河南省公安院校公安专业招生考生本人患病经历和有关情况说明表

　省 河南省 2020 年公安院校公安专业招生 考生本人患病经历和有关情况说明表 考生号：

　姓

　名

　性

　别

　出生年月

　 贴高考准考证同底照片（或近期一吋照片）

　毕业中学

　高考成绩

　家庭住址

　联系电话

　病

　名 有/无 治愈时间 病

　名 有/无 治愈时间 备

　注 心脏病 □ 有

　□ 无

　精神病 □ 有

　□ 无

　 高血压病 □ 有

　□ 无

　神经官能症 □ 有

　□ 无

　血液系统疾病 □ 有

　□ 无

　夜游症 □ 有

　□ 无

　结核病 □ 有

　□ 无

　精神活性物质 滥用和依赖史 □ 有

　□ 无

　肺气肿 □ 有

　□ 无

　吸毒史 □ 有

　□ 无

　支气管扩张 □ 有

　□ 无

　结缔组织病 □ 有

　□ 无

　支气管哮喘 □ 有

　□ 无

　血吸虫病 □ 有

　□ 无

　胰腺疾病 □ 有

　□ 无

　血丝虫病 □ 有

　□ 无

　严重消化 系统疾病 □ 有

　□ 无

　颅脑畸形 颅脑损伤 □ 有

　□ 无

　急慢性肝炎 □ 有

　□ 无

　慢性骨髓炎 □ 有

　□ 无

　肝硬化 □ 有

　□ 无

　胆结石 □ 有

　□ 无

　恶性肿瘤 □ 有

　□ 无

　泌尿系统结石 □ 有

　□ 无

　急慢性肾炎 □ 有

　□ 无

　性病 □ 有

　□ 无

　肾功能异常 □ 有

　□ 无

　艾滋病 □ 有

　□ 无

　糖尿病 □ 有

　□ 无

　手术史 □ 有

　□ 无

　甲亢 □ 有

　□ 无

　严重外伤史 □ 有

　□ 无

　内分泌系统病 □ 有

　□ 无

　文身 □ 有

　□ 无

　癫痫 □ 有

　□ 无

　其他 □ 有

　□ 无

　考生承诺

　本人承诺，以上信息均真实、准确。如有不实，愿承担一切后果。

　考生（签名）：

　年

　 月

　日

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