医疗机构违法违规使用医保基金突出问题专项整治工作报告5篇
医疗机构违法违规使用医保基金突出问题专项整治工作报告5篇医疗机构违法违规使用医保基金突出问题专项整治工作报告 文中所有名称都为虚拟。 医疗机构医院卫生院医保基金使用情况自查工作总结报告[键入文档副标题] 李李A谢老师制作[选取日期] [在此处键下面是小编为大家整理的医疗机构违法违规使用医保基金突出问题专项整治工作报告5篇,供大家参考。
篇一：医疗机构违法违规使用医保基金突出问题专项整治工作报告
所有名称都为虚拟。医疗机构医院卫生院医保基金使用情况自查工作总结报告 [键入文档副标题]
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医疗机构医院卫生院医保基金使用情况自查工作总结报告
为进一步整顿和规范医疗保障秩序，严厉打击骗取医保基金和冒领医保基金的违法违规行为，我院按照卫生主管部门的统一部署，于 2022 年 3 月 1 日至 2022 年 3 月 5 日开展了社会医疗保险自检自查活动,通过活动的开展，维护了人民群众的“救命钱”，在医疗保险工作上进一步严查漏洞、严密监管，努力维护医疗保障基金的安全，保障医疗安全，营造公平、和谐、稳定的医疗服务环境，合理使用医保资金，规范诊疗活动，持续提高人民群众医疗保障的获得感、幸福感、安全感，现将我院医保自查自检整改工作情况总结如下：
一、高度重视，加强领导，完善医保管理责任体系 我院成立以虚拟庄甄院长为组长，以副院长虚拟庄贾为副组长的自查领导小组，对照有关标准，查找不足，积极整改。我们知道基本医疗是社会保障体系的一个重要组成部分，深化基本医疗保险制度政策，是保障职工基本医疗，提高职工健康水平的重要措施。我院历来高度重视医疗保险工作，成立专门
的管理小组，健全管理制度，多次召开专题会议进行研究部署，定期对医师进行医保培训。医保工作年初有计划，定期总结医保工作，分析参保患者的医疗及费用情况。
二、规范管理，实现医保服务标准化、制度化、规范化 1、在市、县医保局的正确领导及指导下，建立健全各项规章制度，如基本医疗保险转诊管理制度、住院流程、医疗保险工作制度、收费票据管理制度、门诊管理制度。设置“基本医疗保险政策宣传栏”和“投诉箱”；编印基本医疗保险宣传资料；公布咨询与投诉电话；热心为参保人员提供咨询服务，妥善处理参保患者的投诉。在医院显要位置公布医保就医流程、方便参保患者就医购药；简化流程，提供便捷、优质的医疗服务。参保职工就诊住院时严格进行身份识别，杜绝冒名就诊和冒名住院现象，制止挂名住院、分解住院。严格掌握病人收治、出入院及监护病房收治标准，贯彻因病施治原则，做到合理检查、合理治疗、合理用药；无伪造、更改病历现象。积极配合医保经办机构对诊疗过程及医疗费用进行监督、审核并及时提供需要查阅的医疗档案及有关资料。严格执行有关部门制定的收费标准，无自立项目收费或抬高收费标准。
2、加强医疗保险政策宣传，以科室为单位经常性组织学习各种医保文件，使每位医护人员更加熟悉目录，成为医保政
策的宣传者、讲解者、执行者。
三、强化管理，为参保人员就医提供质量保证 1、严格执行诊疗护理常规和技术操作规程。认真落实首诊医师负责制度、医师查房制度、交接班制度、疑难、危重、死亡病例讨论制度、术前讨论制度、病历书写制度、会诊制度、手术分级管理制度、技术准入制度等医疗核心制度。
2、是在强化核心制度落实的基础上，注重医疗质量的提高和持续改进。普遍健全完善了医疗质量管理控制体系、考核评价体系及激励约束机制，实行院、科两级医疗质量管理责任制，把医疗质量管理目标层层分解，责任到人，将检查、监督关口前移，深入到临床一线及时发现、解决医疗工作中存在的问题和隐患。规范早交接班、主任查房及病例讨论等流程。重新规范了医师的处方权，经考核考试分别授予普通处方权、医保处方权。
3、医务人员熟记核心医疗制度，并在实际的临床工作中严格执行。积极学习先进的医学知识，提高自身的专业技术水平，提高医疗质量，为患者服好务，同时加强人文知识和礼仪知识的学习和培养，增强自身的沟通技巧。
4、把医疗文书当作控制医疗质量和防范医疗纠纷的一个重要环节来抓。对于以前住院医生已经给患者进行过检查或者
治疗而在病程记录中未做详细记录这一现象进行了整改。定期对住院病历进行评分，科主任审核初评，医院质控再次审核。同时积极开展病历质量检查和评比活动，病历质量和运行得到了有效监控，医疗质量有了显著提高。
5、强化安全意识，医患关系日趋和谐。我院不断加强医疗安全教育，提高质量责任意识，规范医疗操作规程，建立健全医患沟通制度，采取多种方式加强与病人的交流，耐心细致地向病人交待或解释病情。进一步优化服务流程，方便病人就医。通过调整科室布局，增加服务窗口，简化就医环节，缩短病人等候时间。门诊大厅设立导医咨询台。及时解决病人就诊时遇到的各种困难。实行导医服务、陪诊服务和首诊负责制，规范服务用语，加强护理礼仪的培训，杜绝生、冷、硬、顶、推现象。加强妇科门诊的私密性，合理安排患者就诊，实行一医一患一诊室，充分保护患者的隐私，使得诊疗活动更加人性化、舒适化。对患者护理服务热心，护理细心，操作精心，解答耐心。
四、加强住院管理，规范了住院程序及收费结算 为了加强医疗保险工作规范化管理，使医疗保险各项政策规定得到全面落实，根据市、县医保部门的要求，病历盖医保专用章。经治医师均做到因病施治，合理检查，合理用药。强
化病历质量管理，严格执行首诊医师负责制，规范临床用药，经治医师要根据临床需要和医保政策规定，自觉使用安全有效，价格合理的《药品目录》内的药品。因病情确需使用《药品目录》外的自费药品，“乙类”药品以及需自负部分费用的医用材料和有关自费项目，经治医师要向参保人讲明理由，并填写了“知情同意书”，经患者或其家属同意签字后附在住院病历上。
五、严格执行省、市、县物价部门的收费标准 医疗费用是参保病人另一关注的焦点。我院坚持费用清单制度，每日费用发给病人，让病人签字后才能转给收费处，让参保人明明白白消费。
六、系统的维护及管理 医院重视保险信息管理系统的维护与管理，及时排除医院信息管理系统障碍，保证系统正常运行。
七、工作中出现的问题 我院就诊患者大多为周边社区居民，有少数住院患者做完治疗后自行回家。针对这一现象，我院要求住院患者在住院期间不能擅自离开医院，有事请假。强化住院患者请假制度，做到每个住院患者在住院期间不离院。
通过这次自查活动，我院无论在政策把握上还是医院管理
上都有了新的进步和提高。在今后的工作中，我们将进一步严格落实医保的各项政策和要求，强化服务意识，提高服务水平，严把政策关，从细节入手，加强管理，处理好内部运行机制与对外窗口服务的关系，把我院的医保工作做好，为全县医保工作顺利开展作出应有的贡献！
今后要更加加强医患沟通，努力构建和谐医患关系，不断提高患者满意度。使广大参保人员的基本医疗需求得到充分保障，通过提高我院医疗质量和服务水平，增强参保人员、社会各界对医保工作的认同度和支持率。
篇二：医疗机构违法违规使用医保基金突出问题专项整治工作报告
谢老师制作 医院卫生院医疗机构维护医保基金安全开展防范打击欺诈骗保行为工作总结 [键入文档副标题] 李 A 谢老师制作 [选取日期]医院卫生院 医疗机构 维护 医保 基金安全开展 防范 打击欺诈骗保 行为 工作总结
近年来，医保管理工作日益成为定点机构关注、社会病家关心的重点，我院全体更是不断提高认识，强化管理，在医保、卫生、物价、药监等部门的领导和监督下，始终坚持“以病人为中心”的服务理念，切实为参保患者提供优质、高效、便捷的医疗服务。我院对照《基本医疗保险定点医疗机构考核暂行办法》，由院长甄生哓船同志组成的领导小组对全院医保工作进行了年度自查，没有发现欺诈骗保违规现象存在，现再自查的情况总结如下，并欢迎和恳请各位领导严格检查、批评指正：
一、高度重视，积极行动 医院高度重视，落实专人负责医保工作，开展以“打击欺诈骗保，维护基金安全”为重点的自行治理工作，为确保此项活动取得实效，成立 “打击欺诈骗保维护基金安全”活动领导小组，成员如下：
组长：甄生哓船 副组长：甄生哓苏
成员：各科室负责人 领导小组下设办公室，医保科负责人甄生哓唯同志兼任办公室主任。
行动过程中组织召开了有各临床科室、相关职能科室、服务窗口的负责人参加的专题会议，组织学习了《虚拟县医疗保障局关于印发开展“打击欺诈骗保维护基金安全”集中宣传月活动实施方案》等文件,同时就当前医保形势的严峻和开展此项活动的必要性和重要性进行了解读。要求全员职工要不断提高政治站位，提升防范意识，对欺诈骗保基金实行绝对“零容忍”，坚决打击欺诈骗保行为，维护医保基金安全，将医保基金用到实处，提升人民群众的幸福指数。
二、深入学习贯彻医保工作政策，营造高压态势 今年以来，利用全院职工会、专题会议等进一步解读医保工作政策，开展以“打击欺诈骗保维护基金安全”为重点的活动，让全院职工进一步明确要解决好看病难、看病贵的问题，就是要建立完善医保制度，强化监管，确保医保基金安全。
一是组织全院职工认真学习《虚拟县医疗保障局关于印发开展“打击欺诈骗保维护基金安全”集中宣传月活动实施方案》，领会文件精神，明确活动要求，通过各种形式进行打击欺诈骗保的宣传；
二是要求各科室利用晨会等对全院医务人员进行医保相关知识的再次培训； 三是强化宣传。在医院各病区显要位置、门诊候诊大厅等处张贴打击欺诈骗保海报、发放宣传折页，利用门诊大门 LED显示屏 24 小时滚动播出打击欺诈骗保宣传标语；组织医保科工作人员深入病房对医务人员、病员进行宣传月活动的宣传骗保的危害，提高医务人员、人民群众维护医保基金的安全意识，自觉地参与到打到击欺诈骗保的活动中，从而营造高压态势。
三、医保工作开展情况 （一）全面落实国家基本药物制度 全面实施国家基本药物制度和药品零差率销售，建立健全药品及医用耗材招标采购机制，按规定实行网上采购和配送，并按要求实行“两票制”。
（二）有序推进单病种付费制度改革。
根据《虚拟市人社局关于虚拟市公立医院按病种收费医疗服务项目价格标准的通知》和《虚拟市人社局关于单病种付费医保支付管理的通知》要求，依照县医保局工作安排，积极推行单病种付费的支付方式改革。针对该项目软件管理要求，制定我院实施细则和流程，出台《关于贯彻落实按病种收费的实施意见》，进一步明确坚持“以病人为中心”的服务准则，严
格执行出、入院收治标准，加强自我约束，确保患者合法利益。
（三）强化医疗费用控制管理工作 为保障患者的合法权益，规范医疗服务行为，进一步强化了控制管理措施。一是统一认识，明确目标，充分认识控制医疗费用不合理增长的目的意义。二是完善关于医疗费用控制管理制度；三是强化控制目标和责任，整体推进费用控制工作和目标考核，并严格问责，绩效挂钩。四是强化措施、强力推进“三控三降四规范”（即“控制医疗总费用、次均住院、门诊费用”、“降低药占比、耗材比、抗生素使用比”、“规范检查、规范治疗、规范收费、规范用药”）。
五是结合行风整治行动，全面开展医疗收费项目清理工作。
一方面是全面开展医疗服务收费管理清理自查工作；另一方面严格执行省和《虚拟市医疗服务价格》标准，正确理解各个项目内涵。对医疗收费项目，重点是“收费包”，按项目名称、编码、收费单价、内涵等逐一进行清理。规范“收费包”的内涵，明确每一个小项的来源、依据和标准，修正医院收费系统。截止今年 XXX 月底，对医院管理系统中的近 XXX 个收费项目逐一进行了清理，规范了收费行为。六是强化医保费用控制管理工作。明确院长承担全院医疗费用控制管理工作主体责
任；各临床科室主任、护士长为科室医疗费用控制管理工作第一责任人，具体负责本科室医疗费用控制整体推进工作及责任追究，收费管理、费用控制工作纳入年度目标考核和月绩效考核，强化措施、强力推进。
四、存在的主要问题 1、临床路径执行不到位，导致单病种付费率较低。一是医务人员传统习惯和病情影响，全面执行临床路径不到位；二是患者或家属对执行临床路径意见较大，总是认为自己不是“照书患病”，从而拒绝加入临床路径；三是患者或家属习惯按项目计费，而对单病种付费有顾虑。2、对收费标准理解问题，导致多收床位费。我院部分科室由于对《虚拟市医疗服务价格表》以“日”为单位计收床位费的理解，且是对出院当日离开较晚的收取了一天住院床位费，造成“多收床位费”问题。针对此问题，医院领导高度重视，立即组织相关人员进行专项清理，立即停止了此项目收费。
3、对收费项目记录不全。在日常检查中发现个别科室对已执行了的医疗项目记录不完善问题。在医保、医疗专题会议上进行了专门要求，并进一步完善相关制度，责任落实到人，奖惩挂钩。
五、下一步工作打算
要在县卫健局领导下、在县医保局的指导下，进一步完善医保管理工作，不断提高医保工作水平。
1、充分认识打击欺诈骗保维护基金安全的重要性，进一步强化措施，严格管理，确保医保控制指标。
2、深化医保支付方式改革，重点推行按病种付费改革，促进医保支付、医疗服务价格等政策衔接。依照医保关于单病种付费医保支付管理工作安排，积极完善制定我院实施细则和流程，确保全面实施。
3、进一步强化医疗费用控制管理工作。完善医疗费用控制管理制度，强化控制管理措施，规范医疗服务行为，保障患者的合法权益，控制医疗费用不合理增长。减轻患者的就医负担。
4、全面落实完善药品、耗材集中采购机制和零差率销售，建立健全药品及医用耗材招标采购机制，降低药品耗材价格。
篇三：医疗机构违法违规使用医保基金突出问题专项整治工作报告
5 篇 篇 1 2021 年党政主要负责人履行推进法治建设第一责任人职责述职报告1 2021 年党政主要负责人履行推进法治建设第一责任人职责述职报告
2021 年是新中国建党 100 周年，是十四五的开局之年，教育局坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，深入贯彻落实中央、省、市、县文件精神，为全县教育系统营造了良好的法治环境，现将 2021 年度教育局党政主要负责人履行推进法治建设第一责任人职责情况报告如下:
一、履行推进法治建设第一责任人职责，加强法治政府建设
根据县委办公室、县政府办公室要求，成立了 xx 县教育局普法教育领导小组，并制定了 xx 县教育局党政主要负责人履行推进法治建设职责年度工作清单，坚持把法治教育纳入教育培训总体规划，将法制教育作为日常学习的重要内容，认真开展法治进机关进校园活动。普及法律知识，提高全系统法治思维和综合运用法律的能力法制教育作为日常学习的重要内容，认真开展法治进机关进校园活动，普及法律知识，提高全系统法治思维和综合运用法律的能力。
二、推进法治政府建设的主要举措和成效
1、在全系统集中开展《民法典》进校园专题讲座，同时开
展了法治进校园专题讲座。
通过一系列的宣传教育广大师生和家长进一步了解《民法典》提高了对《民法典》的认识，增强了学生的安全意识、法律意识，为《民法典》的正式颁行和推进政府法制建设提供了坚实的思想保障。
2、推进全市教育行业重点治乱深入开展学校及周边综合治理专项整治工作，按照 xx[2021]xx 号文件精神，xx 县教育局立即组织实施，通过周密部署、精心策划，迅速在全县教育系统组织开展了专项整治活动。通过整治各校园及周边秩序井然，消除了各校园的安全隐患，为全县教育系统营造了良好的教书育人环境。
3、弘扬宪法精神，维护宪法权威，共创法治 xx
为全面实施《青少年法治教育大纲》提高青少年学生宪法意识和法治观念，教育科技局举办了全国第六届中小学生“学宪法、讲宪法”xx 县演讲选拔赛，通过“学宪法、讲宪法”演讲比赛更加激发了全系统师生“学宪法、讲宪法”的学习热潮，同学们纷纷表示要自觉成为宪法的忠实崇尚者，自觉遵守者和坚守捍卫者。
5、发挥学校法制副校园长防护引导作用，从源头上预防未成年人违法犯罪
今年根据我县实际对全县各中小学、幼儿园法制副校园长进行了重新聘任，对全县 xx 所中小学、幼儿园聘任了法治副校园
长，法制副校园长分别来自县检察院，县法院，县公安局和县司法局，为全县教育系统提供了有力的法律帮助，探索出新时期加强青少年学生法制教育的有效途径和方法。
三、推进法治政府建设存在的不足和原因
一是学校法治教育有待进一步加强。学生法治教育仍相对游离学科教学之外，与真正进校园、进课堂的要求还有一定差距。学校对法治教育的重视程度有待提高，法治教育方式相对单一、专业师资队伍相对缺乏，校长、教师自觉运用法治思维和法治方式研究解决问题的意识和能力有待进一步增强。
二是教育系统法治建设任务艰巨。青少年是普法工作的重中之重，学生法治教育责任重大，需要全社会的支持和参与。面对新形势、新任务，依法行政、依法治教和依法治校要求越来越高，教育系统法治建设在体制机制、观念提升、体系建设、规划实施等方面还有许多工作要做。
四、2 2022 年推进法治政府建设的主要安排
（一) ) 抓好教育系统普法。将青少年学生作为“八五”普法
工作的重中之重，进一步加强青少年学生法治教育，全面实施青少年学生“法育工程”。充分发挥法律顾问、法制副校长等群体作用，统筹各方面资源，构建学校、家庭、社会三位一体的普法格局。继续开展学生“学宪法讲宪法”“送法进校园”等活动、组织法治教育骨干教师培训，落实国家工作人员学法用法制度。不断丰富载体，创新形式，强化普法工作针对性、实效性，
在全县教育系统形成尊法学法守法用法的浓厚氛围。
（二) ) 全面实施依法治校。推进学校章程实施及现代学校制度建设，完善学校内部治理结构，加快建设校务委员会制度，构建依法办学、自主管理、民主监督、社会参与的现代学校治理体系。开展办学自主权改革试点，推行管理权限清单、负面清单制度，不断提升学校治理能力水平。
五、对我县推进法治政府建设的意见和建议
法治政府建设是个系统化、精细化的建设，需要常抓不懈，要全民动员、全民参与以丰富多彩的宣传形式使普法教育常态化。
1 2021 年党政主要负责人履行推进法治建设第一责任人职责述职报告
根据《自治区党委全面依法治区委转发<中央全面依法治国委员会关于印发《关于党政主要负责人履行推进法治建设第一责任人职责情况列入年终述职内容工作的意见的通知>的通知》的文件要求，结合本单位实际情况，现将我局 2021 年度党政主要负责人严格履行推进法治建设第一责任人职责落实情况报告如下：
一、党政主要负责人履行法治政府建设第一责任人情况
单位党政主要负责人坚持把推进法治建设作为重点工作之一，提高思想认识，强化政治责任感、使命感，以身作则，率先
垂范，积极推动法治医保建设。
（一）提高政治站位，落实法治医保建设责任
始终把法治医保建设的落实摆上重要议事日程，科学统筹各项业务，促进协调发展。细化分解法治医保建设工作要求，明确2021 年法治医保工作重点。建立层级分管机制，领导班子成员、各股室负责人层层分解责任，自上而下贯彻落实各项工作，确保法治医保建设及依法行政工作顺利进行。
（二）加强组织领导，带头履行法治医保职责
切实履行推进法治建设第一责任人职责，肩负起法治政府建设的重任，局主要领导亲自研究、亲自部署，分管领导具体负责、协调督促，带领全局干部职工落实法治医保工作职责。认真落实各项决策规定，坚持重要人事任免、重大项目安排和大额资金使用等重大问题均由班子会议集体研究决定。工作生活中，率先垂范，带头执行依法行政的各项规定，带头接受干部群众的监督，带头锤炼自己的党性和政治素质。
（三）高度重视法治教育学习
局领导带头做好学法用法的表率，把习近平总书记全面依法治国新理念新思想新战略列入党组中心组理论学习年度计划，明确领导干部在推进依法治国中的重要责任，加强领导班子对依法行政的理解，增强厉行法治的积极性和主动性。通过集中学习、个人自学、组织 x 次专题学习，在学通、弄懂、做实上下功夫，不断强化思想认识、提高政治站位。同时把普法工作纳入干部理
论学习重要内容，全面推行行政执法“三项制度”，领导班子带头学法懂法，做遵纪守法的表率。通过学法普法，领导班子和执法人员遵纪守法的意识明显增强，依法行政的能力明显提高。
二、存在不足和原因
2021 年，我们虽然在推进依法行政、建设法治政府方面采取了多种有效措施，取得了一定成绩。但是，相对于全面推进依法行政、建设法治政府的新形势、新任务、新要求，还存在一些问题和不足：
（一）医保法治建设滞后。国家医保局成立后，相关配套规章制度正在完善。
（二）法治队伍建设需加强。由于医疗行为复杂，缺乏医保监管工作需要的懂医、药，熟悉财务、计算机等专业型人才，目前我局具体开展现场监管工作人员人少事多的结构性矛盾十分突出，远不能满足全县执法监管需要。虽然我局也已安排干部职工参加 2021 年度得执法考试，但具体执法行动还未开展过，缺乏行政执法经验。
三、2 2022 年度计划
2022 年，我局将按照法治政府建设工作部署，全面推进依法行政各项工作，认真履行医保行政职 能，积极构建完善“法治医保”体系。
（一）进一步加大法治宣传教育力度
积极开展普法宣传教育，通过多种形式举办法治教育培训，
充分发挥普法在依法行政工作中的基础作用，进一步增强全局人员的法律素质和依法行政水平。
（二）进一步加大打击欺诈骗保专项行动力度
继续联合相关职能部门，积极引入社会力量，组织精干力量，利用智能监控、智能审核、大数据监管等措施筛查疑点，强势推进开展打击欺诈骗保专项行动，提升定点医药机构现场检查覆盖面。并聘请社会监督员，鼓励和引导社会各界人士参与医保基金监督，实现政府监管和社会监督、舆论监督良性互动。
（三）进一步提升行政执法能力
将法治宣传教育与加强党风廉政建设有机结合，进一步提高干部职工学法守法用法能力。加强法治人员配备，充实法治人员力量，加大对法治队伍的培训力度。
（四）进一步提高政务服务效能
加强行政规范性文件监督管理，完善行政权力运行监督机制，深化政务公开工作，加强政策解读和回应。深入推进“双随机、一公开”工作，完善医保基金监管方式，加大对医疗保障违法违规行为的打击力度，提升医保服务质量。
1 2021 年党政主要负责人履行推进法治建设第一责任人职责述职报告
我作为 xx 市应急管理局党委书记、局长，承担着履行法治政府建设第一责任人的责任，现将本人调任应急管理局以来履行
法治政府建设第一责任人的工作开展情况报告如下：
一、确立法治理念，依法开展工作
8 月份以来，本人牢固树立宪法法律至上理念，对宪法法律始终保持敬畏之心，决不搞以言代法、以权压法。
一是牢固树立法律规则、职权法定、程序正义思维，坚决维护社会主义法制的权威和尊严。发挥党委在推进本单位法治建设中的领导核心作用，督促领导班子其他成员依法依规办事，支持配合各级各部门依法履职。
二是用法治思维和法治方式统筹应急管理工作。切实履行好法治建设重要组织者、推动者和实践者的职责。对单位法治建设重要工作亲自部署、亲自过问、亲自协调、重要任务亲自督办。每月听取 1 次法治建设工作情况汇报，及时研究解决有关重大问题，为推动法治建设提供保障、创造条件。
三是加强应急管理政策法规宣传。贯彻普法规划，充分利用“12•4 国家宪法日暨全国法制宣传日”、法律“七进”等时机，按照“谁执法、谁普法”的工作要求，协调各负有安全生产监管职责的部门和单位按照行业管理和属地管理相结合，大力宣传《安全生产法》《突发事件应对法》《生产安全事故应急条例》等法律法规，加强对应急管理所开展执法、普法工作的指导，把执法办案与法治宣传相结合，把法治宣传融入监管执法和服务的各个环节。
二、加强个人学习、提高法律素养
一是认真学习习近平总书记全面依法治国的新理念新思想新战略，深刻领会习近平法治思想的丰富内涵；认真学习认真学习《xx 市党政主要负责人履行推进法治建设第一责任人职责实施办法》《xx 市 2021 年法治政府建设工作要点》等关于法治政府建设各项决策部署，不断增强法治思维。
二是认真学习《安全生产法》《突发事件应对法》《防震减灾法》《xx 省安全生产条例》等应急管理法律法规，提高了自己依法决策、依法办事的自觉性和运用法律手段管理工作的水平，不断增强法治能力。
三是认真学习《中国共产党廉洁自律准则》《中国共产党纪律处分条例》《中国共产党党内监督条例》《中国共产党问责条例》等党纪党规，遵守党的政治纪律,带头遵守公务员“八不准”，带头讲学习、讲政治、讲正气,顾全大局,维护团结,自觉接受监督,不断增强自我约束力。
三、自觉遵守法律，起好示范作用
习近平总书记曾强调：各级领导干部要带头依法办事，带头遵守法律，牢固确立法律红线不能触碰、法律底线不能逾越的观念，不要去行使依法不该由自己行使的权力，更不能以言代法、以权压法、徇私枉法。“其身正，不令而行；其身不正，虽令不从”。知敬畏，方能存戒惧守底线。本人带头尊崇法治、敬畏法律牢固树立宪法法律至上、法律面前人人平等的法治观念。自觉遵纪守法，在实际工作和生活中，能够严格执行党规党纪规定，
模范地遵守国家的法律、法规，始终做到严格自律。时刻以规则法律、德行准绳为标尺，自我警醒、自我约束和自我克制。做决策、开展工作时多想一想法律的依据、法定的程序、违法的后果，做到依法用权、秉公用权、廉洁用权。严格遵守各项法律规定，严格执行党的政治生活准则，模范遵守党纪国法，带头依法办事、依法行政，带头落实好中央八项规定、和法律法规要求，清清白白做人、干干净净做事、坦坦荡荡为官。
四、强化机关建设，建设法治机关
一是建立健全各项规章制度，确保按章办事。进一步健全和执行行政执法监督和案卷审核、行政执法全过程记录及归档管理、行政执法公示制度等制度与工作。
二是提升执法人员能力素质，提升执法水平。先后印发了新颁布实施的《行政处罚法》《安全生产法》以及《xx 省安全生产行政处罚自由裁量细则（2021 版）》《xx 省安全生产行政执法文书使用手册（2021 版）》等法律法规和文件，组织全局干部职工对应急管理、防灾减灾和安全生产重要法律法规、党内法规的集中学习并组织考试。
三是加强重大行政执法决定监督，确保公正执法。凡属本局重大事项如：领导的分工调整、年度工作计划、资金使用、物品采购、项目申报与实施、干部的推荐与任免建议、干部转正定级、重大安全生产行政处罚等全部实行集体研究，广泛听取班子成员意见，有的还要征求干部职工意见，促进科学、民主决策。继续
推行公职律师和法律顾问制度，聘请我局具有资格的张志新副局长担任公职律师以及两名法律顾问，对我局相关重大事项开展法律咨询服务，特别是在执法过程中作出的行政强制、行政处罚和重大事项决策等。必先进行法律咨询，确保决策、决定的合法性。今年以来我局共开展法律咨询 xx 余次。
五、存在问题和相关建议
目前，应急管理局承担...
篇四：医疗机构违法违规使用医保基金突出问题专项整治工作报告
院卫生院医疗机构医保基金使用管理自查整改工作总结报告 [键入文档副标题][在此处键入文档的摘要。摘要通常是对文档内容的简短总结。在此处键入文档的摘要。摘要通常是对文档内容的简短总结。]
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医院卫生院医疗机构 医保基金使用管理自查整改工作总结报告
为了提高医疗服务质量和技术水平，加强医保政策的管理和规范医保资金的使用，改善服务态度，确保医疗安全，秉着“把握精神，吃透政策，大力宣传，稳步推进，狠抓落实”，我院不断提高认识，强化管理，保证广大参保人员在我院享受到优质的医疗服务，促进医疗保险工作健康持续发展。根据《关于定点医疗机构和定点零售药店年度审核制度的通知》文件要求，我院高度重视，由院长虚拟庄甄亲自带队对我院医保工作进行了自查，对照医保服务协议，对重点关注医保患者每个环节进行调查，现将有关自查情况汇报如下：
一、提高思想认识，严肃规范管理 为加强对医疗保险工作的领导，我院成立了以院分管院长虚拟庄甄为组长，相关科室负责人为成员的医保工作领导小组，明确分工责任到人，从制度上确保医保工作目标任务的落实。组织全院医护人员认真学习有关文件，针对本院工作实际，查找差距，积极整改。加强自律管理、自我管理。
严格按照我院与医保局签定的《城乡居民基本医疗保险定点医疗机构服务协议书》的要求执行，合理、合法、规范地进行医疗服务，坚决杜绝弄虚作假恶意套取医保基金违规现象的发生，保证医保基金的安全运行。
二、严格落实医保管理制度，优化医保服务管理 为确保各项制度落实到位，建立健全了各项医保管理制度，结合科室工作实际，突出重点集中精力抓好上级安排的各项医疗保险工作目标任务。制定了关于进一步加强医疗保险工作管理的规定和奖惩措施，同时规定了各岗位人员的职责。按规范管理存档相关医保管理资料。医护人员认真及时完成各类文书、及时将真实医保信息上传医保部门。
开展优质服务，设置就医流程图，方便参保人员就医。严格执行基本医疗保险用药管理规定，所有药品、诊疗项目和医疗服务设施收费实行明码标价，并提供费用明细清单，坚决杜绝以药换药、以物代药等违法行为的发生;对就诊人员进行身份验证，坚决杜绝冒名就诊及挂床住院等现象发生。严格执行基本医疗保险用药管理和诊疗项目管理规定，严格执行医保用药审批制度。对就诊人员要求或必需使用的目录外药品、诊疗项目事先都证求参保人员同意并签字存档。
三、建立长效控费机制，完成各项控费指标
我院医保办联合医、药、护一线医务人员以及相关科室,实行综合性控制措施进行合理控制医疗费用。严格要求医务人员在诊疗过程中应严格遵守各项诊疗常规，做到因病施治，合理检查、合理治疗、合理用药，禁止过度检查。严格掌握参保人的入院标准、出院标准，严禁将可在门诊、急诊、留观及门诊特定项目实施治疗的病人收入住院。
充分利用医院信息系统，实时监测全院医保病人费用、自费比例及超定额费用等指标，实时查询在院医保病人的医疗费用情况，查阅在院医保病人的费用明细，发现问题及时与科主任和主管医生沟通，并给予正确的指导。
加强控制不合理用药情况，控制药费增长。药事管理小组通过药品处方的统计信息随时了解医生开药情况，有针对性地采取措施，加强对“大处方”的查处,建立处方点评制度和药品使用排名公示制度，并加强医保病人门诊和出院带药的管理，严格执行卫生行政部门的限量管理规定。
我院明确规定医务人员必须根据患者病情实际需要实施检查，凡是费用较低的检查能够明确诊断的，不得再进行同一性质的其它检查项目;不是病情需要，同一检查项目不得重复实施。
加强了对医务人员的“三基”训练和考核，调整、充实了
质控小组和医疗质量专家组的力量，要求医务人员严格遵循医疗原则和诊疗常规，坚持因病施治、合理治疗，加大了对各医疗环节的监管力度，有效地规范了医疗行为。
四、存在的问题 1、由于我院外科今年第一季度开展手术治疗的患者较同期多，故耗材费用和大型仪器检查占比略有所增长。
2、个别医务人员思想上对医保工作不重视，业务上对医保的学习不透彻，医疗保险政策认识不足，对疾病诊疗不规范。
五、整改措施 1、组织相关医务人员对有关医保文件、知识的学习。
2、坚持合理检查，合理诊治、合理应用医疗器材，对患者的辅助检查、诊疗，要坚持“保证基本医疗”的原则，不得随意扩大检查项目，对患者应用有关医疗器材应本着质量可靠、实惠原则，坚决杜绝不合理应用。
针对我院自查发现的问题我院已加大监管力度，我院管理层一定反复督察，同时我们始终坚持以病人为中心，以质量为核心，以全心全意为病人服务为出发点，努力做到建章立制规范化，服务理念人性化，医疗质量标准化，纠正行风自觉化，积极为参保人提供优质、高效、价廉的医疗服务和温馨的就医环境。严格对照《虚拟市城镇职工基本医疗保险定点医疗机构
管理办法》等文件要求自查，使我院符合医疗保险定点医疗机构的工作标准，争取下次检查有大幅度的提高。
篇五：医疗机构违法违规使用医保基金突出问题专项整治工作报告
医疗保障局 2021 年打击欺诈骗保专项治理行动情况工作总结报告 [键入文档副标题][在此处键入文档的摘要。摘要通常是对文档内容的简短总结。在此处键入文档的摘要。摘要通常是对文档内容的简短总结。]
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医疗保障局 1 2021 年打击欺诈骗保专项治理行动情况工作总结报告
（内名字皆为虚·拟，如有需要请下载后修改使用）
为切实加强医疗保险基金监管，严厉打击基本医疗保障领域欺诈骗保行为，规范医院服务行为，确保医疗保险基金安全，根据省医疗保障局《省开展打击欺诈骗保专项治理工作方案》和《关于印发〈虚拟市开展打击欺诈骗保专项治理工作方案〉的通知》、 《关于在全省范围内开展协议医疗机构和协议零售药店欺诈骗保行为自查自纠的通知》等文件精神，我局领导高度重视，严格按照文件要求在全县范围内开展了打击欺诈骗保专项治理工作以及医疗机构及零售药店自查自纠活动，现将我县打击欺诈骗保专项治理工作中期进展情况汇报总结如下：
一、开展全市专项整治行动暨交叉稽核检查 (一) 全市专项整治行动暨交叉稽核检查。2021 年 3 月 21日，在虚拟飘城无一梦酒店召开各县（市、区）医疗保障局局长参加的全市打击欺诈骗保专项治理行为工作会议；4 月份在全市范围内，所有医药机构积极共同参与下启动“打击欺诈骗保，维护基金安全”集中宣传月活动；市本级和各县（市、区）
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3 局均设立了打击欺诈骗保群众举报投诉咨询电话，对群众咨询及时答疑，对群众举报线索立即核实处理；市局于 5 月中旬分别由三个领导带队的 3 个调研小组，赴各县（市、区）督促和指导自查自纠开展情况进行调研；4 月至 6 月，针对《虚拟市医疗保障局 2021 年开展打击欺诈骗保专项治理实施方案》所涉及的重点内容限期自查，发现的问题，要求逐一“销号”，并且必须要有实际的整改举措和针对性的制度。7 月，在各县（市、区）局继续开展自查自纠打击欺诈骗保专项治理行动的同时，由市局统一组织，局长贾甄哓苏为组长，副局长庄甄哓淘为副组长负总责，历时一个多月，分 5 个小组，开展全市专项治理重点抽查暨全市交叉检查，对各县（市、区）进行重点抽查。重点抽查各地专项行动组织是否有力，自查自纠工作是否认真，排查范围是否做到全覆盖，问题核查证据链是否完整，排查出来的问题处置是否符合规定等，同时，实地抽查 1-2个定点医药机构并组织专家进行处方点评，专项治理期间，市局组织开展“飞行检查”。通过抽查，总结经验，指出问题，督促整改。对工作调度有力、查处问题坚决、挽回基金损失较大的，将通报表扬；对自查自纠不认真、问题排查不彻底、违法违规处置不力的，将予以通报批评。
（二）开展“秋季攻坚”治理行动。从 10 月 23 日开始到
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4 11 月 18 日，根据《省打击欺诈骗保专项治理“秋季攻坚”行动方案》的要求和全省打击欺诈骗保专项治理“秋季攻坚”行动部署会的精神，我局积极投入到“秋季攻坚”行动中，抽调全市稽核业务骨干组成精干检查组，由吴勇平副局长带队，赴九江市开展工作。同时，全力配合兄弟市赴我市检查组开展工作，从全市所有点医药机构中按 10%抽检比例，采取“双随机一公开”方式，抽取 3 家三级医院、10 家二级医院、70 家一级及以下医疗机构和 112 家定点药店进行检查。
二、专项整治行动发现的主要问题及处理 定点医疗机构主要存在的问题是违规收费（重复收费、分解收费、超标准收费、自定项目收费等）、“三不合理（合理检查、合理用药、合理治理）”、超医保支付范围（超医保支付限定、超用药范围等）、存在医疗质量隐患、虚构医疗服务、串换项目；定点零售药店主要存在串换项目、刷卡套现、购买非医保物品、盗刷医保卡等行为。不同的医药机构存在的问题有所不同：
1.公立二、三级医院主要有：违规收费、重复收费、分解收费、超标准收费、自定项目收费、高套收费；套餐式检查；过度医疗等。
2.公立一级医院主要有：违规收费、重复收费、分解收费、
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5 超标准收费、自定项目收费、高套收费；套餐式检查；过度医疗；降低标准入院（门诊住院化）等 3.民营医疗机构主要有：①违规收费、重复收费、分解收费、超标准收费、自定项目收费、高套收费。②医院缺失完善的管理，部分医院财务管理混乱，存在医疗质量隐患，如：进销存不规范、医护配比不达标、时有无资质人员从事医疗行为。③套餐式检查、过度医疗、降低标准入院。④开展形式多样的“优惠活动”，时有城乡居民“扎堆”住院情况，特别是建档立卡人员、五保户和敬老院。
4.零售药店主要有：管理不规范，特别是单体店情况较突出，进销存不完善，项目匹配错误较多，摆放日用品、化妆品和食品等，并时有刷卡现象。
个别医院存在侥幸心里，还有虚假医疗行为的情况。如玉山广福医院（已经移送玉山县纪检和公安部门），鄱阳县鸦鹊湖乡卫生院（已经移送鄱阳纪检部门）。
截至 12 月 15 日，两项专项治疗行动已完成实地检查定点医药机构 1800 家，实现全覆盖。处理 400 家医药机构，其中移送司法机关 2 家，移交纪检 2 家。处理 600 家医药机构，其中移送司法机关 2 家，移交纪检 2 家，追回资金（含违约处理和行政处罚）共计 500 多万元。办结国家、省移交举报线索
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6 12 起，市级收到的举报线索 7 起也已经全部办结, 移交纪检 2家。
三、问题剖析 （一）专项治理检查过程中发现最多的问题是“违规收费（重复收费、分解收费、超标准收费、自定项目收费等）”问题，约占 70%。其原因主要是：
1.医疗收费项目更新滞后。目前执行的收费项目是 2012年版的《省医疗服务价格手册（2012 版）》，而随着医学的飞速发展，诊疗手段不断地更新，有大量新的诊疗手段没有相对应的收费项目，甚至《省医疗服务价格手册（2012 版）》中的诊疗项目，虽然名字相同，但现在内涵已经发生翻天覆地的变化，所以医院采取按功效相近的办法匹配到《省医疗服务价格手册（2012 版）》中的收费项目。甄别这些“违规收费”需要临床医学、卫生管理学和医疗定价等多学科的专业知识，所以在医保日常监管过程中存在巨大的困难，通过专项治理行动，发挥监管群体的优势，利用抽丝剥茧的办法，才能逐一发现问题。
2.医疗收费价格体系繁杂，有待进一步理顺。目前执行的收费体系有：城市公立医院医改收费标准、县（市、区）公立医院医改收费标准、《省医疗服务价格手册（2012 版）》和民
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7 营医疗机构自主定价政策等等，部分医院无所适从，医保监管人员掌握起来也非常费劲。成立医疗保障局后，核定医疗收费项目还在卫健部门，医疗收费价格核定划归医疗保障局（由于时间的原因，目前尚未到位），一方面需要更新新的收费项目，另一方面也需要新的医疗收费价格。
（二）截止 2021 年 2 月，全市医保定点医疗机构有 1300家，定点零售药店有 1000 家，之间的竞争非常激烈，部分定点医药机构利用“让利给患者”的活动吸引患者住院或购药，目前，相关部门对此现象没有明确的界定，医保监管人员难以判断是否属不合理竞争或违规行为。
（三）医学诊疗有其特殊性，个体化诊疗非常普遍，同样一个诊疗方案用在同种疾病不同人身上，很可能出现有的是合理的，有的属过度医疗，而且“三合理”的话语权在主治医生、在科主任、在医院。医保监管人员苦于没有判定“三不合理”的明确标准，如需判定“三合理”和“降低标准入院”等情况，需要较深的医学理论和临床实践，且需要一份一份病案仔细分析，难度较大。
（四）公立医疗机构普遍反映由于财政资金配套，人员编制等原因，医院正常运营压力较大，有意无意中会出现“违规收费”、过度医疗等情况。
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8 （五）目前，全市各医保局医保监管人员大多数是兼职，没有成立监管机构，且人手少。我市有 600 多万参保人员，每年就诊（购药）产生的数据以百万为单位，定点医疗机构又众多，面对当前的监管压力，医保监管人员往往疲于“应付”。
（六）医保监管人员的监管手段单一，业务素养有待提高。
四、对策与计划 医保基金是人民群众的救命钱，维护医保基金安全是各级医保部门的首要政治任务和法定职责，不管困难多大都要迎难而上，打击欺诈骗保行动永远在路上。2021 年主要从以下方面开展工作：
（一）开展专项治理行动。为进一步巩固 2021 年打击欺诈骗保专项工作的成果，保持对欺诈骗保行为的震慑，按照国家和省医疗保障局统一部署，开展全市打击欺诈骗保专项治理。
（二）开展“打击欺诈骗保，维护基金安全”宣传月活动。在省局统一安排下开展打击欺诈骗保集中宣传活动，结合新冠肺炎疫情防控形势，围绕“打击欺诈骗保 维护基金安全”主题，妥善组织开展适宜形式、深入人心的集中宣传活动，促进打击欺诈骗保宣传常态化、长效化。
（三）积极推进付费方式改革。加强付费方式上的优化，
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9 倒逼医院自我完善管理，使得医院由“我被监管”到“我要自我监管”的转变。我市是国家 DRG 付费方式改革的试点城市，目前正在按国家医保局的要求，稳步推进中。
（四）强化医保智能审核监管力度。根据我市的实际情况，完善和优化智能审核监管系统,引入新的审核规则。在引入新的审核规则之前，市局统一将所有定点住院医院的就医数据利用新的审核规则进行筛查，筛查的结果会分别报送各医保局和医院，由各辖区的医保局督促医院整改并处理，并建立智能审核监管系统的核处结果定期通报制度。
开展实名制监管（人脸识别）的试点工作。在个别县试行人脸识别监管工作，探讨和摸索积累经验，助力医保智能审核。
（五）加大违法违规处理力度。通过日常监管、智能审核、专项整治、投诉举报等发现违法违规情况，除追回（或拒付）相应的医保基金外，并按 2 倍给予违约处理或行政处罚，反复出现同样的违规行为，给予 5 倍的违约处理或行政处罚。有违法现象的，坚决移送有关部门，绝不姑息。
（六）加大媒体曝光力度。针对典型违法违规的定点医药机构，加大媒体曝光力度，形成打击欺诈骗保的高压气氛。充分利用各类媒体广泛宣传，努力营造人人参与、相互监督的良好氛围。进一步落实举报奖励制度，提高举报奖励办法知晓度，
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10 鼓励社会公众参与打击欺诈骗保工作，实名投诉举报经查实的，须兑现举报奖励。
（七）强化服务协议管理。定点医药机构发生欺诈骗保等行为的，一律解除服务协议，被解除服务协议的定点医药机构，3 年内不得申请医保定点；对查实具有骗取医保基金等违规行为的医师，给予停止 1-5 年医保结算资格的处理；对具有骗取医保基金或倒卖药品等违规行为的参保人，可给予暂停医保直接结算等处理。充分发挥激励机制，强化定点医药机构和参保人员责任意识。
（八）积极配合有关部门，开展跨部门联合检查。我局是市医疗乱象专项整治成员单位，积极配合和参与开展我市医疗乱象专项整治。
（九）设立举报电话。市本级、十二县（市、区）和三清山医疗保障部门都向社会公布举报投诉电话，安排专人负责接听。对群众提供举报线索，认真分析、核查，并将结果及时反馈给举报人。
（十）依法依规、公众监督、强化内部风险管控 1.全面实施行政执法“三项制度”。实行“双随机”制度，开展基金监管专项治理行动事前公示、随机抽取抽取检查的医药机构（特殊情况和投诉举报除外）、全市监管人员库中随机
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11 抽取确定参与检查的人员。依法执法、持证执法、亮证执法制度，行政执法行为过程信息全程记载、执法全过程可回溯管理、重大执法决定法制审核全覆盖，全面实现执法信息公开透明、执法全过程留痕、执法决定合法有效。组织开展全市内部风险管控考核，督促完善内部风险管控制度并切实落到实处；同时，市局通过抽查、飞行检查等方式督促依法依规开展基金监管和内部风险管控工作。
2.设立“AB 岗”。基金监管与审核工作中实施“AB 岗”制度，AB 角岗位之间互相监督，做到了检查和审核、批准职权分离，有效防止差错和人为因素的发生。
3.法规财务科全程跟踪。进行事前、事中、事后全程跟踪监督，采取定期、不定期的方式，随机抽查基金监管的案例。
4.行政处罚案例审理委员会进行法制监督。行政处罚案件需经过行政处罚案例审理委员会法制监督，重大案件集体讨论决定。对协议违约处理 5 万元以上的案件，需通过集体讨论后提交局办公室研究决定。
5.行政处罚实施公示制。所有基金监管行政处罚的案例在“互联网+监管”、政府信息公开平台、微信公众号或媒体上公示基金监管检查的查处结果（基金监管科负责），充分利用各类媒体广泛宣传，努力营造人人参与、相互监督的良好氛围。
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12 6.组织业务培训。打击欺诈骗保需要“堵、疏”结合，一方面加强对定点医药机构监管，在“堵”上发力，另一方面还要让广大医护人员了解医保政策，懂得什么是规范，什么是违法违规，知晓医保打击欺诈骗保的决心，形成反欺诈的高压氛围，在“疏”上做文章。2021 年在 5 月、6 月和 11 月分别召开全市定点住院医院医保办主任、新增医保医师和定点药店医保经办人员医保业务培训班，共有 11...