输血申请单

济南市市中区人民医院输血申请单 姓名 性别 年龄 住院号/门诊号 科别 病区 床号 病历摘要：

输血前相关检查：血型：□A □B □O □AB RH(D)：□＋ □－ 不规则抗体筛查 白细胞 ×10 9 /L 血红蛋白 g/L 红细胞 ×10 12 /L 红细胞压积 % 血小板 ×10 9 /L APTT sec。

病毒筛查：

□ 标本已采集，结果未出 ALT：

HBsAg：

Anti-HCV：

Anti-HIV: Anti-TP: 输血史：□ 有 / □ 无 准备手术：□ 是 / □ 否 用血审批：□ 是 / □ 否 输血性质：

□ 常规 □ 手术备血 □ 手术用血 □ 紧急 □ 大量 □ 特殊 输血目的：□补充血容量 □纠正贫血 □治疗凝血功能障碍 □增强机体免疫能力 □增加白蛋白 维持胶体渗透压 □排除有害物质 □其他 申请用血种类及数量：红细胞 ml，血浆 ml，血小板 治疗量，冷沉淀 单位 其他 输血知情同意书签字：□ 是 / □ 否 申请日期：

年 月 日 时 分 申请医师 上级医师审核签字 科主任签字 医务科主任签字 采血者签字：

核对者签字：

家属签字：

采血时间：

年 月 日 时 分 备注：

1.本单适用于所有全血及成分血的用血申请。

2.请临床医师逐项认真填写第一和第二联相关内容，连同血样于拟用血日期前至少 24 小时送到输血科（血库）。急症用血如上述有关项目未完成，需将相关检验单及血样一并送检验科以完成输血前相关项目的检验。特殊用血（如：RhD 阴性、抗体筛查阳性及洗涤红细胞等），需提前至少 72 小时联系。

3.输血 1600ml（即 8U）以上请先填写大量用血审批表交医务科审核后再开申请单，急诊用血事后补齐相关手续。

4.其他事宜请参照“取血流程”。

5.第一联由输血科（血库）保存，第二联入病历保存。

申请单

申请人申请单位

请款申请单

请休假申请单

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