社区戒毒社区康复社会工作个案工作记录、社区戒毒社区康复社会工作流程图、个案工作流程图
（资料性） 个案工作记录 个案工作记录包括以下八个记录表：《个案接案表》、《个案预估表》、《个案介入计划表》、《个案介入记录表》、《个案阶段性介入自评表》、《个案结案评估表》、《个案结案表》和《个案转介表》，分别见表D.1至D.8。
表 D.1 个案接案表 一、个人资料 姓名 出生日期 户籍 性别 □男 □女 职业/单位 身高/体重 婚姻状况 □未婚 □已婚 □离婚 □丧偶 □分居 □独居 □同居 教育情况 □文盲 □未上学，但非文盲 □小学 □初中 □高中 □中专 □大专 □本科 □硕士 □博士 熟练语言 □普通话□粤语□其它 健康状况 □健康 □良好 □患病：
□HIV □ 丙肝 □ 梅毒 □ 脉管炎 □ 肺结核 □其他 吸烟/饮酒情况 □吸（频次及量）□不吸□饮酒（频次及量）□不饮酒 收入来源 □工作收入□低保金□残疾人补助金 □赡养费 □其他 宗教信仰 □基督教□佛教□道教□伊斯兰教□其他 住所性质 □商品房 □自建房□单位福利房 □租房 □经济适用房 □廉租房 □其他 居住状况 □与父母 □配偶 □子女 □兄弟姐妹 □独居 □孤寡 □其他 居住年限 居住地址 联系电话 Email/QQ/微信 紧急联络人 紧急电话 申请服务情况 □首次□非首次 （曾接受服务情况） 二、个案来源 类别 说明 主动发现 □通过排查名册、家访、日常服务发现有需要的服务对象 □驻点美沙酮药物维持治疗门诊发现有需要的服务对象 □驻点戒毒所发现有需要的服务对象 表D.1 个案接案表（续）
主动求助 □服务对象主动寻求帮助 □服务对象家属主动寻求帮助 转介 □由医疗机构、自愿戒毒中心、学校、社会服务中心等机构转介 转介机构/人士名称：
转介机构联络电话：
其他方式 三、服务对象基本情况 1.家庭背景 姓名 关系 性别 年龄/出生日期 职业/就读 备注 备注：家人关系、家人是否有□滥用药物□酗酒□精神疾病等，以及其他需要备注说明的情况。
2.工作情况 目前（最近）的工作 维持时间 自 至 工作收入 （RMB）/月 职业训练 □是：
□否 其他收入 （RMB）/月 过去一年服务对象就业情况 □全职(每星期最少工作35小时) □兼职(稳定性) □散工/季节性工作 □长散 □学生 □退休 □伤残期 □家庭主妇（夫） □失业 □从事非法工作 □无业，靠家人供养 □不详 其他(包括监禁/接受戒毒/身体/精神治疗)：
3.药物滥用情况 种类 □海洛因□吗啡□冰毒□麻古□氯胺酮□可卡因□神仙水□止咳水□大麻 □新精神活性物质□其他 滥用时间 年 第一次滥用时间/年龄 是否注射毒品 □是 □否 是否与他人共用针具 □有 □没有 滥用方式 □单纯口吸 □单纯注射□注射□其他 滥用原因 □好奇□炫耀□受朋辈/家人影响□引诱/强迫□因病□其他 获取药物方式 □药房□毒贩□朋友□其他 4.管控、违法犯罪情况 管控状态 □无□社区戒毒□社区康复□强制隔离戒毒 □其他（缓刑/假释/保外就医/监外执行/剥夺政治权利）：
表D.1 个案接案表（续）
违法犯罪情况 □贩毒/制毒/运毒□抢劫□偷窃□伤害他人□其他 服刑情况 □是 □否 服刑时间 自 至 5.戒毒及操守经验 自愿戒毒情况 □是（时间：
次数：
）□否 强制隔离戒毒 □是（时间：
次数：
）□否 社区戒毒 □是（时间：
次数：
）□否 最长维持操守 时间：
共：
天（不包含强制隔离日期） 复吸原因 6.身心状况 健康情况 □健康□患病 残疾状况 □是□否 食物/药物过敏 □是□否 精神药物使用情况 □是：
（服务时间、频率） □否 情绪状况 □快乐□愤怒□悲伤□恐惧□焦虑□兴奋□厌倦□满足□幻觉 □自杀念头□其他 四、社工及督导意见 社工意见 □需要跟进 □不需要跟进 □紧急跟进 □危机因素（请注明危机的高中低及具体表现） 原因：
社工签名：
日期：
主任/督导意见 是否跟进：□需要跟进 □不需跟进，请说明原因﹕ 是否紧急：□不需要 □需要紧急行动，请说明原因：
建议参加服务：
□接受个案服务，跟进社工：
□转介 ，跟进社工：
□其他 建议跟进重点及注意事项：
主任/督导签名：
日期：
备注：当案主的行为表现和社工的评估不一致的时候，可用附件行为量表以测量案主在过往6 个月的 情况。但附件如不适用，可删除。
附件﹕行为量表评估 表D.1 个案接案表（续）
□没有完成行为量表评估〔原因〕: 案主 □未能／□拒绝回答 □转介人未能提供详情 □不需要（请说明）: □其它（请说明）: □完成行为量表（评估日期 : 详情如下 : 在过往（六个月）内，当事人曾否 项目描述 当事人 社工 # 备注（如适用） 请圈出问题的严重程度 没有 有 不 知 道 不 适 用 没 有 有 不 严 重 严 重 不 严 重 严 重 生理方面 1.睡眠出现问题 □ 1□ 2□ □ □ □ 1□ 2□ 2.胃口出现问题 □ 1□ 2□ □ □ □ 1□ 2□ 3.健康出现问题 □ 1□ 2□ □ □ □ 1□ 2□ 4.记忆力方面出现问题 □ 1□ 2□ □ □ □ 1□ 2□ 行为习惯方面 5.出现饮酒过量问题 □ 1□ 2□ □ □ □ 1□ 2□ 6.出现药物、毒品、酒精饮品依赖等问题 □ 1□ 2□ □ □ □ 1□ 2□ 7.出现沉迷赌博问题 □ 1□ 2□ □ □ □ 1□ 2□ 8.工作□ 学习□ 注意力出现问题 □ 1□ 2□ □ □ □ 1□ 2□ 精神方面 9.有奇怪或令人困扰的思想 □ 1□ 2□ □ □ □ 1□ 2□ 10.听到奇怪的声音对你说话 □ 1□ 2□ □ □ □ 1□ 2□ 11.见到别人看不见的奇怪影像 □ 1□ 2□ □ □ □ 1□ 2□ 12.觉得有人伤害你 □ 1□ 2□ □ □ □ 1□ 2□ 13.感到抑郁以致影响日常生活 □ 1□ 2□ □ □ □ 1□ 2□ 14.感到恐惧、焦虑以致影响日常生活 □ 1□ 2□ □ □ □ 1□ 2□ 15.想袭击其它人 □ 1□ 2□ □ □ □ 1□ 2□ 16.有结束自己生命的念头 □ 1□ 2□ □ □ □ 1□ 2□ 17.曾有自毁行为 (如 ) □ 1□ 2□ □ □ □ 1□ 2□ 表D.1 个案接案表（续）
人际关系方面 18.经历感情□ 婚姻□ 关系变化 □ 1□ 2□ □ □ □ 1□ 2□ 19.经历感情□ 婚姻暴力□虐待□事件 □ 1□ 2□ □ □ □ 1□ 2□ 20.经历感情□ 婚姻□ 受第三者困扰 □ 1□ 2□ □ □ □ 1□ 2□ 21.觉得管教□ 照顾□ 子女有困难 □ 1□ 2□ □ □ □ 1□ 2□ 22.觉得父母□ 子女□ 被虐待 □ 1□ 2□ □ □ □ 1□ 2□ 23.与父母□ 子女□ 相处出现问题 □ 1□ 2□ □ □ □ 1□ 2□ 24.与朋友□ 同事□ 邻居□ 相处有问题 □ 1□ 2□ □ □ □ 1□ 2□ 25.与兄弟姊妹相处出现问题 □ 1□ 2□ □ □ □ 1□ 2□ 26.姻亲相处有问题 □ 1□ 2□ □ □ □ 1□ 2□ 27.经历亲人□ 朋友□ 去世与哀伤 □ 1□ 2□ □ □ □ 1□ 2□ 工作/学业方面 28.学业上有困难 □ 1□ 2□ □ □ □ 1□ 2□ 29.工作不稳定 □ 1□ 2□ □ □ □ 1□ 2□ 30.有经济困难□ 压力□ □ 1□ 2□ □ □ □ 1□ 2□ 其它 31.缺乏照顾□ 支援□ □ 1□ 2□ □ □ □ 1□ 2□ 32.(其它) □ 1□ 2□ □ □ □ 1□ 2□ #只适用于社工与当事人评估有差别时 （ ）分 （ ）分 区别分数：
0 至 4 分→小组／活动 或 如社工需进一步评估当事人的需要／服务要求→个案辅导。
5 分或以上→个案辅导 表D.2 个案预估表 一、基本资料 个案编号 案主姓名 负责社工 填表日期
二、社会支持网络分析 （一）家庭系统图示：
1) 身份: 男□女○ 案主◎ 死亡 ⊠ ⊗ 2) 关系线: 一般亲密—— 密切的关系—— 离婚 －∥－ 疏离------ 有冲突关系^^^^^^ （二）社会生态系统及说明：
（正向/负向、可用资源） 三、案主表征及主诉问题/需求 （一）案主目前对吸食毒品的态度/看法：
（二）案主曾做过的努力和成功经验：
（三）是否呈现需要及时处理的问题：
□明显的精神疾病状况 □有明显的身体健康问题 □过往一个月内有自杀的念头 □家庭关系紧张 □其他 （四）案主主诉问题或需求 四、评估服务需要 生理脱毒（毒品相关）情况：□生理断瘾□断瘾治疗□对毒品的正负信念□其他 身心康复情况：□身体健康问题□精神问题□心理及情绪问题□渴望改善家庭关系□改变动机□其他 行为表现情况：□接受管控状态□进行康复训练□远离及检举违法活动□其他 社会环境与适应能力：□家庭关系问题□人际关系问题□经济问题□就业/就学问题问题□住宿问题□休闲/娱乐□其他 危机性问题处理能力：□即时的危机因素□保护因素□自我效能□其他 备注：（对上述勾选问题及需求的具体描述） 五、其他需要说明的事项 表D.2 个案预估表（续） 六、跟进意见 社工意见：
是否跟进：□需要跟进 □不需跟进，请说明原因﹕ 是否紧急：□不需要 □需要紧急行动，请说明原因：
社工签名：
日期：
主任/督导意见：
是否跟进：□需要跟进 □不需跟进，请说明原因﹕ 是否紧急：□不需要 □需要紧急行动，请说明原因：
建议参加服务：
□提供个案服务，跟进社工 □转介，跟进社工 □其他 建议跟进重点及注意事项：
主任/督导签名：
日期：
表D.3 个案介入计划表 一、基本资料 个案编号 案主姓名 负责社工 开案日期 二、服务目的和目标 服务目的 （理论依据、总体要达成的结果）
具体服务目标 （按优先顺序填写） 关注对象/介入系统 行动计划/内容 三、介入策略 （介入的技巧、社工角色和所担当的任务、其他合作者、服务对象的角色） 四、具体行动和程序时间表 介入时间安排 服务内容 目标达成评估方法 五、预计困难/风险及预案 预计困难/风险 预案 六、评估计划及指标 （过程/成效）评估计划 指标 七、资源保障 投入资源 预算 八、主任/督导意见 主任/督导签名：
日期：
附：服务协议内容参考 1.计划目的和目标；
2.双方各自的角色和任务；
3.为达到目的与目标所采取的步骤、方法与技巧；
4.期望达到的结果，以及进行总结、测量和评估的方法。
表D.4 个案介入记录表 一、个案基本资料 个案编号 案主姓名 负责社工 开案日期 二、介入基本情况 介入时间/时长 地点/次数 介入目标 主要参与者
介入方式 □电话□面谈（地点） ：
□网络：
□家庭联合晤谈（地点）：
□参加小组（编号和名称） ：
□参加活动（编号和名称）：
□常规尿检接触 □外展(地点)：
□其他方式(地点) ：
三、过程记录 面谈过程及内容 （重点片段请记录原话） 社工分析及处理情况/社工反思 （重点片段请记录原话） 四、目标达成情况/案主改善情况 五、下一步计划及跟进建议 社工签名：
日期：
六、主任/督导意见 □ 按计划进行下节会谈 □ 记录缺失，未能很好地反应情况 □ 调整会谈计划，改变工作重点 □ 中止个案 □ 可以结案 □ 转介到其他社工跟进：
□ 转介到其他机构：
其他注意事项：
主任/督导签名：
日期：
表D.5 个案阶段性介入自评表 一、个案基本资料 个案编号 案主姓名 负责社工 开案日期 跟进次数 阶段评估周期 □季度□半年□年 二、介入目标及介入情况简述
三、目标实现程度及服务对象现状 四、需求/问题现状及目标分析 五、综合评估及跟进计划 社工签名：
日期：
六、主任/督导意见 主任/督导签名：
日期：
表D.6 个案结案评估表 一、个案基本资料 个案编号 案主姓名 负责社工 开案日期 二、服务目标达成情况评估 具体服务目标 （按优先顺序填写） 目标达成情况 （案主填写） 目标达成情况 （社工填写）
（可添加） □没有达成□极少达成□部分达成 □大体上达成□全部达成 □没有达成□极少达成□部分达成 □大体上达成□全部达成 三、对服务方式使用的满意度（案主填写） □非常满意□满意□一般□不满意□非常不满意：
四、对社工提供服务的满意度（案主填写） □非常满意□满意□一般□不满意□非常不满意：
五、对社工整体服务效果的满意度（案主填写） □非常满意□满意□一般□不满意□非常不满意：
六、其它评语及意见（案主填写） 案主签名：
日期：
七、社工总结及反思（社工填写） 社工签名：
日期：
八、主任/督导意见 主任/督导签名：
日期：
表D.7 个案结案表 一、个案基本资料 个案编号 案主姓名 负责社工 开案--结案日期 二、服务情况 服务提供及个案发展 （服务的简要过程，案主的发展变化阶段、整合和运用的资源） 服务过程中的主要困难/次要困难
服务目标达成及案主现状 注：案主知道服务已结束并知道在有需要时如何得到服务 ¨是 ¨否 三、结案原因 □ 服务对象已成功达致目标 □ 服务对象中途自行提出退出服务 □ 个案转介至其他机构接受服务 □ 社工在三个月内无法接触服务对象 □ 转换社工时，案主要求停止服务 □ 其他：
四、主任/督导意见 主任/督导签名：
日期：
五、回访记录 回访日期 回访社工 回访形式 □中心面谈 □电访 □探访 □其他（请注明） 回访内容 （案主现状、原服务内容巩固情况等） 社工建议 □转为日常性服务提供□重新开案：
社工签名：
日期：
主任/督导意见 主任/督导签名：
日期：
表D.8 个案转介表 一、个案基本资料 姓名 出生日期 户籍 性别 □男 □女 职业/单位 身高/体重 婚姻状况 □未婚□已婚□离婚□丧偶□分居 □独居□同居 教育情况 □文盲 □未上学，但非文盲 □小学 □初中 □高中 □中专 □大专 □本科 □硕士 □博士 熟练语言 □普通话□粤语 □客家话□潮汕话□其它 健康状况 □ HIV □ 丙肝 □ 梅毒 □ 脉管炎 □ 肺结核 □其他 吸烟/饮酒情况 □吸（频次及量）□不吸□饮酒（频次及量）□不饮酒 收入来源 □工作收入□低保金□残疾人补助金 □赡养费 □其他
宗教信仰 □基督教□佛教□道教□伊斯兰教□其他 住所性质 □商品房 □自建房□单位福利房 □租房 □经济适用房 □廉租房 □其他 居住状况 □与父母 □配偶 □子女 □兄弟姐妹 □独居 □孤寡 □其他 居住年限 居住地址 联系电话 Email/QQ/微信 紧急联络人 紧急电话 申请服务情况 □首次□非首次 （曾接受服务情况） 二、情况简述 负责社工 开案日期 转介工作员 联系方式 转介原因 转介机构 案主是否同意转介 □同意□不同意 案主签名：
日期：
已跟进情况 转介后跟进建议 主任/督导意见 □同意转介：□不同意转介：
主任/督导签名：
日期：
转介工作员签名：
接收工作员签名：
转介机构：
接收机构：
转介日期：
接收日期：
（资料性） 社区戒毒社区康复社会工作流程图 社区戒毒社区康复社会工作流程图见图E.1。
图 E.1 社区戒毒社区康复社会工作流程图
（资料性） 个案工作流程图 个案工作流程图见图F.1。
图 F.1 个案工作流程图
社区戒毒(康复)工作计划
社区康复社区戒毒办公室 工作汇报
社区戒毒 康复 工作汇报材料
社区戒毒与社区康复工作计划（共7篇）
社区戒毒康复工作汇报（共8篇）