社区养老服务规范（精品合集）

　社区养老服务规范( ( 精品合集）

　 一、基本原则 提供社区居家养老服务遵循三个主要原则，即：以人为本原则、公平公正原则以及安全便捷原则。

　1．以人为本原则 以人为本原则是指整合社区养老服务资源，从老年人的实际需求出发，结合每个老年人不同的实际情况，提供贴合老年人需求的多样化、个性化、有针对性的社区居家养老服务。

　2．公平公正原则 公平公正原则是指在服务内容个性化的基础上，不因老年人身体、经济、文化背景、宗教信仰等个体差异而产生服务歧视，做到一视同仁，确保公共服务资源的公平分配，合理使用。

　3．安全便捷原则 安全便捷原则是指在社区内部建立养老服务设施，建设养老服务队伍，能够就近就便向社区老年人提供有效服务，同时保护老年人及服务人员的安全。

　二、服务对象

　社区居家养老服务主要有上门服务和日间照料服务等服务形式。服务对象为本市年满 60 周岁及以上，依据《上海市老年人统一照护需求评估标准》，经第三方评估，有照料需求的老年人（患有传染性疾病、精神疾病的老年人除外）。

　三、主要内容 （一）生活护理 1．服务内容 （1）个人卫生护理 个人卫生包括洗发、梳头、口腔清洁、洗脸、剃胡须、修剪指甲、洗手洗脚、沐浴等护理项目。

　（2）生活起居护理 生活起居包括协助进食、协助排泄及如厕、协助移动、更换衣物、卧位护理等护理项目。

　2．服务要求 （1）个人卫生护理 ①洗发 ——控制水温至 40℃～45℃，防止水流入眼睛及耳朵； ——用指腹揉搓头皮及头发，力量适中，避免抓伤头皮； ——洗净后吹干头发，防止受凉。

　②梳头

　——由发根到发梢梳理，动作轻柔； ——宜选择圆钝的梳子； ——鼓励老年人每天多梳头，起到改善头部血液循环等作用。

　③口腔清洁 ——老年人戴有活动性义齿的，先取下义齿后再进行口腔清洁； ——操作时擦拭手法正确，擦拭用具切忌伤及口腔黏膜及牙龈； ——擦拭时棉球（或纱布）不应过湿，防止引起呛咳。

　④洗脸 ——水温适宜，擦洗动作轻柔； ——颜面部干净，口角、耳后、颈部无污垢，眼部无分泌物； ——眼角、耳道及耳廓等褶皱较多部位重点擦拭； ——洗脸后适当涂抹润肤霜，防止干燥。

　⑤剃胡须 ——保持颜面部无长须； ——剃须用具保持清洁； ——涂剃须膏或用温热毛巾敷脸，软化胡须； ——动作轻柔，防止刮伤皮肤； ——剃完后用温水擦拭干净，适当涂抹润肤霜；

　——定期消毒、更换剃须刀片，避免细菌滋生。

　⑥修剪指（趾）甲 ——保持无长指（趾）甲； ——动作轻柔，防止皮肤破损； ——修剪后指（趾）甲边缘用锉刀轻磨。

　⑦洗手、洗脚 ——洗手、洗脚用具分开，即时清洗； ——将手（脚）放入调节好水温的脸盆或水桶中充分浸泡； ——用适量肥皂或洗手液细致擦洗，去除手（脚）部污垢和死皮，动作轻柔； ——洗后适当涂抹润肤霜，防止干燥。

　⑧沐浴 ——水温控制在 40℃～50℃,室温（24±2）℃，先面部后躯体，注意观察老年人身体情况，发现异常及时处理； ——沐浴前有安全提示，忌空腹或饱餐时沐浴，忌突然蹲下或站立； ——沐浴前水温调节适宜，先开冷水，再开热水； ——沐浴时取舒适、稳固的座位，肢体处于功能体位，沐浴后身上无异味、无污垢，皮肤干洁；

　——沐浴过程中应有家属或监护人在场，防跌防烫伤，注意防寒保暖、防暑降温及浴室内的通风。

　（2）生活起居护理 ①协助进食 ——用餐前老年人和服务人员须洗手； ——对有咀嚼和吞咽功能障碍的老年人，要将食物切碎、搅拌； ——喂食时服务人员位于老年人侧面，由下方将食物送入口中； ——每次喂饭前应先协助老人进汤或水； ——协助进食时让老年人有充分时间咀嚼吞服，防止呛噎； ——进食完毕后用清水漱口。

　②协助排泄及如厕 ——对有能力控制便意的老年人适时提醒如厕，对行动不便的老年人扶助如厕及协助使用便器； ——对失禁的老年人及时更换尿布，保持皮肤清洁干燥，无污迹； ——对排泄异常的老年人观察二便的性状、颜色、排量及频次，作记录； ——便器使用后即时倾倒，污染尿片即时置于污物桶内，防止污染环境； ——保护老年人隐私。

　③协助移动

　——器具性能良好，轮椅刹闸稳固，轮椅刹闸后定点放置； ——将轮椅靠近老年人身体健侧，轮椅与床或椅子呈 30°-40°，固定轮椅，将老年人稳妥地移到轮椅或椅子上，叮嘱老年人扶好轮椅扶手； ——动作轻柔，为坐轮椅的老年人固定好安全保护带。

　④更换衣物 ——了解老年人的肢体功能，注意更换的顺序； ——保持肢体在功能位范围内活动，防止牵拉受损，防跌倒、坠地； ——根据老年人意愿及时更换衣物； ——保护老年人隐私。

　⑤卧位护理 ——根据不同的身体状况及护理要求调整老年人体位； ——翻身后适当按摩受压部位； ——保持姿势稳定，并在受压部位垫海绵垫、气垫或垫衬枕头等； ——翻完身后整理床单位，各肢体关节保持功能位； ——保护老年人隐私。

　（二）助餐服务 1．服务内容 （1）集中用餐

　集中用餐是指老年人到社区助餐点集中就餐。

　（2）上门送餐 上门送餐是指由助餐点或供餐单位派遣专人使用具有统一标识的送餐运输工具将膳食送至老年人家中。

　2．服务要求 （1）集中用餐 ①助餐点的设置符合《中华人民共和国食品卫生法》的相关规定。

　②配置符合老年人特点的无障碍设施，配备满足老年人助餐服务需求的膳食设备（保温设备、消毒设备、必要的炊事用具和餐桌椅等）。

　③在醒目处公示助餐服务时间、服务须知等，保持内外环境及餐桌整洁，餐具须每餐消毒一次（不得使用化学消毒剂）。

　④助餐员须经体检合格取得健康合格证后才能从事膳食服务工作，每年定期体格检查一次，有记录；注意个人卫生，勤洗手、勤理发、勤剪指甲，保持工作服清洁。

　⑤尊重老年人的饮食习惯，做到荤素搭配、干稀搭配、粗细搭配合理，每周有食谱。

　⑥给予老年人充分的用餐时间，服务过程细致、周到、亲切；注意观察老年人用餐安全，发现异常及时处理。

　（2）送餐上门

　①使用具有统一标识的送餐运输工具将膳食送至老年人家中。

　②提前一周为老年人预定膳食，并作记录。

　③送餐途中确保食物的卫生、清洁、保温。

　④送餐时核对老年人的姓名、菜品及数量，确定无误后签收，服务时礼貌、周到、细致。

　（三）助浴服务 1．服务内容 （1）上门助浴 上门助浴是指由服务人员上门协助老年人沐浴。

　（2）外出助浴 外出助浴是指选择具有相应资质的公共洗浴场所协助老年人沐浴。

　2．服务要求 （1）上门助浴 ①根据老年人身体状态确定助浴次数，时间以 15～30 分钟为宜，防跌防烫伤，注意防寒保暖、防暑降温及浴室内的通风。

　②水温控制在 40℃～50℃,室温（24±2）℃，先面部后躯体，注意观察老年人身体情况，发现异常及时处理。

　③沐浴前有安全提示，忌空腹或饱餐时沐浴，忌突然蹲下或站立。

　④沐浴时取舒适的肢体功能位，沐浴后身上无异味、无污垢，皮肤干洁。

　⑤沐浴过程中应有家属或监护人在场。

　（2）外出助浴 ①选择具有相应资质的公共洗浴场所协助老年人沐浴。

　②根据老年人身体情况准备手杖、助行器、轮椅，或其它辅助器具。

　③备齐外出沐浴需携带的洗发露、沐浴露、毛巾、换洗衣物等用品。

　④沐浴要求同“上门助浴”①~④。

　（四）助洁服务 1．服务内容 （1）居室保洁 居室保洁是指服务人员上门为老年人提供居室清洁服务。

　（2）物品清洁 物品清洁是指服务人员上门为老年人提供物具清洁服务。

　2．服务要求 （1）居室保洁 ①卧室、客厅整洁，地面洁净，无水渍、污渍，垃圾篓外观干净，篓内无垃圾。

　②厨房洁净，抽油烟机外表无油污。

　③卫生间马桶、浴缸、面盆洁净无异味，镜面无水雾。

　④窗面无印痕，洁净光亮，阳台入室台阶、扶手、栏杆无灰尘。

　⑤注意操作安全，踩梯作业时防止磨损地面、碰损室内的物品。

　⑥清洁时应按照由里到外，由上至下的程序完成，完工后重新检查一次服务质量，防止疏漏。

　（2）物品清洁 ①整理被褥、枕头、床单等床上用品，按季节及时更换被褥且翻晒，夏季凉席每日擦一次。

　②家具表面无尘，居室物品洁净、摆放有序，沙发巾、靠枕、揽枕摆放整齐。

　③清洁需移动物品时，须征得老年人或家属同意后方可移动，清洁完后第一时间将物品复原位。

　④清洁用具及时清洗、消毒，保持清洁。

　（五）洗涤服务 1．服务内容 （1）集中送洗 集中送洗是指选择具有资质的专业洗涤机构为老年人提供衣物等物品清洗。

　（2）上门清洗 上门清洗是指由服务人员上门为老年人清洗衣物。

　2．服务要求 （1）集中送洗 ①选择有资质的专业洗涤机构为老年人提供服务。

　②告知老年人或家属贵重衣物不在洗涤范围。

　③送取衣物时，应做到标识清楚、核对正确、按时送还。

　④疑似传染性衣物送取时要用专用污（洁）衣袋。

　（2）上门清洗 ①被褥清洗至少一月一次。

　②分类收集衣物、被褥、尿布，污、洁衣物分开放置。

　③洗涤时根据衣物的质地和颜色分类洗涤，并做到洗净、晾晒。

　④告知老年人或家属贵重衣物或不能水洗的衣物不在洗涤范围。

　⑤疑似传染性衣物先消毒后清洗，消毒液浓度及消毒方式、浸泡时间应符合消毒隔离要求。

　（六）助行服务 1．服务内容 （1）陪同散步 陪同散步是指由服务人员陪同老年人在住宅附近周边区域户外散步。

　（2）陪同外出

　陪同外出是指由服务人员陪同老年人就近购物、探访等。

　2．服务要求 ①根据老年人身体情况准备手杖、助行器、轮椅，或其它辅助器具。

　②服务人员应掌握助行器、轮椅及其它辅助器具的正确使用方法。

　③告知外出时的注意事项，取得老年人的理解和配合。

　④助行过程中注意观察老年人身体情况，发现异常情况及时处理。

　⑤服务过程中注意保护老年人安全。

　（七）代办服务 1．服务内容 （1）代购物品 代购物品是指由服务人员代替老年人采购日常生活用品。

　（2）代领物品 代领物品是指由服务人员代替老年人领取养老金、邮局包裹等。

　（3）代缴费用 代缴费用是指由服务人员代替老年人缴纳公共事业费用。

　2．服务要求 ①根据老年人实际需求，确认代购物品名称。

　②代领时仔细核对养老金金额、物品的名称，发生异议当面核实。

　③代缴公共事业费需持有水、电、燃气、电信等缴费通知单。

　④提供完整的代购、代领、代缴完成凭证，钱款当面点清。

　⑤服务过程中注意保护老年人隐私。

　（八）康复辅助 1．服务内容 （1）群体康复 群体康复是指借助社区卫生和养老服务等公共服务场地设施，组织和指导 3人及以上老年人群体开展肢体功能性康复训练。

　（2）个体康复 个体康复是指由专业康复治疗（士）师上门为有康复需求的老年人提供被动运动、辅助运动的肢体功能性康复训练，以及保健性康复。

　2．服务要求 ①根据需求配备相应的康复器具。

　②项目设置需符合老年人的生理心理特点，群体康复有计划。

　③个体康复由专业人员或在专业人员指导下按计划实施。

　④告知老年人康复训练的目的及安全注意事项，量力而为。

　⑤康复过程中注意观察老年人的身体情况，并予以记录、评估。

　⑥康复过程中注意防跌、防过度，保护老年人安全。

　（九）相谈服务 1．服务内容 （1）谈心交流 谈心交流是指服务人员采取倾听、对话的方式，对老年人进行心理上的关爱，舒缓心情，排遣孤独感。

　（2）读书读报 读书读报是指服务人员采取读书读报（网络查阅）的方式，帮助老年人了解时事、激发兴趣、促进身心健康。

　2．服务要求 （1）谈心交流 ①以老年人感兴趣的话题为切入点，引导老年人倾诉。

　②多倾听，少表达，与老年人建立良好的信任关系，找出症结，给予解决。

　③消除不良的情绪反应及孤独，帮助老年人维持家庭和子女的和睦关系。

　④帮助老年人逐步适应老年生活，养成乐观的生活态度。

　⑤注意保护老年人隐私。

　（2）读书读报 ①了解老年人的阅读爱好，选择老年人感兴趣的书报。

　②语速慢、声音亮，尽可能用老年人习惯的方言阅读。

　③帮助老年人多了解时事，加强和社会的有效相处。

　④帮助老年人多掌握健康养身知识，培养良好的兴趣爱好。

　（十）助医服务 1．服务内容 （1）陪同就诊 陪同就诊是指由服务人员陪同老年人到医院取预约号、诊疗、取药、缴费等。

　（2）代为配药 代为配药是指服务人员到医疗机构或药房为老年人代配药物。

　2．服务要求 （1）陪同就诊 ①选择合适的交通工具陪同老年人就诊。

　②就诊时应携带病历、就诊卡，在医疗机构挂号窗口取号，协助检查，就诊后根据医生的医嘱划价、取药，给予用药指导等。

　③钱物、票据、药品当面清点，做到票据、药物相符。

　④注意老年人安全，保护老年人隐私，并通过交流缓解就医不良情绪。

　⑤及时向老年人家属或其他监护人反馈就诊情况。

　（2）代为配药

　①代配药需符合上海市卫生和计划生育委员会关于《本市医疗保险定点医疗机构门诊委托代配药的有关规定通知》的要求。

　②仅限于临床医师诊断明确、病情稳定、治疗方案确定的门诊慢性病。

　③由老年人或家属写明代配药的药名及剂量，并签字。

　④在代配药定点医疗机构挂号、配药，根据医嘱划价、取药。

　⑤钱物、票据、药品当面清点，做到票据、药物相符。

　⑥保护老年人隐私。

　四、服务管理 1．服务机构和人员要求 （1）服务机构 ①配备与服务项目相符的设施设备和场所，并依法予以登记注册。

　②建立社区居家养老服务规章制度，包括：

　——行政管理制度； ——生活照料制度； ——后勤保障制度； ——质量监督制度等。

　③制定社区居家养老服务管理标准，包括：

　——环境标准；

　——设施设备及用品标准； ——安全与应急标准； ——职业健康标准； ——合同管理标准等。

　④配备与服务项目相符合的工作人员：

　——管理人员（机构负责人、业务主管等）； ——专技人员（社工、康复师、心理咨询师、营养师、医生、护士、会计、出纳等）； ——工勤人员（护理员、保洁工、洗衣工、驾驶员、厨工、门卫等）； ⑤使用统一的社区居家养老服务标识。

　（2）人员要求 ①遵守养老服务职业道德规范，做到：

　——尊老爱老、以人为本； ——服务第一、爱岗敬业； ——遵章守法、自律奉献； ——尊重差异、保护隐私。

　②掌握基本养老服务礼仪，做到：

　——着装整洁、讲究卫生；

　——举止得体、细致周到； ——态度诚恳、礼貌待人。

　③与服务对象直接接触的服务人员须持有效健康证明上岗，并确保一年至少进行一次健康检查。

　④接受相关专业知识和技能培训，持有行业认定的证书上岗。

　2．服务过程控制 （1）信息公示 ①有关于社区居家养老服务组织（机构）的简介。

　②有关于以下信息的公示：

　——执业证照； ——服务项目； ——服务对象； ——服务时间； ——收费标准； ——规章制度； ——工作流程； ——服务承诺； ——投诉方式等。

　③及时更新信息内容，保证信息内容的真实、准确、完整性。

　④通过社区或机构公示栏、网络等多种渠道进行公示，便于老年人了解、获取信息。

　（2）内容核定 ①主动、详实地向老年人介绍服务项目、服务内容及收费标准等。

　②根据老年人的身体状况、服务需求、支付能力及服务机构的服务提供能力，核定服务内容。

　（3）协议签订与终止 ①遵守老年人权益保护的法律法规，确保老年人权益不受侵犯。

　②与接受服务的老年人或其家属（其他监护人）签订服务协议。

　③核定的服务内容、收费标准等发生变化时，及时变更服务协议。

　④发现接受服务的老年人患有传染性疾病、精神疾病，或违反服务约定时，终止服务协议。

　（4）服务安排 ①根据服务协议制定服务计划，包括：

　——服务内容； ——服务人员； ——服务时间；

　——服务要求等。

　②根据制定的服务计划，安排服务内容、服务时间和服务人员，并提供相应服务。

　③服务做到时间准、项目明、安排清。

　④服务情况发生变化，及时完善和调整服务计划。

　（5）意外事件处理 ①坚持“预防为主、积极处置”的原则，杜绝或减少各类意外事件的发生。

　②制定社区居家养老服务意外事件处置应急预案，包括：

　——火灾事故应急预案； ——食物中毒应急预案； ——触电事故应急预案； ——治安案件应急预案； ——自然灾害应急预案； ——老年人急诊应急预案； ——老年人意外事故预案（猝死、噎食、跌倒、烫伤、走失、坠床等）。

　③掌握意外事件处置流程，在意外事件情况发生时，紧急启动应急预案。

　（6）档案管理

　①根据《中华人民共和国档案法》，建立健全档案管理制度，保证档案的系统性和完整性，完善档案借阅手续，达到规范化、合理化、标准化。

　②档案包含服务对象档案和机构内部档案，包括：

　——服务对象照护评估表； ——服务对象服务合同； ——服务对象服务计划； ——服务对象服务记录； ——机构内部行政管理档案； ——机构内部人事管理档案； ——机构内部财务管理档案； ——机构内部质量安全档案； ——机构内部基建档案等。

　③有条件的机构要充分利用现代技术，实现档案管理的数字化。

　五、服务质量评价 1．评价主体和程序 （1）评价主体 ①机构自我评价。

　②服务对象评价。

　③第三方评价。

　（2）评价程序 ①通过调查，确定服务质量评价的依据。

　②收集服务质量评价信息。

　③整理分析评价信息。

　④向员工、老年人、家属反馈评价结果。

　⑤根据评价结果确定改进重点。

　⑥定期评价并分析改进。

　2．评价指标 （1）评价指标 ①有形性指标 ——具有现代化服务设备； ——服务设施有吸引力； ——员工穿着得体整洁； ——与服务有关的材料齐全。

　②可靠性指标 ——在约定时间内履行承诺； ——表现出解决老年人问题的热忱；

　——能提供确切的服务时间； ——会在承诺时间内提供服务； ——服务保持完整的工作记录。

　③响应性指标 ——告知老年人提供服务的确切时间； ——为老年人提供及时的服务； ——服务人员乐于帮助老年人。

　④保证性指标 ——服务人员的表现使老年人有信心； ——老年人接受服务时感到安全； ——服务人员始终对老年人保持礼貌； ——服务人员能回答老年人问题。

　⑤移情性指标 ——关注每一位老年人； ——服务时间方便所有的老年人； ——将老年人的利益放在首位； ——了解老年人的特殊需求。

　（2）评价量表

　①服务对象满意度测评表。

　②家属（监护人）满意度测评表。

　③有效投诉率。

　3．评价方法 （1）基于服务对象的评价方法 ①服务实绩评价，方法有：

　——实地察看； ——电话回访； ——信件投送； ——网络评价。

　②投诉问询记录。

　③服务对象流失分析。

　（2）基于服务机构的评价方法 ①员工报告和调查。

　②服务数据记录分析。

　③质量检查。

　（3）委托第三方明查和暗访 4．服务质量改进

　（1）改进目的 ①提高服务质量。

　②提高团队竞争力。

　③消除影响服务质量的障碍。

　④降低服务成本。

　⑤改进与老年人、家属（监护人）、员工及社会组织的关系，促进互相沟通。

　（2）改进程序 ①根据现实中存在的服务质量问题，确定质量改进的对象。

　②根据所确定的质量改进对象，按规模和涉及范围大小，组织有关人员实施改进，必要时制定改进计划，明确资源配置和完成期限。

　③调查服务质量问题的原因，采取预防和纠正措施。

　④确认改进结果，采用更改规范、制度、程序等方法，保持和巩固改进成果。

　⑥寻找新出现的或未解决的质量问题，确定新的质量改进对象。

　社区居家养老服务规范 2 2

　一、基本服务内容

　1 1 、居民健康档案建立

　建立居民健康档案，做好辖区内居民健康普查。

　全乐与医院及下属的各卫生服务中心联合开展辖区内健康普查，建立标准化电子居民健康档案、建立老年人身体状况信息表，尤其要为实现老年人在家享受“医养结合”创造条件。

　2 2 、健康体检

　全乐与医院及下属的各卫生服务中心联合，为辖区内 60 岁以上老人，提供免费体检。其中全乐机构内所有的检测设备均对居民免费开放，并提供定期的、连续健康检测服务（血压检测、体脂率检测、内脏脂肪检测、骨量检测等），为老年人的身体健康提供更科学的动态的检测数据。

　3 3 、健康管理

　全乐与医院及下属的各卫生服务中心联合开展老年人慢病健康管理工作，全乐员工协助或者承接健康管理具体工作，把老年人慢病健康管理工作落地。对辖区内的老年人进行个人疾病史、家族史、生活习惯、用药情况、吸烟情况、运动情况、饮食营养状况和心理状况等信息调查、提供连续性的健康体检检测，并安排专业人员对老年人进行标准化的健康管理，提高老年人身体和心理健康素质。

　4 4 、慢病随访（上门服务/ / 电话随访）

　全乐配合卫生服务中心进行辖区内居民的慢病随访工作。卫生服务中心公共卫生服务任务中，其辖区内居民的慢病随访工作可交由全乐承接，全乐指派专业团队（全科医生、护士、康复理疗师、健康管理师、养老护理员等）上门查体、电话回访等工作。

　5 5 、绿色就医通道

　“绿色通道”实现“老年人优先” 打造 15 分钟医养服务圈，主要从两个方面推动“医养结合”工作，一是在医院及下属卫生服务中心内设立老年人就医的“绿色通道”；二是让全乐居家养老服务中心的老年人能通过多种不同形式获得更为便捷的医疗服务。

　其中，老人就医“绿色通道”主要是为老年人提供挂号、就医等便利服务，

　对老年人特别是高龄、重病、失能及部分失能老人看病就医实行优先照顾，在挂号、就诊、化验、收费、取药、住院等窗口设置“老年人优先”标志。

　6 6 、专家咨询

　医院定期委派专家到全乐居家养老服务中心进行健康咨询、专家讲座、专家会诊等工作。

　7 7 、家庭医生签约

　全乐与医院合作，开展两种形式的家庭医生签约模式。

　国家计划内、免费的家庭医生签约基础服务项目，全乐与下属卫生服务中心合作，全乐提供专业团队承接相关工作（如健康档案、上门随访、电话随访、检查查体等）。

　对于有进一步医疗和健康需求且原意支付额外费用的居民，开展包括免费基础服务所有项目、增加家庭巡诊，诊疗费减免、开通上级转诊绿色通道，预约门诊服务；重点人群家庭包，提供免费辅助检查、家庭巡诊次数增多；特殊家庭定制包是针对留守老人家庭，我们提供以上服务项目，并增加每月对留守老人进行访视，定期联系其子女或监护人将其身体状况进行告知。根据需要为签约服务对象预约上级医院专家门诊，使签约服务对象方便地获得专家的诊疗服务。可预约的专科与专家名单将定期更新公示。通过健康管理，签约服务对象可得到有针对性的健康指导。

　8 8 、大病/ / 术后康复

　大病和术后康复合作模式有两种。

　从“养”到“医”：全乐与医院达成战略合作模式，全乐工作人员对本中心所管理的居民均合理引荐医院科室和专家，如老年科、康复科、慢病科、中医科、心内科、内分泌科等。

　从“医”到“养”：从医院看病就诊或手术回来的居民，全乐养护团队与医院医护团队配合，对居民进行上门探访、上门查体、伤口检查、康复指导等工作。

　9 9 、临终关怀

　全乐与医院合作，开展临终关怀项目。因对临终病人来讲，治愈希望已变得十分渺茫，而最需要的是身体舒适、控制疼痛、生活护理和心理支持，临终关怀目标以由治疗为主转为对症处理、生活照料和护理照顾为主。提高其生活质量是

　对临终病人最有效的服务，临终关怀医疗部分由医院医护团队提供，其他部分由全乐寻找合作资源提供相应服务。

　10 、失能半失能老人护理

　全乐根据失能或半失能居民家庭收入和身体状况，对居民需求进行精准分析。

　仅需要医护人员定期上门的居民，全乐根据居民需求，安排医院医护团队上门。

　有条件长期住院或定期住院的居民，尤其处于大病康复期、慢性病、易复发病患者等无法在传统养老模式中得到良好照料的失能、半失能老人，全乐根据居民身体情况，引导到医院相关科室住院疗养。

　二、“医养融合”服务内容

　开展项目：医保定点机构、护理险、医养联合体、医养结合试点及推广、医养结合专业人才培养与输出。

　1 1 、医保定点机构

　全乐与医院合作，争取政策支持，在全乐养老机构内开通医保联网结算功能，把居民养老里的护理、中医康复理疗、药品等納进医保里。

　2 2 、医养联合体

　经过第一阶段和第二阶段的合作，全乐与医院可以争取牵头推进陕西省内“医养联合体”，把省内的医疗机构和养老机构实行有效对接，并制定相关政策和制度。

　3 3 、医养结合试点及推广

　医养结合模式已形成，并达到完全复制能力，作为我省“医养结合”典型示范点，加强宣传能力，向全市及全省推广应用。

　4 4 、人才孵化

　全乐居家养老服务中心作为我省比较优秀的养老机构，入行时间久、养老项目丰富、覆盖人口广，全乐同时培养了一大批专业的、具有丰富的经验养老从业人员。医院在医疗行业也拥有特殊的优势，且经过与全乐这种专业的养老机构合作，也积累了相当的医养结合经验。

　全乐和医院，在第三阶段，可开展人才培养计划，建立养老和医疗行业结合的专业人才培养方案、教学计划和颁发证书，推动医疗和养老跨界人才的培养，

　加强人才队伍建设，并且给医养结合行业不断输送人才。

　人们在患病以之后能够让医生及时了解患者之前的生活习惯、饮食爱好、病史及过敏史等，能为及时采取有效的治疗方案提供重要的参考依据。社区养老服务在平时就能检测到居民的完整健康信息，这对于提高治病效果，缩短治疗周期，减少了患者花费，减轻了患者痛苦，都有着积极的意义。

　5 5 、家庭医生签约服务

　家庭医生签约服务是医养结合的一项重要服务内容，它能保障被签约人的健康始终处于有监护当中，这在西方国家相当普遍。西方大多数人群都有一个家庭医生，可以起到咨询、问诊、上门服务等多项服务。更重要的是，家庭医生掌握了自己全部的医疗史，小病可以由他们解决，大病则可以从家庭医生那里得到专业的意见并且可以由家庭医生推荐找到高水平的专科医生。

　关于如何选择家庭医生方面，医养结合起到了重要的衔接作用，全乐社区服务中心与西安家庭医生呼叫中心签订了战略合作协议，由西安家庭呼叫中心派出专业的家庭医生提供专业的服务。

　（1 1 ）服务方式

　全乐与医院合作，开展两种形式的家庭医生签约模式。

　国家计划内、免费的家庭医生签约基础服务项目，全乐与下属卫生服务中心合作，全乐提供专业团队承接相关工作（如健康档案、上门随访、电话随访、检查查体等）。

　对于有进一步医疗和健康需求的老人及居民，开展包括免费基础服务所有项目、增加家庭巡诊，诊疗费减免、开通上级转诊绿色通道，预约门诊服务；重点人群家庭包，提供免费辅助检查、家庭巡诊次数增多；特殊家庭定制包是针对留守老人家庭，我们提供以上服务项目，并增加每月对留守老人进行访视，定期联系其子女或监护人将其身体状况进行告知。根据需要为签约服务对象预约上级医院专家门诊，使签约服务对象方便地获得专家的诊疗服务。可预约的专科与专家名单将定期更新公示。通过健康管理，签约服务对象可得到有针对性的健康指导。

　（2 2 ）服务内容

　家庭医生以健康档案为基础，以提供公共卫生服务为重点，兼顾适宜进门入户的基本医疗服务，主要内容包括：

　A. 开展社区卫生调查。摸清居民健康的基本情况和影响健康的主要因素等。

　B. 做好居民健康管理。与居民签定服务协议，建立个人健康档案和家庭健康档案，实行动态管理的监测，对老人、慢病患者等重点人群定期随访，每年开展一次家庭健康评估。

　C. 规范管理慢性病人群。做好高血压、糖尿病等社区主要慢性疾病患者的筛查，并按慢性病管理规范的要求，制定治疗管理方案，定期提供上门服务。开设家庭病床，负责家庭病床的管理和诊疗、护理服务；为残疾患者和精神病患者提供家庭康复指导和健康咨询服务；在工作时间内根据诊疗规范提供出诊服务，对确实行动不便人员根据需求代购药品。

　D. 协助做好传染病管理。对辖区内传染病患者进行管理，指导居民进行必要的消毒隔离。

　E. 开展健康教育。采取讲课、互动、健康咨询、发放健康教育资料。

　F. 帮助居民选择适宜的就医路径，预约上级医院诊疗服务和转诊服务。

　家庭医生服务内容

　序号 服务项目 服务内容 1 云健康档案 建立 根据个人基本资料、家族病史、个人病史、就医记录、生活方式等，建立电子健康档案 健康数据更新 2 健康体检 身高、体重、BMI、腰围、臀围、腰臀比、血氧、血压、心电图、体温、体脂肪率、人体成分分析 血糖、尿酸、血胆固醇 3 健康数据评估 从生活方式、自身健康状况、分析健康高危因素、进行身体素质综合评估、做到早发现、早干预、早治疗 4 个性化体检方案设计及报告的解读 根据客户自身健康状况、制定个性化健康体检方案，使体检项目更贴近自身身体指标的需求。

　5 健康咨询 针对会员现有的问题，从饮食、生活习惯、运动、心理等方面进行健康干预达到疾病的早期预防

　6

　 慢 病 干 预 项 目 体重健康管理 针对超重&肥胖的用户，进行饮食、运动、心理等方面的干预，使用户达到健康标准体重，维护健康，预防慢性病的产生和发展。

　糖尿病健康管理 针对高血糖用户，进行饮食、运动、心理等方面的干预，使用户血糖值维持在标准范围内，预防糖尿病的发展，降低用户药物依赖性，预防并发症的发生或发展。

　高血脂健康管理 针对血脂代谢异常的用户，进行饮食、运动、心理等方面的干预，使用户血脂浓度降低，预防心脑血管疾病的发生。

　高血压健康管理 针对高血压患者，进行饮食、运动、心理等方面的干预，帮助用户养成健康生活方式，降低药物依赖性，预防心脑血管疾病的发生。

　高尿酸健康管理 针对高尿酸或通风用户，进行饮食、运动、心理等方面的干预，使尿酸值降低，延长痛风缓解期，降低痛风发作频率。

　脂肪肝健康管理 针对脂肪肝用户，进行饮食、运动、心理等方面的干预，帮助用户缓解脂肪肝症状，预防肝脏疾病的发展，帮助肝脏功能恢复。

　7 亚健康理疗 调理 颈椎调理□

　 膝关节痛调理□

　腰椎调理□

　失眠、头痛□

　 肠胃调理□

　 增强免疫力 □ 手脚冰凉□肩周炎、腱鞘炎□

　盆腔炎调理□ （备注：会员任选一项。疗程 6-12 次不等）

　8 健康足部、肩部护理 脚部治疗仪和肩部护理仪器等设备的免费试用 9 上门服务 提供上门健康咨询和指导服务。上门服务内容可包括：回访、咨询、查体、健康教育、健康调查等。

　10

　预约挂号 不用排队，在线预约全市 15 家三级甲等医院、55 家重点医院医师就诊。（为保证号源，请提前 7 天预约）

　11 私人医生 （线上）足不出户，完成全科医生在线咨询（图文、视频），对症分诊，健康咨询。

　（线下）

　每个会员均配备一个医疗服务团队，一个服务团队一般由医师、护士、健康管理师 3 人组成，全面实施家庭医生签约服务 12 绿色就医通道 如果需要就医日期的号源已经约满，又无法顺延时间，客户提出需求，全乐康养中心会协助会员预约到对症的医院和专家，保证号源。

　（3 3 ）服务流程

　A.拨打 24 小时呼叫热线 02982545560 B.调度中心接听电话 C.询问患者病情状况，行程安排，用车标准 D.根据患者实际情况确定转诊方案（时间，地点，设备，医护，车型）

　E.调度员安排转诊医护组出车为患者转诊 F.转诊医护组按照约定时间地点接到患者，并向患者确认呼叫中心医护人员身份（统一工作服，并佩戴识别身份的工作牌），患者也可以拨打 02982545560确认核实。

　G.转诊医护组将患者送达目的地，并报告调度中心。

　（4 4 ）工作目标

　通过家庭医生签约式服务模式的推广，根本转变社区卫生服务工作模式，形成家庭医生与签约家庭长期、稳定、连续、可及的契约服务关系。通过与网格内家庭签约的形式，为家庭成员提供连续、综合的健康管理和转诊服务。为居民制定健康管理服务计划，实施个性化健康干预和指导，接受签约居民的电话健康咨询等。2016 年以本辖区内及对口支援乡镇为重点人群数 30%为签约服务基数，今后逐年增加。

　6 6 、绿色通道的管理

　根据社区居民的实际需求，我们在医养结合的基础上打通了绿色就医通道，为居民提供相应的服务项目。随着社会的不断发展和进步，急危重症绿色通道的发展水平已成为社会基础保障职能非常重要的内容，而且已成为衡量当代城市公

　共卫生体系建设不可缺少的重要部分，也是一个医院综合实力的象征。加强医院手术相关科室危急重症绿色通道建设。

　急危重症绿色通道是指医院内部专门为危急重症患者提供的一套完整快速高效的服务系统，医养结合项目有效的连接了社区与医疗之间的空档，因此通道的建设和管理有效的提高了医养结合的功能。

　1 6.1 人员配备

　急危重症绿色通道的医务人员配置是要保证相对固定的，外科急诊科必须是已经完成规范化培训的高年资住院医师，外科各病房有住院总值班医师和二线医生 24 小时在岗，同时配备经验丰富的急诊护士。

　2 6.2 设备配置

　外科急诊要配备有先进的心电监护仪、无创性氧监测仪、血气分析仪、转诊床、外科急救设备，急诊科要有绿色通道专用章。目前已和内科急诊和 ICU 共同拥有齐全、充足的设备配置，为抢救急危重病人

　 2 6.2 具体流程安排

　（1）院前急救：院总值班或各科室接到院外电话，有急危重症病人要转运到我院急救，必须立即通知相关专业住院总值班医生，住院总值班医生根据具体情况，必要时通知二线医生、手术室、科室主任做好准备，住院总值班医生要提前在急诊科等候，做好急救准备。

　（2）院内急救：早期处理遵循迅速、准确、有效三大原则。做到先救治，后诊断；边救治，边诊断；先治疗其标，后治疗其本，标本兼治；专科与整体兼顾，把抢救生命放在首位，确保绿色通道的畅通。首诊医生首先要快速评估病情，根据病情决定是否进入绿色通道，在住院证和各项检验申请单上加盖“绿色通道专用章”标示，（医院各相关科室看到盖有“绿色通道”标示的申请单，均采取“先办理，后交费”的原则，优先办理）。实施快速准确的急救措施，包括维持呼吸道通畅，建立静脉通路，伤口止血，维持呼吸、循环功能，保护受伤部位，抽血做术前检查等，要在相对封闭的房间进行抢救，同时立即通知相关专业的住院总值班医师 5 分钟内到场，专科住院总值班医生到达后根据首诊医生的病情介绍，快速做出诊断，有针对性的进行救治。

　7 7 、上门照护服务

　上门照护也是医养结合的一项服务内容。病人、老年人、行动不便者输液看病一般都要去医院完成，但时下在一些城市里出现了护士上门服务。患者如果需要输液，动动手指马上就会有护士上门服务，“上门照护”的工作就是专门为患者上门打针、输液、换药、抽血、导尿等居家护理服务。

　医养结合开展护士上门服务是便民利民的项目，全乐康养服务中心有专业的护士进行上门护理服务，具备临床工作经验，具有良好的医德医风，严格遵守有关规章制度。

　全乐配合卫生服务中心进行辖区内居民的慢病随访工作。卫生服务中心公共卫生服务任务中，其辖区内居民的慢病随访工作交由全乐承接，全乐指派专业团队（全科医生、护士、康复理疗师、健康管理师、养老护理员等）上门查体、电话回访等工作。

　全乐在每个站点配备专业的护士、护工等团队，为老人提供起居护理、卧位护理、饮食护理、行动护理、心理护理、家政服务、健康服务等上门服务。

　8 8 、健康管理服务

　全乐开展老年人慢病健康管理工作，全乐员工协助或者承接健康管理具体工作，把老年人慢病健康管理工作落地。对辖区内的老年人进行个人疾病史、家族史、生活习惯、用药情况、吸烟情况、运动情况、饮食营养状况和心理状况等信息调查、提供连续性的健康体检检测，并安排专业人员对老年人进行标准化的健康管理，提高老年人身体和心理健康素质。

　1 8.1 健康档案的重要性

　健康档案，是记录每个人从出生到死亡的所有生命体征的变化，以及自身所从事过的与健康相关的一切行为与事件的档案。具体的内容主要包括每个人的生活习惯、以往病史、诊治情况、家族病史、现病史、体检结果及疾病的发生、发展、治疗和转归的过程等。

　健康档案，指居民身心健康（正常的健康状况、亚健康的疾病预防健康保护促进、非健康的疾病治疗等）过程的规范、科学记录。是以、贯穿整个生命过程、涵盖各种健康相关因素、实现信息多渠道动态收集、满足居民自身需要和健康管理的信息资源。以问题为导向的健康档案记录方式（problem oriented medical

　record ,POMR）是 1968 年由美国的 Weed 等首先提出来的，要求医生在医疗服务中采用以个体健康问题为导向的记录方式。优点是：个体的健康问题简明、重点突出、条理清楚、便于计算机数据处理和管理等。已成为世界上许多国家和地区建立居民健康档案的基本方法。

　健康档案信息化建设是一个漫长的探索过程，它必须在应用过程中不断完善、更新、充实，社区医养结合项目正好弥补了健康档案建立的空档，方便为居民建立个人健康档案，从而有利于人的健康管理。

　全乐安排专业人员为老年人提供有效的、可行的健康管理服务。具体可分为：

　（1）健康风险评估 全乐根据老年人的体检结果、健康问卷等信息，为老年人提供基本的健康风险评估服务。

　（2）健康咨询 全乐为老服务专业人员为老年人提供健康咨询服务，指导老年人健康饮食、养成健康生活习惯，并进行适当运动等。

　（3）健康干预 全乐专业人员根据老年人的健康状况、健康风险因子、体检报告和生活习惯等，制定专业的、可行的干预方案。

　（4）健康跟踪 全乐专业人员在为老年人实施健康管理方案时，要定期进行跟踪回访，评估原有方案的可操作性和效果，及时调整方案。

　 服务内容：

　项目类别

　服务项目

　项目意义和说明

　健康体检 自助体检血糖 餐前血糖/餐后 2 小时/随机血糖 自助体检血胆固醇 血总胆固醇 自助体检血尿酸 对高尿酸血症及痛风的筛查

　骨密度 骨密度是骨质量的一个重要标志，反映骨质疏松程度，预测骨折危险性的重要依据 视力检测 视力表是用于测量视力的图表 人体成分 分析 体脂率、内脏脂肪率、水分含量、营养成分分析、肌肉量、骨量、基础代谢率。

　健康管理 电子健康 档案建立 记录体检数据、诊疗信息等，支持手机移动查阅开通个人健康空间，方便客户通过账户随时查阅、下载及打印健康报告。

　档案维护 根据个人的健康状况或体检检查数据，更新健康档案。

　健康评估 从生活方式、自身健康状况，分析健康高危因素，进行综合评估，做到早发现、早干预、早治疗。

　健康指导 咨询 针对顾客现有的问题，从饮食，不良的生活习惯，运动，心理等方面进行健康干预，达到疾病的早期预防。

　健康干预 方案 根据客户自身健康状况、体检报告、慢病风险评估、生活习惯等制定健康干预方案。

　跟踪指导 根据顾客实施方案情况、主要危险因素的改善、化验室检查数据的变化及客户在管理过程中所遇到的问题等进行全方位跟踪干预。

　阶段效果 评价 通过再次健康跟踪评估客户健康管理后的效果，根据结果不断调整最适合的健康管理方案。

　年度健康 总结 服务期末提供一次健康数据趋势变化汇总分析及年度健康服务总结，帮助会员清楚了解健康管理成果。

　体检方案 设计 根据客户的身体情况及健康评估为客户制定个性化健康体检方案。使体检项目更具有针对性，避免耗钱耗时，做无用项。

　上门指导和咨询 健康管理师、营养师、护士上门为客户提供如测血压、血糖/监测仪器的操作指导及日常健康指导。

　营养配餐 指导 针对会员家庭成员的情况，给与营养餐的配餐指导。

　康复理疗 脉冲理疗（中频）

　通过脉冲模拟传统针灸的方式进行调理，刺激穴位，而产生针灸、热疗、磁疗，来起到通经活络，调理气血，祛瘀止痛的效果。

　光疗 （碳光子）

　碳光子通过模拟太阳光线的治疗原理，照射到人体疾患部位或相关穴位，能迅速被皮肤及皮下组织所吸收，产生热效应、光合效应、理化效应等作用，达到治疗目的。

　艾疗 （艾灸）

　通过中医选穴位疗法进行的一种物理治疗，利用艾灸熏灼体表穴位，来调和阴阳，温经散寒，行气活血等。

　其他 专家 坐诊 针对顾客的需求，各大医院的名医不同的科室，如心脑血管科、消化科、呼吸科、中医、骨科、内分泌等。

　门诊陪同 就医 协助办理取号、化验、划价、取药、交费排队等相关事宜，直到就医结束。

　 服务流程 1、体检报告复印版2、健康信息调查表3、膳食日记4、老年人综合能力评估表社区居民建立健康管理档案健康教育健康评估健康干预跟踪回访阶段性管理效果评估个人综合健康评估报告跟踪回访记录表辅助监测记录表阶段性管理效果评估报告健康管理档案健康干预方案

　 管理标准 （1）流程图：

　老年人健康管理流程图：

　预约：社区65岁及以上常住居民1、一般健康信息调查《健康信息调查表》2、体格检查一体机监测体检报告综合能力评估3、辅助检查监测血糖、胆固醇、尿酸。根据评估结果进行分类处理新发现或既往确诊高血压或糖尿病等疾病存在危险因素无异常发现纳入相应的疾病管理进行针对性的健康教育、定期复查1、建立健康档案2、告知健康评估结果3、进行健康指导4、告知下次健康管理服务时间

　9 康复护理服务

　全乐具备为老人提供康复理疗指导服务，培养或邀约专业的康复理疗指导师，配备相应的康复器具。通过老人的体检报告、以往康复病史等信息，按照老人的需求和意愿，规范完整建立老人康复需求档案和康复服务记录档案，制定的康复指导方案应符合老人的生理心理特点，并定期完善。对康复效果不明显的老人适时调整方案。

　 服务内容

　项目类别 服务项目 胃肠炎调理 五行火罐、腹部按摩、梅花灸、中频穴位调理 便秘调理 五行火罐、头部按摩、梅花灸、中频穴位调理 失眠调理 五行火罐、头部按摩、腹部按摩、中频穴位调理 腰部、颈肩综合征调理 梅花灸、刮痧或拔罐、按摩、中频穴位或碳光子调理 控糖、控脂调理 梅花灸、五行火罐、按摩、中频穴位调理 宫寒痛经调理 梅花灸、按摩、中频穴位或碳光子调理、熏蒸 肩周炎/网球肘/滑膜炎/退行性关节炎等调理 中频或碳光子调理、手法推拿、红外线按摩、火罐

　0 10 日间照料服务 全乐日间照料服务为满足养老多样化需求，拓展老人日间照料空间，开展服

　务项目有：

　 开展老年人医疗咨询、保健讲座和康复理疗服务；  让老年人享有阅览图书、书法绘画、歌舞培训、打牌下棋等文体服务，组织经常性的老年文体活动；  举办老年大学，聘请各行业精英和专家学者组成的公益课堂义工讲师团，对老年人进行知识更新和技能培训，开展涉及法律、科学养生、医疗保健、人际沟通、家庭教育等专题讲座和咨询指导等各类知识。

　 为老人提供用餐、午休、康复等服务。同时还邀请志愿者为老年人们提供各种义务服务。

　 为老人提供家政上门、保洁服务等。

　项目

　保洁范围

　地板保养 木质地板防划伤、防干裂、防潮打蜡养护；石质地板清洗、上蜡、抛光防渗透处理 窗帘保养 窗帘清洁 地板美缝 地板护理 家用厨房保养 顶棚、地面、瓷片、橱柜、面盆、餐具、燃气具、微波炉等厨房用具 家用卫生间保养 顶棚、地面、瓷片、洁具、卫浴用具等卫生间用具 优质地毯 真丝、全毛、混纺、化纤地毯除污、杀菌、杀虫、防止脱毛、防止静电处理 大面积地毯 地毯除污、杀菌、杀虫、防止脱毛、防止静电处理 沙发保养 真皮沙发清洗、杀菌、上光、防干裂处理、布沙发清洗、杀菌处理 家具保养 木制家具清洁上蜡、抛光养护 壁纸保养 布基、纸基、塑基壁纸清洗、养护 石材地板除渗透 玻化砖、抛光砖渗透清除 石材晶面处理 大理石、花岗岩

　石材地板美缝 清洗及美缝 灯具清洗 清洗、保养、维护 甲醛处理 检测及处理 空调清洗 挂机、柜机清洗

　 三、养老转介服务内容 1 1 五助服务

　1 1 、助餐服务：全乐提供营养配餐、送餐上门等服务。

　 服务规范：

　①符合国家和陕西省食品安全法律法规的规定； ②洗、煮饭菜应干净、卫生，无焦糊； ③尊重老年人的饮食生活习惯； ④注意营养，合理配餐，每周有食谱； ⑤助餐点配置符合老年人的无障碍设施，助餐工具应保持清洁卫生，餐具做到每餐消毒； ⑥送餐上门及时，有必要的保温、保鲜设备。

　2 2 、助浴服务：全乐提供上门助浴，擦浴，陪同助浴服务。

　 3 3 、助医服务：全乐与省级、市级多家知名医院签约合作，由医院派遣医生、护理和康复技术人员组成的医疗团队，定期到居家养...

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