数达标。

2、各类医疗文件正规书写合格率≥95%，甲级病历≥90%。

3、入出院诊断符合率≥95%，治愈率≥90%。

4、择期手术前平均住院日≤3天，平均住院日≤12天。

5、危重病人抢救成功率≥80%，入院病人三日确诊率≥95%，病床使用85%，床位周转率为25次∕年。

6、处方合格率≥95%，麻醉处方合格率100%，手术、麻醉、输血、特殊检查、特别治疗等患者告知率为100%。

7、药品收入占业务收入比例≤35%，抗菌药物占药品收入比例≤30%，基本药物使用比例≥65%。

8、年内医疗事故数为零，输血安全事故数为零，医疗感染爆发事件为零。

9、实行临床路径管理，完成医政科下达的工作任务。。

10、有死亡必须有死亡病例讨论，查记录。死亡上报率100%。

11、三级医师查房率100%，病区医师查房每天不少于2次。

12、交接班记录完整，六大本记录达标，医嘱单书写规范。

13、医生谈话率达100%，病人或家属签字，危重病人要求一天一谈话。

14、发现传染病必须上报感染科。

（二）业务及科研质量目标：

1、在省级以上杂志发表论文全年不少于1篇。

2、医务人员“三基三严”理论考试合格率（75分）100%。

（三）护理质量目标：

1、护士实行首问负责制。

2、基础护理质量合格率≥95%。

3、护理技术操作合格率≥90%。

4、护理文件书写合格率≥95%。

5、急救物品、器械完好率100%。

6、常规消毒合格率达100%，院内感染控制达标（查控感办记录）。

7、健康教育覆盖率达100%，病人入出院回访满意率≥90%。

8、病人对护理工作满意率≥95%，积极开展优质护理服务示范病房活动。

（四）设备器械管理目标

1、设备使用率≥90%，查记录。

2、设备仪器保养维修每月不少于2次，查记录。

3、无因人为因素损坏设备器械现象。

二、责任目标（急诊科）

（一）医疗质量目标

1严格按照“十大指标”监管要求，指导本科年度计划。

2、各类医疗文件正规书写合格率≥95%。

3、实行首诊负责制，保证绿色生命通道。

4、医护人员必须掌握心脏复苏术，并定期考核，对新来 人员及时培训。

4、急诊登记记录及时完整，危重病人急诊抢救成功率≥80%。

5、处方合格率≥95%，麻醉处方合格率100%，特殊检查、特别治疗患者告知率100%。

6、科与科会诊年不少于15次，科内会诊不少于10次。查会诊记录。

7、疑难病例讨论全年不少于5例。（查记录）有死亡的必须有死亡病例讨论记录。死亡上报率100%。

8、年内医疗事故数为零，输血安全事故为零，医院感染暴发事故为零。

9、交接班记录完整，四大本记录达标，医嘱单书写规范。

10、医生谈话率达100%。并要求有记录、病人或家属签字，危重病人要求一天一谈话。（查病历、访问病人）

11、结核病人必须及时转诊，并做好转诊登记工作。

12、药品收入占业务收入比例≤43%，抗菌药物占药品比例≤30%，基本药物比例≥65%。

13、病人及家属综合满意度≥95%，病人出院回访满意率≥90%，做好突发公共事件的应急处理工作。

14、凡经门诊确认或疑似的传染性疾病者，应按照《中华人民共和国传染病防治法实施办法》的有关规定，填写“急性传染病报告”。

15、凡发现具有传染性、感染性疾病时，及时上报并采取消毒、隔离、防护及救治措施，做好流行病调查。

16、遇到传染病爆发流行，启动传染性疾病科。

17、往各科送的急救病人必须与各科医师交接妥当后，方可离开。

（三）护理质量

1、护士试行首问负责制。

2、基础护理质量合格率≥90%。

3、护理技术操作合格率≥90%。

4、护理文件书写合格率≥95%。

5、急救药品完好率100%。

6、常规消毒合格率100%，院内感染控制达标。

7、护士谈话率达100%，病人对护理工作满意率≥95%

8、积极开展优质护理示范病房工作。

（四）设备器械管理目标

1、设备使用率、完好率≥90%。

2、设备仪器保养维修每月不少于2次（查记录）。

3、无人为因素造成仪器、设备损坏现象。

二、责任目标（护理部）

1、根据卫生厅“十大指标”的管理要求，加强护院工作监管，有全

3、根据优质护理服务“十化”标准和规范要求，认真执行到位，争

3、基础护理质量合格率≥90%，护理技术操作合格率≥90%。

4、对各科护理责任目标完成情况、护理质量等情况进行检查，每月不少于1次。

5、护理文件书写合格率≥95%。

6、每周检查计划落实情况，月底总结。

7、做好护理人员业务培训，每月至少一次。

举办全院性业务学习每年≥4次。

8、省级以上杂志发表学术论文三篇以上。

9、常规器械消毒合格率100%。 院各病区护理工作计划及总结。

取床护比达标，迎接消毒供应验收，使消毒隔离达标。

10、健康教育覆盖率100%。

12、定期召开护士长，全院护士会议（有记录）。

13、完成医院交办的指令性和临时性工作（下乡、义诊、普查、劳动等）。

14、认真开展社会主义精神文明建设和党风廉政建设，有学习内容，有记录。

15、认真落实优质护理服务，并在全院推广。

11、病人及家属对护理综合满意度≥95%，开展病房数70%以上。

二、责任目标（手术室）

（一）技术质量目标

1、根据卫生厅“十大指标”监管要求规范工作行为，指导本年度工作计划。医院感染暴发事件为零，医疗事故数为零。

2、手术室工作人员，必须严格遵守无菌原则，保持室内肃静和整洁，进手术室时必须穿戴手术室的鞋、帽、隔离衣及口罩。

3、手术室应每周彻底清扫消毒一次，每月做细菌培养一次(包括空气、消毒后的物品)。

4、夜间及假日设专人值班，以便随时进行各种紧急手术。

5、药品、器械、敷料均应有专人负责保管，放在固定位置，各项病症手术的全套器材、电气和蒸气设备应经常检查，以保证手术正常进行，手术室器械一般不得外借。剧毒药品应有明显标志，加锁保管，根据医嘱并经过查对方可使用。

6、无菌手术感染率不超过0.5%。

7、手术间有空气消毒、无菌物品抽样、细菌增减菌数、上级抽查合格。

8、泡手等各种消毒液按时更换，有失效日期，有记录。

9、各种消毒手术包有试纸、标签及失效日期（实查）。器械帐物相符（实查）。

10、麻醉处方合格率为100%。

11、有手术病人登记、术后病人送入病房、做好交接。（查记录）。

12、术后麻醉记录细致完整，麻醉师和护理有交接班记录。

13、做好术前麻醉会诊工作。（查记录）

14、疑难病例讨论全年不少于5例。（查记录）

15、有死亡必须有死亡病例讨论（查记录）

16、麻醉死亡率≤0.02%。手术风险告知率100%。

17、接到急诊手术通知单，半小时内准备到位。

18、接到手术通知，麻醉师必须到床头进行术前谈话，依据具体情况采取不同的麻醉方法。

（二）感染管理

1、室内布局合理、清洁区、污染区分区明确，标志清楚。无菌物品按灭菌日期依次放入专柜，过期重新灭菌;设有流动水洗手设备。

2、医院人员进入室内应衣帽整洁，严格执行无菌技术操作。

3、无菌物品必须一人一用一灭菌。

4、输液室、治疗室，应铺无菌盘，抽出的药液不得超过两小时。

5、开启的静脉输入用无菌溶液须注明时间，超过2小时不得使用，启封抽吸的各种溶液不得超过24小时，最好采用小包装。

6、碘酒、酒精瓶应保持密闭，每周更换及灭菌2次。

7、置于容器中的灭菌物品(棉球、纱布等)一经打开，使用时间不应超过24小时，提倡使用小包装。

8、治疗车上物品摆放:上层为清洁区，下层为污染区。

9、坚持每日清洁、消毒制度，地面进行湿式清扫。

10、每月做一次空气、物体表面、医务人员手的细菌学监测。

（三）护理质量

1、护士试行首问负责制。

2、认真做好手术前后物品查对工作，基础护理质量合格率≥90%。

3、护理技术操作合格率≥90%。

4、护理文件书写合格率≥95%。

5、急救药品、器械完好率100%。

6、常规消毒合格率100%。

7、护士谈话率达100%。

8、病人对护理工作满意率≥95%。

（四）业务及科研质量目标

1、在省级以上杂志发表论文全年每100张床不少于3篇。

2、医务人员“三基三严”理论考核合格率（75分）100%。

（五）设备器械管理目标

1、设备使用率、完好率≥90%。

2、设备仪器保养维修每月不少于2次（查记录）。

3、没有人为因素造成仪器、设备损坏现象。

二、责任目标（药剂科）

1、药剂科有切实可行的年初工作计划，定期进行用药原则和法律法规培训工作。

2、指导和参加药品调配工作，认真执行各项规章制度和技术操作规程，严防差错事故。

2、根据医院实际建立健全药剂管理工作制度。

3、贯彻落实《药品管理法》等相关法律、法规和规章制度，定期开展考核评价。

4、根据《处方管理办法》对处方进行抽查。处方合格率95%以上，麻醉处方合格率100%。

5、根据《抗菌药物临床应用指导原则》对抗菌药物合理应用进行监督管理，抗菌药物占药品收入比例≤30%。

6、加强对麻醉药品和精神药品的管理，做到专人、专方、专柜管理。

7、加强对妊娠药品的规范化管理。

8、建立健全药事管理组织，规范管理，人员组成合理。

9、职工对该科满意率≥90%。

10、严格按照“十大指标”监管中药物收入比例控制指标进行工作，药品收入占业务收入比例≤35%。

11、基本药物使用比例≥65%。

二、责任目标（医政办）

1、根据卫生厅“十大指标”监管工作要求规范工作行为，指导本科工作计划。

2、制定和落实医院各项工作制度和医院业务人员岗位职责。

3、组织医务人员对“十大指标”监管的具体内容要求进行学习，并以此作为准则，从事医疗活动。

4、定期检查各项操作规程。

5、全年医疗事故数为零，输血安全事故为零。

6、严格执行医疗差错、事故登记、报告制度，若发现差错故，及时讨论分析记录处理。

7、坚持三级医师负责制，三级医师查房率达100%（查记录）。

8、制定全院医疗质量控制方案、措施，并对效果做出评价。（查记录）

9、医院安全教育，讲座全年不少于2次。

10、有卫生技术人员培训，进修计划，年培训率≥3%。

11、有卫生技术人员的技术档案。

12、建立健全“两册一卡”（传染病登记册、门诊日至登记册，传染病报告卡），登记项目齐全。

13、医疗文件、病案书写合格率≥95%。

14、组织好各种危重病人会诊转诊工作，转诊要报批主管领导。

15、全年院内会诊不少于10次，院外会诊不少于5次。

16、举办疑难病例讨论，全年不少于10次。要求有等级，并查记录。

17、全院死亡病例讨论全年不少于5次。

18、临床出现的各种差错、事故及时组织调查、处理。

19、实施临床路径管理病种≥20个病种。

20、重点科室要有规划、有投资、有技术目标，有总结，有成果。

21、积极开展新技术、新业务。

22、做好实习进修人员工作。

23、做好病案管理工作。

24、组织好临时性医疗任务的实施。

25、督促检查急救药品、物品配备情况，缺时及时给其补充。

26、输血安全事故为零。

27、健全应急救助队伍，提高应对突发公共卫生事件的能力，做好突发公共卫生事件的预防、救治工作，并及时上报相关信息。

28、积极宣传普及艾滋病防治知识，提高孕产妇HIV监测咨询和母婴阻断工作。

29、加强疫情报告管理，发现疫情按照报告时间要求进行网络直报，并认真填写报告卡。

30、认真做好新生儿乙肝疫苗的接种工作，首针及时接种率达95%以上，转诊手续齐全完整。

31、每年业务学习不少于4次，查记录。

32、业务理论知识考核，“三基三严”考试，每年≥4次查试卷。

33、建立突发公共卫生事件和传染病疫情信息监测，报告制度，完善报告卡和登记簿。

34、配合疾病预防机构，开展流行病调查和标本采。

35、积极检查指导，本院和地段爱国卫生运动，经常宣传卫生知识，做好除害灭病工作。

36、建立健全全院职工健康档案，每年在适当的时间对全体员工健康检查一次。

37、安排好院外专家座诊和手术。

38、抓好图书管理工作。

39、职工对该科的满意度≥90。

二、责任目标（收费室）

1、收费人员对交费者要态度和蔼、热情接待、文明用语、礼貌待人，熟悉收费标准，工作认真细心，提高工作效率，减少排队。

2、收费单据必须填写齐全，并与处方或申请单姓名，时间、大小金额相符。

3、收付现金要唱收唱付，当面点清。

4、无补开销报销单，存留患者报销单据现象。

5、收费单据各联，必须相符

6、收费根据己有划价的处方或各科开的处置交费通知单办理、收押金，处置费要留有存根，交款单据如有涂改等不合规定者，不得办理手续。

7、收费员每天下班前必须将所有首款交收款员。

8、备足零钱、方便病人。

9、加强单据保管，严禁丢失。

10、退款必须由院领导和医生共同签字。

11、收费室排队最多不超过10人。

12、无私自借款或存款现象。

13、职工及患者对该科满意度≥90%。

14、出入院结账≤10分钟。

15、住院处提前一天到病区催要住院费等款项。

16、严格执行结算纪律，认真执行国家财务制度及医院有关规定，严禁先盖章后收款，严禁挪用公款，严禁让家人或外人代替收费，严禁利用职权，假公济私或用患者处方开药等。

17、讲究卫生，工作时要衣帽端正，仪表整洁，杜绝与交费者发生争执，文明服务。

18、实行24小时值班制，凡收费员必须听从指挥，服从分配，遵守纪律，坚守工作岗位。

二、责任目标（中草药房）

1、所售药品必须从药库领取。

2、划价、调配准确。

3、药斗：无串药、错斗现象。

4、发药唱名，讲清服法，用量，用法及特殊服法。

5、调配中药处方必须准确称量，不得估计抓药。方中药物如有缺少或代用，应在征得处方医师同意并签名后方可配方。

6、方剂中如有需先煎、后下、另煎、溶化、冲服等药材，必须单包并注明；
需临时炮制的药材，应按处方要求进行加工，以保证药效。

7、中药库应建立账、卡，毒性中药和贵重药材应设专柜、专账，由专人保管。对库存药材应定期清查，及时做好出、入账，有计划地补充。

8、药品定时检查，药房及库房做到无霉变、虫蛀。

9、每天核对缺药与少药，缺药及时补充。

10、报损率，成药

11、中药炮制及饮片合格率≥95%。

12、特殊药品专人专柜，专帐保管、帐物相符。

13、准确统计药品的存放数量，做到缺药及时购买和不增加库存。入库和出库账目一目了然。

14、职工对该科满意率≥95%。

二、责任目标（西药房）

1、对领入的一切药品要核实记账，并注意检查，如发现变质失效或其他不符合质量规定的现象，应立即退回药库不得使用。

2、配方时应细心谨慎，遵守调配技术常规、操作常规，分装操作要迅速、准确、严格估量取药配方，配方后药剂人员应在处方上签字。

3、分装药品时，应在分装上注明品名，规格和数量，分装人员详细复核，登记并签字以示负责。

4、业务熟练准确，发药窗口排队不超过15人。

5、发现处方有误，应妥善提醒医师修改，不准在病人面前指责医师。

6、无错划价，错调剂现象。

7、每天核对药品、缺药时及时补充。

8、麻醉药品专人、专柜、专帐保管，并合理运用，无丢失和滥用现象。

9、职工对该科满意率≥95%。

10、做好所缺药品及时补充工作（以平时掌握情况为准）。

11、工作时间要保持肃静，其他人员非公不得进入药房。

12、严格值班和交班制度，保证急诊处方的配方。

二、责任目标（西药库）

1、业务熟练、准确，服务到位迅速。

2、定期检查库房的潮湿度，药品存放状态，有记录。

3、检查每批进库房的药品质量（产地、价格、批号、三证等），做好出库和入库的登记。

4、准确统计药品的存放数量，做到缺药及时购买和不增加库存。

5、对所购进的新药及时通知临床。

6、对所缺的药品及早上报药剂科，以免耽误临床用药。

7、对领药和领器械做到认真登记，签名到位，年度中 是否有漏记和错记现象。

8、入库和出库账目清楚，一目了然。

9、对库存药品要经常查看有效期，并分类清楚。

10、药房和各科对该科室的满意度≥95%。

11、每周组织科内人员进行业务学习不少于1次。

12、做好新到药品的通知工作。

二、责任目标（物价管理办公室）

1、严格按物价检查进行工作，工作有计划、年终有总结。

2、积极宣传和认真贯彻国家的法律法规和物价政策。严格执行《河南省医疗收费标准》。

3、完善价格管理制度，设立物价查询、咨询窗口。负责患者的价格咨询。

4、密切配合医护临床部门，每月定期对收费项目进行校对，并有记录。

5、深入临床科室，对一日清单发放情况定期向领导汇报，对各类型的收费项目价格及病房配套设施做实地考察。

6、严肃物价纪律，加强医疗收费价格督查管理工作，并督促整改。

二、责任目标（感染管理科）

1、根据省卫生厅“十大指标”监管的要求，拟定全院医院感染控制规划，工作计划。

2、对各科室医院感染管理规章制度组织实施，监督和评价。本年度医院感染暴发时间为零。

3、对全院各级人员进行医院感染知识培训4次。

4、定期对医院环境卫生学、消毒，灭菌效果进行监督，监测（查记录）。

5、对购入消毒器械，一次性使用医疗、卫生用品进行审核（查记录）。并对其储存、使用及用后处理进行监督。

6、每季度开展一次抗菌药物使用调查，结果反馈到医政科与药剂科。

7、定期对各科的一次性医疗用品的消毒毁行进行检查。

8、定期指导检查手卫生落实情况，以减少医院交叉感染的发生。

9、根据《医院感染监测规范》要求开展一次医院感染患病率调查。

10、对医院医疗废物规范管理，做到集中收集转运无害化处理。医疗废物转运联单，保存三年。

11、加强传染病网络报告的管理，每日收集传染病卡片及居民死亡原因报告卡进行网络直报，搞好结核病、AFP病历转诊工作。

12、及时向主管领导和医院感染管理委员会上报医院感染控 制动态，并向全院通报。

二、责任目标（宣传科）

1、宣传科工作有计划、年终有总结。

2、以“十大指标”监管工作要求为形式，通过抓管理树形象，全力打造品牌医院为宗旨。随时将我院的新业务、新项目、政风行风等信息向全县人民发布出来。并认真遵循医疗广告法的要求，杜绝虚假和不切实的广告信息出现。

3、继续加大宣传力度，利用各种形式将医院新的医疗动态和优质服务重点向社会推介。充分利用宣传的有力契机，扩大医院的社会影响。

4、春夏季院内板报、版面做到每三个月更换一次，秋冬季每四个月更新一次。利用图文结合的形式加强政策法规的理论宣传和季节防病知识的宣传。做到重质量、高标准，力求达到最佳的宣传效果。

5、广播电视广告要及时更新内容，每周对有线台和广播电台的广告播出质量监督进度一次，发现播出频率和内容有误时及时纠正，以确保我院各科室广告内容的新颖性、时效性。

6、把握一线临床医疗素材，通过吗，媒体进行宣传报道。

7、协助医务科解决医疗纠纷，防止负面报道造成不良影响。

8、根据院内形式需要，积极配合整体工作。

二、责任目标 （保卫科）

1、认真学习有关的法律法规及医院的各项规章制度，认识提高自身素质及保卫科集体的战斗力和凝聚力，严格要求请销假制度，按时上下班，不准迟到、早退，坚守工作岗位，严格履行职责，不准擅离职守。

2、工作期间要听从指挥，服从领导。严谨酗酒闹事，挑拨是非，故意制造矛盾等不良行为。

3、认真开展治安巡逻，搞好本院的治安防范和消防管理工作，维护内部秩序，文明执法，文明上岗，突发事件迅速到位，及时处理，按程序上报。

4、搞好治安防范，杜绝被盗等刑事案件发生，认真搞好消防检查，做好巡查记录，预防火灾发生。

5、院内车辆摆放有序，道路畅通，科内无车辆存入，大门外无摊位摆放，院内无小贩叫卖。

6、完成院委会交办的指令性工作和临时任务。

7、协助有关科室和部门处理医疗纠纷的安全保卫工作。

二、责任目标（办公室）

1、根据卫生厅“十大指标”的具体要求，制作出具体的方案和措施，确保“十大指标”监管工作顺利开展。

2、及时传达院领导对全院工作的指示要求，收集汇报行政、业务科室的工作情况，协助院领导处理日常行政工作。

3、负责拟订医院的长期、短期、年度工作计划和季度、半年、全年医院工作总结，按季、年、中、全年结束后1月内完成总结，督促各

4、做好领导行政文件的收发登记，专递传阅、立卷归档保管利用工作。

5、安排好各种行政会议，做好会议记录。

6、加强行业作风建设，认真执行院务公开，做好群众来信来访及接待工作。处理反馈率100%。

8、做好全院的秘书、行政管理工作。

9、做好全院的打字、外勤、通讯联络工作。

10、做好行管、后勤人员的考勤工作。

11、做好文档室、打字室、电话室、收发室的管理工作及行政印鉴及介绍信的管理和使用。

12、完成院领导交办的指令性工作和临时任务。

13、积极配合上级主管部门搞好宣传工作，做好信息上报工作，利用

14、不断创新，拓展思路，为医院领导决策提供切实可靠的一手信息材料。

15、做好车辆检查、清洁、保养，必要的消毒工作。

16、不经批准不准私自出车、不准酒后驾车，建立维修制度。 科室认真落实、制定科室计划，定好总结。。

7、做好本室人员的政治学习及思想教育工作，每周一次，查记录。

各种社会公益活动，积极主动与同行交往，建立广泛的联谊网络。

17职工对该科满意度≥90%。

18、做好院部和科室间的上通下达工作，协调各方面的关系，一般问题在三天内协商解决，重要问题24小时内向有关院长汇报，及时收集信息，为院长决策提出依据。

二、责任目标（基建科）

1、根据医院的总体发展规划，负责对医院新建、扩建、改建和维修项目，征求布局合理，样式规范。

2、按照国家法律和主管部门有关规定，根据基建工程的有关程序，及时组织新、扩、改建项目工程公开招标和投标工作。

3、负责工程现场管理，做好施工全过程的质量和工程进度的监控，确保工程质量，遇到问题及时解决，按时完成工程任务。

4、组织对工程质量的验收工作，对不公平质量要求的部位，要限期整改，按时完工。

5、严肃纪律，坚决杜绝基建工程中的不正之风。

6、做好基建工作，为医疗一线服务。

7、及时和相关科室沟通，做好基建工程的配套工作。

8、及时完成领导交给的指令性和临时性工作，确保医院正常工作，出色完成各项基础设施。

二、责任目标（科教科）

1、在院长领导下，负责安排、配合全院的教学工作，制定教学规划计划及有关规章制度，并组织实施。

2、组织制定全院在职人员的继续教育制度，并负责组织实施。

3、根据教学、培训计划安排，组织对上述业务活动的检查、评估及时总结经验，反馈有关情况，不断提高工作质量。

4、配合医务科对外出学术活动、出版著作、发表论文做好统计工作。

5、负责全院学术会管理工作，组织安排各种学术交流活动。

6、与医务科等职能科室配合做好重点学科、重点科室的建设、评估和管理工作。

二、责任目标（人事科）

1、根据卫生厅“十大指标”监管目标的要求，调整医疗结构，医护比达1:2，病房实际开发床位与病房护士之比≥1:0.4。医院护士总数达到卫生技术人员的50%。

2、在主管院长领导下，根据人事工作政策，制定有关规定，担任人员调出、调入的备案工作。协同有关领导，制定年内用人计划。查记录。

3、认真完成好人事科各项日常工作，包括工资关系、人员的调配、人才引进、离退休人员的管理和档案管理等。

4、开展好初中级专业技术人员的职称申报工作和技术公认等级申报评定工作。

5、主动和有关部门研究，提出全院工作人员的考核、晋升、奖惩和调整工资的意见，查记录。

6、按照国家规定，做好工作人员的退职、退休、离职休养工作。

7、负责管理工作人员档案和收集、整理档案材料及全员的人事统计、人员考核工作。

8、建立健全技术档案制度。

9、完成院领导交办的指令性工作和临时工作。

10、职工对该科满意度≥90%。

二、责任目标（财务科）

1、严格按照“十大指标”监管具体要求进行工作有计划、有总结。

2、认真学习《会计法》《审计法》等财务法规和规范。严格执行医疗收费标准、遵守物价纪律。

3、明码标价，住院病人实行“一日清单制”。

4、各种统计，报表准确及时。

5、协同药剂科做好常用药品及一般检查费用标准公开上墙工作。

6、每月底和药剂科相关人员对药房盘点。

7、每天核对收费室存根，月底上报有关领导。

8、账目清楚，内容真实，数字准确，日清月结。

9、按出纳员职责管理好出纳工作。

10、收款员每天到收费室收款，当天存入银行。

11、职工对该科满意度≥90%。

12、督促检查收费室、会计室完成各种统计报表上报工作和工资正常发放。

二、责任目标 （监察科）

1、监察科在党委领导下工作，年初有计划，年终有总结。

2、在院党委领导下，认真贯彻落实党风廉政建设责任制，认真制定反腐倡廉实施方案并负责督导实施。

3、在院党委领导下，制定行风评议、医德医风法制教育实施方案和工作计划，并负责督导实施。

4、认真执行国家物价政策，每天督导一月清单发放及收费标准，严防违规收费事件发生。

5、坚持每月满意度调查表发放和回收，并针对调查表所反映的意见，汇总后及时向主管领导汇报，

6、认真做好院内医德医风建设建立医德医风考核档案，做为年终考评依据。

7、认真做好患者投诉工作，针对所反映的问题认真及时查处。

8、坚持意见信箱开启，收集意见。每星期一次，并建立开启记录，及时向主管领导汇报，并督导进行查处。

9、建立健全纠风工作长效机制，常抓不懈，做到有计划、有记录、有落实。

10、按照行风建设指标进行工作，认真落实纠风工作责任制。

11、加强对禁烟工作的监察力度。

医院目标管理方案

为适应医疗市场竞争环境，促进医院管理规范化、制度化，结合实际，提出以下目标责任管理方案：

总则

1、导入“以人为中心，以工作质量、责任为目标”的经营管理模式。

2、按企业运作方式建立以成本（费用）指标为基础的内部市场化体系。

3、建立以“工作标准、管理标准、技术标准”为基础的标准化、规范化管理体系。

4、建立以“目标任务、目标责任、目标质量”为核心内容的工作目标责任考核体系。

目的

让员工明确自己的定位、职能、责任、任务及收益，激励每个员工自主性、积极性和创造性。

管理理念

以人为本、以德为先、以诚为信、以工作责任为目标，创新求发展，质量信誉赢市场，规范管理创效益。

管理体系

1、经营管理体系：以财务为核心建立经营管理体系。院办→统计室 统计员执行总经理→院长— →各职能科室→核算员后勤部→财务室

2、质量管理体系职能科室→质量管理员院长 质量控制中心→ 医务科室→质量管理员社区服务→质量管理员策划部 →质量管理员信息反馈

3、安全管理体系院长安全委员会医务部 院办公室后勤部职能科室安全管理员。

4、经济责任指标考核体系

a、体系建立：经济指标考核体系建立在经营总成本——可变成本项目基础上。把全院经营活动可变成本分解成小指标落实到各科室，实行小指标控制，保大成本计划的实现。

b、小指标体系：

第一、管理成本部分行政办公费

元/年?月?人均 （含文具用品）电话费 元/年?月（分解到科室）公关礼仪费 元/年?月 （全院集中控制）办公水电费元/年?月 （全院集中控制）电器设备维护费 元/年?季 （全院集中控制）电脑耗材 元/年?月 （分解到科室）电脑维修费 元/年?月（分解到科室）复印机耗材 元/年?月 （分解到科室）复印机维修元/年?月 （分解到科室）车辆耗油费 元/年?月 （单车核算）车辆维修费 元/年?月 （单车核算）车辆运管费 元/年?月（单车核算）

第二、医疗成本部分仪器设备维修费

元/年?月元/万元产值（单台?科室）。水电费 元/年?月。药品/卫材消耗元/年?月元/万元产值（分解到科室）。人工费（加班）元/年?月?人均。

第三、营销成本费用部分总额占总产值 %

（年度?季度控制）社区服务差勤费 元/万元产值 （分月核算）。市场终端广告费 元/万元产值（分月核算）。公关费用元/万元产值（分月核算）。社区活动人工费 元/万元产值 （分月核算）。

第四、广告宣传投入

元/万元产值占总产值 %c、全院经济目标?总成本：可变成本＋固定成本＋财务费用= 元/万元产值，占 %?总产值万元/年?月?人均收益：全员指标 万元/年?月 。医务人员指标 万元/年?月?产值利税率 % 。其中利润率 %

第五、管理标准

1、工作标准

2、管理标准《岗位责任制》

3、技术标准

第六、管理制度

1、质量管理规程

2、安全管理规程

3、行政办公制度

4、档案管理制度

5、财务管理制度

第七、目标设定

1、设定依据：上年度经济技术指标实际和行业平均水平。

2、设定范围：可变成本部分各项指标。固定成本不纳入科室小指标考核。

3、设定方法：

测算法：以五院改制日起至XX年12月底止经济技术指标为基础，以小指标考核体系为框架，测算全院及各科室XX年度经济考核指标预案。

比较法：以测算指标为基础，横向比较行业平均水平。根据两种方法测算比较相关性确定XX年度目标考核计划指标。

4、设定内涵

目标任务：职能任务＋计划任务＋费用定额职能任务——指岗位职能确定的工作职责、任务；
计划任务——指年度、月份工作计划（产值）指标；
费用定额——指核算到科室“小指标”成本费用定额（例：电话费 元/月）?目标质量：指标要求＋服务质量＋服务规范指标要求——符合医疗常规质量指标/无医疗事故服务质量——《服务标准》规定内容/无投诉服务规范——工作效率、操作规程、行为规范?目标责任：科室职能责任＋岗位责任制*总的目标达到全员保质保量、安全高效，按时完成本职工作任务（创收），日常工作和医疗服务无差错、无医疗质量安全事故、无投诉。

5、落实“三定”：“定任务、定人员、定奖惩”

定任务：指标分解落实到科室，任务分解到人（按员工职级比例分解落实）。

定人员：按职能“定岗、定员、定责”。

定奖惩：确定考核结算指标。

目标责任考核

1、考核目的

目标任务、责任考核/年?月：决定员工绩效工资、奖金结算。

经济指标（成本费用）考核/年?月：旨在控制总成本，决定经济责任奖惩。

工作（服务）质量、安全责任考核/年?季：决定员工单项优秀奖。

劳动人事、工作目标责任考核/年终：决定员工聘用、续聘、晋级晋升。

2、考核重点

行政职能科室年度?分月职能工作计划完成情况；
重点考核 工作（服务）质量状况、安全文明经营情况；
各项经济指标（成本费用）完成情况。

医疗业务科室年度?分月工作计划、产值完成情况 人均产值 元/月 门诊量 元/月?人?科。重点考核 回头率 %（月）创收水平万元/月、作（服务）质量、安全状况、各项经济指标（成本费用）完成情况

3、考核组织

责任目标考核由院办公室统筹。

经济考核，绩效工资、奖金核算，由院办牵头，以财务室为主。

其他考核，由院为统筹，相关部门配合?程序：院办制定考核方案、日程计划→院务会讨论确认→发文→院办统筹→部门协作→经济测算→工作考核评定→结论→兑现。

4、考核方法：采用“指标结算法”

5、考核结算

（1）绩效工资?绩效工资与任务（岗位职能任务＋当月计划任务）挂钩，实行100分考核结算。

100分比例：完成岗位职能任务计30分、完成计划任务（产值）给70分，合计100分。

绩效工资结算 综合考核85分保底（基本工资）低于85分，绩效工资按比例下浮，最大下浮值≯15%。

高于85分，每增加1分按同比上浮，体现多劳多得。

医护人员、辅助人员纳入所在科室核算，绩效工资随全科室完成任务基数浮动比例浮动。

行管人员、后勤人员随全院医疗科室当月完成产值总任务基数比例浮动。

为体现多劳多得、奖勤罚懒，医护人员、行管人员、后勤人员绩效工资结算采取如下方式：

个人基础工资额×当月岗位完成量（%）×当月绩效浮动比例=实发数。

（2）绩效奖金?绩效奖金同工作质量挂钩，一票否决。实行100分考核结算。

工作质量内涵：无违规违纪行为；
医疗质量、护理质量、环境及服务质量、职能工作质量符合要求。其中：

违规：指违反医疗常规、操作规程、质量规程、安全规程、技术方案；
违纪：指违反本院各项规章制度、岗位责任制度、行为、服务规范；
本人言论、行动损害本院的形象和利益。

医疗质量：指医疗（手术）方案（处方）、治疗或手术过程无差错、无医疗技术或责任事故、无投诉；
护理质量：指护理方案、护理过程、病人救护、病区环境质量监测调控等无差错、无责任事故、无投诉；
环境安全和服务质量：环境指数达标、电器设备要安全运行、服务态度细致、认真、护理服务言行规范无差错；
职能工作质量：守时、守信、守纪、不违法、不违规；
尽职尽责、尽心尽力，无差错。

质量评分：无违纪、违规给30分；
无质量安全事故给70分；
合计100分。

奖惩规则：

质量考核综合评分100分为满分，发当月全额绩效奖金。

质量、安全工作成绩突出，受到病人表扬，回头率＞80%，当月绩效奖加发200元。

凡发生医疗、服务质量安全事故，扣100分，取消评奖资格。

凡发生技术性差错、视情节扣30—50分。

凡发生责任性或因工作疏忽、工作态度不认真、不负责造成差错扣70分。

凡发生医疗服务投诉扣20分，如不及时处理加扣20分。

凡发生医疗服务、工作质量、安全责任或技术事故，科室负责人负连带责任，扣除当月质量奖励分30—50分。

（3）经济指标可变成本小指标考核结算，实行定额控制，节约归科室（由科室作为节约奖计发），超支不补的原则控制总成本。

（4）年终劳动人事考核a、方式：实行“德、勤、能、绩”100分制考核德 勤 能 绩 总分分值 10 10 10 70 100b、奖惩规则：

实行质量、安全“一票否决”制度。

凡发生质量、安全事故一律取销年度评奖、晋级、晋升资格。

综合评分80分为及格；
85—95分为优良；
95分以上为优秀；
70分及以下为不及格。

奖惩：考核优良、优秀者奖励、晋升职级考核优秀，又具有管理能力者申报公司晋升管理岗位、职务。

考核不及格者，视情节限期改正，整改无效者予以辞退。

6、责任奖惩

a、经济指标（成本费用）考核：采取定额控制、超支不补、节约归己（留科室）的激励政策；

b、绩效奖励：超额完成工作任务指标，采取加系数法计奖；

c、质量、安全奖：全年无质量、安全事故、无投诉，则计发一定比例单项奖；

d、处罚：

若未能完成工作任务和经济指标计划，则按比例下浮工资、奖金，最大下浮值≯10%～15%。

质量（工作质量、服务质量、医疗质量）、安全实行“一票否决”制。凡发生质量、安全事故（包括投诉、医疗事故），则取消有关科室评选资格；
取消该科室负责人评奖、晋级资格；
取消当事人评奖、晋级资格，扣发相应的绩效工资、奖金。情节严重者给予辞退、开除处分。

*具体单项责任奖惩实施细则由院办提出报院务会审议，批准后组织实施。

实施建议

1、为保证基础数据具有代表性，建议指标测算基期选择一个阶段性。以此作为核实各科室工作任务指标，成本费用控制指标的依据。因此年内应组织人员作好测算基础工作。为实施“目标责任管理”作准备。

2、实施计划 年内以“贯标”为主，重点抓现代企业理念、市场营销、质量安全责任、意识教育；
落实“三定”方案；
开展“小指标”测算；
贯彻各项标准、规程、制度，为年度试行目标责任管理打基础，全面实施试行，在试行中不断总结，修改完善。

医院目标管理方案

为适应医疗市场竞争环境，促进医院管理规范化、制度化，结合实际，提出以下目标责任管理方案：
总则:

1、导入“以人为中心，以工作质量、责任为目标”的经营管理模式。

2、按企业运作方式建立以成本（费用）指标为基础的内部市场化体系。

3、建立以“工作标准、管理标准、技术标准”为基础的标准化、规范化管理体系。

4、建立以“目标任务、目标责任、目标质量”为核心内容的工作目标责任考核体系。 目的

让员工明确自己的定位、职能、责任、任务及收益，激励每个员工自主性、积极性和创造性。

管理理念

以人为本、以德为先、以诚为信、以工作责任为目标，创新求发展，质量信誉赢市场，规范管理创效益。

管理体系

1、经营管理体系：以财务为核心建立经营管理体系。院办→统计室 统计员执行总经理→院长— →各职能科室→核算员后勤部→财务室

2、质量管理体系职能科室→质量管理员院长 质量控制中心→ 医务科室→质量管理员社区服务→质量管理员策划部 →质量管理员信息反馈

3、安全管理体系院长安全委员会医务部 院办公室后勤部职能科室安全管理员。

4、经济责任指标考核体系

a、体系建立：经济指标考核体系建立在经营总成本——可变成本项目基础上。把全院经营活动可变成本分解成小指标落实到各科室，实行小指标控制，保大成本计划的实现。

b、小指标体系：
第

一、管理成本部分行政办公费

元/年?月?人均 （含文具用品）电话费 元/年?月（分解到科室）公关礼仪费 元/年?月 （全院集中控制）办公水电费元/年?月 （全院集中控制）电器设备维护费 元/年?季 （全院集中控制）电脑耗材 元/年?月 （分解到科室）电脑维修费 元/年?月（分解到科室）复印机耗材 元/年?月 （分解到科室）复印机维修元/年?月 （分解到科室）车辆耗油费 元/年?月 （单车核算）车辆维修费 元/年?月 （单车核算）车辆运管费 元/年?月（单车核算） 第

二、医疗成本部分仪器设备维修费

元/年?月元/万元产值（单台?科室）。水电费 元/年?月。药品/卫材消耗元/年?月元/万元产值（分解到科室）。人工费（加班）元/年?月?人均。

第

三、营销成本费用部分总额占总产值 %

（年度?季度控制）社区服务差勤费 元/万元产值 （分月核算）。市场终端广告费 元/万元产值（分月核算）。公关费用元/万元产值（分月核算）。社区活动人工费 元/万元产值 （分月核算）。

第

四、广告宣传投入

元/万元产值占总产值 %c、全院经济目标?总成本：可变成本＋固定成本＋财务费用= 元/万元产值，占 %?总产值万元/年?月?人均收益：全员指标 万元/年?月 。医务人员指标 万元/年?月?产值利税率 % 。其中利润率 % 第

五、管理标准

1、工作标准

2、管理标准《岗位责任制》

3、技术标准 第

六、管理制度

1、质量管理规程

2、安全管理规程

3、行政办公制度

4、档案管理制度

5、财务管理制度 第

七、目标设定

1、设定依据：上年度经济技术指标实际和行业平均水平。

2、设定范围：可变成本部分各项指标。固定成本不纳入科室小指标考核。

3、设定方法：

测算法：以五院改制日起至XX年12月底止经济技术指标为基础，以小指标考核体系为框架，测算全院及各科室XX年度经济考核指标预案。

比较法：以测算指标为基础，横向比较行业平均水平。根据两种方法测算比较相关性确定XX年度目标考核计划指标。

4、设定内涵

目标任务：职能任务＋计划任务＋费用定额职能任务——指岗位职能确定的工作职责、任务；
计划任务——指年度、月份工作计划（产值）指标；
费用定额——指核算到科室“小指标”成本费用定额（例：电话费 元/月）?目标质量：指标要求＋服务质量＋服务规范指标要求——符合医疗常规质量指标/无医疗事故服务质量——《服务标准》规定内容/无投诉服务规范——工作效率、操作规程、行为规范?目标责任：科室职能责任＋岗位责任制*总的目标达到全员保质保量、安全高效，按时完成本职工作任务（创收），日常工作和医疗服务无差错、无医疗质量安全事故、无投诉。

5、落实“三定”：“定任务、定人员、定奖惩”

定任务：指标分解落实到科室，任务分解到人（按员工职级比例分解落实）。

定人员：按职能“定岗、定员、定责”。

定奖惩：确定考核结算指标。

护理部目标管理及实施措施

为加强医院护理管理，规范护理服务行为，提高护理质量，为患者提供优质护理服务，保障患者安全，提高患者满意度，根据我院（2015-2020年）护理事业发展规划第一阶段规划目标及2015年护理工作计划，特制定好了管理目标如下：
目标一：护士配置基本达标：

普通病房护士人数与开放床位数之比≧0.4:1，每名护士平均负责的患者≤8个

手术室护士人数与手术间数量之比≧3:1

主要措施：积极开发、申请，要求逐步增加临床一线护士总量 目标二：建立机动护士队伍，机动护士占护士总数的10%，加强机动护士培训。

主要措施：

1、通过考核、选拔的形式，将一批临床经验丰富，应急能力强、团结协作能力强、具有奉献精神的护理人员选拔进入机动护士库。

2、以理论知识讲授、操作技能示教、情景演练等形式，对机动护士进行培训

3、定期对机动护士进行各类突发事件的专业培训，组织演练， 目标三：护士在岗人员参加“三基”培训覆盖率100%、考核合格率100% 主要措施：

1、制订护士分层培训计划，按计划进行定期培训、考核。

2、选派护理骨干参加相关专业业务培训

3、院内护理业务讲座每月一次

4、科内业务讲座每月一次 目标四：加强专科护理建设 主要措施：

落实专科护士培养计划，加强专科护士培训，如急诊急救、重症监护、PICC置管、新生儿护理、供应室等。推荐参加相关专业学习班，选派到上级医院进修学习。

目标五：严格执行查对制度，提高医务人员对患者身份识别的准确性 主要措施：

1、进一步落实在各项诊疗活动中的“查对制度”，提高医务人员对患者身份识别的准确性，

2、确保所执行的诊疗活动过程准确无误，保障每一位患者的安全。

3、健全与完善各科室（部门）患者身份识别制度。

4、建立使用“腕带”作为识别标示的制度。

5、完善关键流程的患者识别措施。

6、在实施任何操作前，至少同时使用两种患者识别方法，不得仅以床号作为识别依据。

7、使用反向式核对方式（病人或家属说出自己名字），作为最后确认病人身份的方法。

目标六：提高用药安全，通过各方面共同努力确保每一位患者的用药安全，减少不良反应。

2 主要措施：

1、加强各种药品管理，诊疗区药柜内的药品存放、使用、限额、定期核查应有相应规范；
存放毒、剧、麻醉药应符合法规要求，严格管理和登记。

2、有误用风险的药品管理制度/规范。高浓度电解质制剂（包括氯化钾及超过0.9%的氯化钠等）肌肉松弛剂与细胞毒等高危药品必须单独存放，有醒目标志。

3、注射药与口服药，内服药与外用药应严格分开放置。

4、所有处方或用药医嘱在转抄和执行时都应有严格核对程序，且有签字证明。

5、使用多种药物时，注意药物配伍禁忌。

6、对于新药特殊药品要建立用药前的学习制度。

7、严格遵守用药观察制度。

目标七：建立与完善在特殊情况下医护人员之间的有效沟通，做到正确执行医嘱。

主要措施：

1、制定“执行医嘱制度”、“口头医嘱执行流程”、“有异议医嘱执行流程”

2、紧急抢救急危重症的特殊情况下，对医生下达的口头临时医嘱，护士应向医生重复背诵述，在执行时护士、医生双重检查核核对药品（尤其是在超常规用药情况下），事后应准确记录。 目标八：认真落实患者转交接交接制度

3 主要措施：

1、制定、落实患者转接制度和转科护理流程。

2、各科建立患者转科交接登记本。

3、根据不同科室制定转交记录单，详细填写病人情况。交、接双方签全名。

4、加强督导

目标九；
认真落实“危急值”报告制度 主要措施：

1、首先制定出适合我院的“危急值”报告制度和“危急值”项目，至少应包括有血钙、血钾、血糖、血气、白细胞计数、血小板计数、凝血酶原时间、活化部分凝血活酶时间等。

2、各科室应建立“危急值”登记本，认真登记，及时报告。 目标十：防范与减少患者压疮发生，减少护理并发症 主要措施

1、实施二级监控，认真实施有效的压疮防范制度与措施

2、制定压疮诊疗与护理规范

3、建立压疮风险评估与报告制度和程序

目标十一：防范与减少高危患者跌倒/坠床事件的发生。高危患者入院时跌倒/坠床风险评估率≥95%。

主要措施

1、建立跌倒/坠床报告与伤情认定制度和程序。

2、认真实施有效的跌倒/坠床防范制度与措施。

3、尽可能做到有适宜的人力资源保障，（开放床位与出勤护士比为1：0.4）

目标十二：防范减少高危药物外渗的发生例次。

主要措施：

1、制定“刺激性药物外渗防范应急预案及处理流程”、“化疗药物外渗防范应急预案及处理流程”。

2、加强静脉用药患者的健康宣教，转变观念，输入一般药物建议使用留置针；
输入化疗药物建议使用PICC或CVC。

3、加强护理人员的责任心，加强巡视严密观察。

目标十三：杜绝、减少护士执行输血医嘱错误例数、降低输血风险 主要措施：

1、高度重视临床输血全面质量控制

2、严格执行“输血安全制度”

3、严格执行血标本的采集与送验期间的环节管理。

4、取血人员与输血科人员做好全面核对。

5、严格输血过程监测，并做好记录

目标十四：降低各类导管管路滑脱与再插管率，防止不良后果甚至严重并发症的发生。

主要措施：

1、制定导管滑脱防范应急预案及处理流程

2、加强护理人员责任心，本着预防为主的原则，认真评估患者有无管路滑脱的危险因素。

3、加强巡视密切观察。

4、护理部专项督导。

目标十五：仪器设备规范操作合格率100% 主要措施：

1、完善修订《临床护理技术操作规范》

2、加强仪器设备的操作培训和考核（根据本科室常用仪器设备进行针对性的培训）

目标十六：急救物品完好率100% 住院措施：

1、规范抢救车管理：

（1）、锁定急救物品的种类（包括急救设备和抢救车/抢救箱内一般抢救物品。急救设备包括：心电图机、心电监护仪、心脏起搏/除颤仪、简易呼吸器、气管插管设备、负压吸引器、给氧设备、洗胃机、一般急救搬动、转运器械，微量注射泵、各种基本手术器械、升降温设备等。）

（2）全院统一抢救药品种类。

（3）统一制作抢救物品示意图，各层物品统一放置。

2、严格遵守抢救工作制度。

3、严格规范交接。

4、对抢救物品、药品相关知识进行全面培训、考核，达到人人掌握。 目标十七；
鼓励主动报告医疗不良事件，护士对主动报告安全（不良）事件知晓率＞90%

6 主要措施：

1、学习培训《医疗安全（不良）事件报告制度》

2、倡导主动报告不良事件。有鼓励医务人员报告的机制。

3、形成良好的医疗安全文化氛围，提倡非处罚性、不针对个人的环境、有鼓励员工积极报告威胁病人安全的不良事件的措施。 目标十八：开展优质护理服务，2015年启动示范病房 主要措施：

1、加强对患者生活自理能力评估，合理为病人实施生活护理。

2、加强健康宣教及康复指导：各病房制定适合本专业的健康宣教单，护理人员连续、适时的进行健康宣教及指导，健康宣教率达100%。提高患者自我管理能力。

3、落实责任制整体护理工作模式，设计、使用整体护理计划单，执行率达100%。进一步推行APN排班模式、夜班双岗制，确保护理工作质量及安全。

4、继续开展“满意护士”评选活动，激发护士工作热情，促进主动服务。

目标十九：基础护理合格率 ≥90％

主要措施：

1、制定基础护理质量考核标准，护理部实施专项督导。

2、充分发挥护士长的职能作用，每天深入病房了解、检查、督促基础护理工作。

目标二十：逐步提高患者满意度，满意率≥95％。

7 主要措施：

1、制定患者对《护理工作满意度调查表》。

2、每季一次专项调查。

3、认真分析、总结，查找不满意原因，实现护理质量持续改进，提供满意度。

目标二十一：实施护士岗位管理，完善绩效考核 主要措施：

1、修订完善《绩效考核方案》从护理工作的质量、数量、风险强度、医生、患者满意度等方面探索护理工作量化考核办法，建立正向激励机制。

2、要求各科室根据护理部《绩效考核方案》，制定本科室“绩效考核细则”，做好效益工资的二次分配。体现多劳多得、优绩优酬。

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