1.山东省科技资金股权投资项目申报书
- 1 - 附件 1
山东省科技资金股权投资项目申报书 （2021 年）
一、企业基本信息
企业名称
统一社会信用 代码
注册地址
法人代表
身份证号码
项目联系人
联系方式
企业注册资金
实收资本金
企业类型 高新技术企业 科技型中小企业库入库企业 科技型企业科创板上市培育库入库企业 高端人才领衔创办的企业 省级创新创业共同体孵化培育的科技型企业 省级（含）以上创新创业大赛中胜出的企业
股本构成 (可增加行）
股东名称 持股数量（万股）
持股比例（%）
- 2 - 二、企业财务状况 （单位：万元）
近三年财务状况
年度 2018年 2019年 2020年 总资产
净资产
主营业务收入
利润总额
净利润
归母净利润
其他 （截至2020年底）
银行贷款
对外担保余额
资产负债率
信用评级（如有）
涉诉金额
三、项目信息 项目名称
所属领域
投资规模
项目总投资
万元 ；计划融资
万元 。
实施内容（不超过 2000 字）
项目当前进展，成果转化和产业化目标，下一步研发内容，投资预算及资金筹措等内容。
- 3 - 目标产品（不超过 1000 字）
产业化目标产品简介，主要用途，预期社会经济效益等。
项目负责人及人才团队情况（不超过 1000 字）
四、创新能力 知识产权 逐条列出近三年获得的发明专利、软件著作权、标准、新品种等指示产权情况。
科技奖励 逐条列出近三年获得省级科技奖励情况。
科技计划承担情况 逐条列出近三年承担的省级及以上科技计划承担情况。
产学研合作情况
- 4 - 五、审核意见 申报单位
本单位提交的项目申报内容及全部附件材料数据真实、资料完整可靠；对申报项目的知识产权拥有所有权或使用权，不存在知识产权权属纠纷；如因虚假陈述、知识产权的权属问题或其他第三方的约定导致的法律纠纷，本单位愿承担全部法律责任，接受管理机构暂停或终止项目申报或实施等处理决定。本单位同意管理机构委托专家进行评审、答辩和现场考察。
（盖章）
法定代表人（签字）：
年
月
日
推荐机构意见
（盖章）
年 月 日 市科技局意见
（盖章）
年 月 日