系统化整体护理业务质量管理的探讨
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来源：网友投稿
摘 要 采用小讲课、业务课、提问的方式，对本科护士分两个阶段（系统化整体护理的初始阶段和改进阶段）进行系统化整体护理理论和实践的业务训练。并采用自制的护理业务质量评价标准抽查了两个阶段的护理环节质量和终末质量，对业务质量管理的模式进行了探讨。结果：训练后85％以上护士能熟练进行一日评估、作出护理断并采取有效措施、一日评估、护理诊断质量明显高于训练前：三级管理模式充分发挥了各级护理人员的积极性，改变了以往医嘱加常规的被动护理局面，密切了护患关系。
关键词 整体护理 质量管理 业务训练
Total Quality Management Of Nursing Services/Jiang Qixia//Chinese Hospital Management.—1997,17（10）：52—53
Theoretical and practical nursing trainings,both systematic and overa11,were carried out for nurses of the author"s department in small gruops and by two stages, i.e., the primary stage and the advanced stage; satisfactorily improved the nurses"ability to nursing diagnosis and take effective measures; and thereby changed the nursing mode of medical order plus routine into better utilization of the nursing staff"s initiatives.
Author"s address Nanjing General Hospital of Nanjing Area Command，Nanjing, 210002, PRC.
Key words OveraIl nursing Quality management Professional training
本科自1995年5月始试行系统化整体护理，8个月中我们对本科护士进行了分阶段业务训练，对护理业务质量进行分阶段管理，并对管理模式进行了探索、比较，现将结果报告如下。
1 资料与方法
1.1 研究对象
本科护士12人，学历：大专以上2人，中专10人；职称：护师6人，护士6人；从事护理工作年限：＜5年7人，5～10年2人，＞10年3人。
1.2 业务训练方法
1.2.1 初始阶段训练：1995年6～9月为系统化整体护理初始阶段，采用每周一次小讲课、每月一次业务课的形式组织护士学习系统化整体护理理论（框架、特点、与责任制护理的异同点）和实践（标准护理计划、健康教育计划及出院计划的应用、护理记录的格式和内容要求，一日评估方法）。同时采用每周两次早会后提问方式，复习上述理论概念，配合讲课内容进行一日评估演示。
1.2.2 改进阶段训练：1995年10月至1996年1月为改进阶段。针对初始阶段存在的问题如系统化整体护理理论概念模糊、一日评估不熟练、不规范、护理诊断不规范、不完整、不准确及护理记录内容繁琐费时多和不能体现为病人解决问题的过程与结果等，组织了为期6周的系统化整体护理临床学习班，以北京医科大学护理系编译的《最新护理诊断手册》和国家卫生部护理中心出版的《系统化整体护理与模式病房建设》为教材，采用与初始阶段相同的小讲课、业务课、提问方式，理论联系实践复习了有关的基本概念、组织结构、表格组成、记录要求，有重点地学习了护理诊断定义、美型、表述方式和本科常见的护理诊断规范提法、诊断依据及相关因素，同时组织护士进行一日评估的规范训练，具体做法是：先抽高学历层次的护师2人（大专以上）演示一日评估的过程及步骤，集体讨论，护士长综合分析后确定“一日评估的规范操作（肺部听诊、意识、语言、皮肤痛温觉、肌力和握力检查）、步骤（从头至脚）和时间要求（5分钟）。然后从护师到护士每人轮流演示一次。学习班结束前组织一次讨论会，讨论制订本专科需作护理评估的病人范围、病区护理哲理，修订专科病人住院评估单。
1.3 业务管理模式与方法
我们采用临床护士、护理组长和护士长三级管理模式。具体做法为：临床护士每日对照病区护理哲理按护理程序为病人解决问题，每季对照专业护士职责条文(1)检查自己的护理行为是否符合整体护理质量要求，找出问题，制订改进措施。护理组长每日对本组、本班护士所作的一日评估、护理诊断、记录质量进行审修，每周作出综合评价，对质量问题向本人反馈，并向护士长提供资料。护士长在每周护理查房中检查评价每个护士为病人所作出的扩理诊断的准确、规范性，并按自制的评估标准对每一份入院估计、住院估计、护理诊断、记录质量进行环节质量和终未质量监控，评出优良中差，找出存在问题，作为制订改进计划的依据。每月抽查每个护士的一日评估质量一次，并按专业护士职责条文评价护士的行为，找出问题与护理组长共同修订下一个月的训练计划。如此周而复始估计、计划、实施、评价的管理程序。
2 结果
2.1 初始阶段和改进阶段分别抽查了8名和10名护上的一日评估，以动作规范、步骤准确，收集资料有重点、符合病人状况，应用技巧得当、时间符合要求力评价标准，评出优良中差，比较两个阶段的一日评估质量，结果见表1。
2.2 初始阶段于1995年7～9月抽查了8名护士的每周1次护理环节质量，计112人次和45例终末质量。改进阶段抽查1995年12月～1996年1月10名护士的护理环节质量，计16O人次和61例终末质量。现以优良中差为质量标准，比较两个阶段的环节质量和终未质量，见表2、表3。
3 讨论
3.1 我国护理管理现状和系统化整体护理的业务管理要求及本研究的目的
自从1980年我国引进护理程序以来，与之相适应的护理管理方法已有不少报道(2-4)。但是由于历史及主观认识的原因和我国护理管理体制不够健全、人员不足、管理水平偏低等，致使护理管理发展缓慢，至今尚未形成完整而合理的护理管理体系，严重影响了我国护理学科的发展及护理质量的提高(1)，本科将护理程序应用于临床护理已有多年，在业务管理中虽然摸索了一些方法并积累了一些经验，但与先进管理水平比还存在差距，最为突出的是管理缺乏系统化，如没有融护理程序于护理管理中，护理诊断不规范、不统一，缺乏相应的标准评价护理计划的实施及效果等。而系统化整体护理是以现代护理论、系统论、马斯洛的需要层次论和解决问题学说为理论指导，以护理程序为核心，将护理临床业务和护理管理的各个环节系统化的模式(1)，此模式要求护士以病人为中心，每日都要应用护理程序的工作方法为病人解决问题，要求护士长每天根据病人的情况分配合适的护士去护理，把有限的人力、物力合理分工，充分利用，强调护士8小时在班8小时对病人负责，比责任制护理强调的1个病人从入院到出院由1个护士负责，8小时在班24小时负责的组织分工更为科学合理(5)。此模式还要求护士长对病区的护理服务状况不断实行质量监督和改良。本研究的目的正是基于系统化整体护理的业务管理要求，期望通过对环节质量和终末质量的不断监督，找出问题，给予制定和实施改进措施，以保证病人得到良好的护理服务。
3.2 环节质量和终未质量评价标准的制定及应用结果分析
1995年7月，我们按照护理部对危重、一级护理病人护理质量的全程管理要求(2)，参照专业护士职责条文(1)，将护理估计、诊断、记录等条目进行了量化分析；以每项条目的系统完整、准确有效为质量标准，以其难易程度力得分标准，制定了护理业务质量评价标准，使质量监督有量化指标，便于综合分析比较，通过调查结果表明，改进阶段的环节质量较初始阶段均有提高，以护理估计和诊断质量的提高最为显著（P＜0.001～0.01），此结果与业务训练的内容和方法有关，终末质量改进阶段较初始阶段提高了11.8％，但无统计学意义（P＞0.05）。分析此结果与环节质量提高幅度不显著有关（护理记录P＞0.05），因为终末质量是环节质量的综合反映，而后者又是前者的具体体现。本组改进阶段的终末质量较环节质量稍有提高，主要与我们在监督环节质量时发现问题及时改进有关，但改进力度还不够。据此我们认为，采用护理业务质量评价标准对环节质量和终未质量实行不断监督和改良，是业务质量管理系统化的一种行之有效的方法，且需加大改进力度。三级管理模式使各级护理人员明确了自己的工作目标，改变了以医嘱加常规的被动护理局面，自觉运用程序为实现目标而工作，从而保证了系统化整体护理处于良性运行状态，成为业务质量管理系统化的支持基础，既调动了护士的积极性，又密切了护患关系。
在以往责任制护理的实施中，我们把重点放在制定和记录护理计划上，文字书写量大，但忽略了护理评估，造成了写和做脱节的现象，严重影响了责任制护理的质量，阻碍了责任制护理的开展和深化。在试行系统化整体护理中，我们把护理评估作为为病人解决问题的开始，重点抓了一日评估规范训练，本组结果显示，训练后护士一日评估质量较训练前提高了27.5％，虽无显著性意义（P＞O.05），但明显提高了护理估计的环节质量（p＜0.001）。为此，我们建议将一日评估列为护理业务考核项目，不断加强训练，使每个护士能熟练掌握。
3.3 存在问题
尽管采用三级管理模式和业务各质量评价标准在系统化整体护理业务质量管理中取得了初步效果，但是还存在以下问题：（1）因少数护士（约10％）未掌握一日评估方法及内容导致收集资料不全面、下准确、费时多，记录内容与病人状况不符合。（2）因个人理解接受能力方面的差异和知识陈旧、知识可狭窄，导致应用护理程序为病人解决问题时护理措施针对性不强，科学性不强，护理记录内容繁琐，不能体现解决问题的过程及结果，或过于简单似流水账，结果评价不具体无连续性。（3）因护士对护理诊断知识及分析判断力缺乏，而致不会分析资料作出诊断或诊断不准确，此为本组12.5％的护理诊断未达优良的主要原因。（4）少数人对系统化整体护理概念仍然模糊，认为系统化整体护理否定了责任制护理，没有理解前者是在后者基础上的发展和推进，因此把系统化整体护理作为一种额外的负担，影响了整体护理质量。对上述问题我们准备在今后的管理中进一步探讨和改进。
参考文献
1 袁剑云，金乔主编，系统化整体护理与模式病房建设，卫生部护理中心教育委员会，1995,208—214
2 杜益平、王伟智，特别护理和一级护理质量的全程管理，中华护理杂志，1994,29（3）：165
3 蒋琪霞，神经内科护理资料收集范围的临床探讨，实用护理杂志，1996,12（1）；6～8
4 殷翠，艾惠华，谈我院责任制护理病历存在的问题及对策，中华护理杂志，1994,29（5）：788
5 杜益平，以病人为中心的整体护理初探，护理学杂志，1996，11（1）：41
关键词 整体护理 质量管理 业务训练
Total Quality Management Of Nursing Services/Jiang Qixia//Chinese Hospital Management.—1997,17（10）：52—53
Theoretical and practical nursing trainings,both systematic and overa11,were carried out for nurses of the author"s department in small gruops and by two stages, i.e., the primary stage and the advanced stage; satisfactorily improved the nurses"ability to nursing diagnosis and take effective measures; and thereby changed the nursing mode of medical order plus routine into better utilization of the nursing staff"s initiatives.
Author"s address Nanjing General Hospital of Nanjing Area Command，Nanjing, 210002, PRC.
Key words OveraIl nursing Quality management Professional training
本科自1995年5月始试行系统化整体护理，8个月中我们对本科护士进行了分阶段业务训练，对护理业务质量进行分阶段管理，并对管理模式进行了探索、比较，现将结果报告如下。
1 资料与方法
1.1 研究对象
本科护士12人，学历：大专以上2人，中专10人；职称：护师6人，护士6人；从事护理工作年限：＜5年7人，5～10年2人，＞10年3人。
1.2 业务训练方法
1.2.1 初始阶段训练：1995年6～9月为系统化整体护理初始阶段，采用每周一次小讲课、每月一次业务课的形式组织护士学习系统化整体护理理论（框架、特点、与责任制护理的异同点）和实践（标准护理计划、健康教育计划及出院计划的应用、护理记录的格式和内容要求，一日评估方法）。同时采用每周两次早会后提问方式，复习上述理论概念，配合讲课内容进行一日评估演示。
1.2.2 改进阶段训练：1995年10月至1996年1月为改进阶段。针对初始阶段存在的问题如系统化整体护理理论概念模糊、一日评估不熟练、不规范、护理诊断不规范、不完整、不准确及护理记录内容繁琐费时多和不能体现为病人解决问题的过程与结果等，组织了为期6周的系统化整体护理临床学习班，以北京医科大学护理系编译的《最新护理诊断手册》和国家卫生部护理中心出版的《系统化整体护理与模式病房建设》为教材，采用与初始阶段相同的小讲课、业务课、提问方式，理论联系实践复习了有关的基本概念、组织结构、表格组成、记录要求，有重点地学习了护理诊断定义、美型、表述方式和本科常见的护理诊断规范提法、诊断依据及相关因素，同时组织护士进行一日评估的规范训练，具体做法是：先抽高学历层次的护师2人（大专以上）演示一日评估的过程及步骤，集体讨论，护士长综合分析后确定“一日评估的规范操作（肺部听诊、意识、语言、皮肤痛温觉、肌力和握力检查）、步骤（从头至脚）和时间要求（5分钟）。然后从护师到护士每人轮流演示一次。学习班结束前组织一次讨论会，讨论制订本专科需作护理评估的病人范围、病区护理哲理，修订专科病人住院评估单。
1.3 业务管理模式与方法
我们采用临床护士、护理组长和护士长三级管理模式。具体做法为：临床护士每日对照病区护理哲理按护理程序为病人解决问题，每季对照专业护士职责条文(1)检查自己的护理行为是否符合整体护理质量要求，找出问题，制订改进措施。护理组长每日对本组、本班护士所作的一日评估、护理诊断、记录质量进行审修，每周作出综合评价，对质量问题向本人反馈，并向护士长提供资料。护士长在每周护理查房中检查评价每个护士为病人所作出的扩理诊断的准确、规范性，并按自制的评估标准对每一份入院估计、住院估计、护理诊断、记录质量进行环节质量和终未质量监控，评出优良中差，找出存在问题，作为制订改进计划的依据。每月抽查每个护士的一日评估质量一次，并按专业护士职责条文评价护士的行为，找出问题与护理组长共同修订下一个月的训练计划。如此周而复始估计、计划、实施、评价的管理程序。
2 结果
2.1 初始阶段和改进阶段分别抽查了8名和10名护上的一日评估，以动作规范、步骤准确，收集资料有重点、符合病人状况，应用技巧得当、时间符合要求力评价标准，评出优良中差，比较两个阶段的一日评估质量，结果见表1。
2.2 初始阶段于1995年7～9月抽查了8名护士的每周1次护理环节质量，计112人次和45例终末质量。改进阶段抽查1995年12月～1996年1月10名护士的护理环节质量，计16O人次和61例终末质量。现以优良中差为质量标准，比较两个阶段的环节质量和终未质量，见表2、表3。
3 讨论
3.1 我国护理管理现状和系统化整体护理的业务管理要求及本研究的目的
自从1980年我国引进护理程序以来，与之相适应的护理管理方法已有不少报道(2-4)。但是由于历史及主观认识的原因和我国护理管理体制不够健全、人员不足、管理水平偏低等，致使护理管理发展缓慢，至今尚未形成完整而合理的护理管理体系，严重影响了我国护理学科的发展及护理质量的提高(1)，本科将护理程序应用于临床护理已有多年，在业务管理中虽然摸索了一些方法并积累了一些经验，但与先进管理水平比还存在差距，最为突出的是管理缺乏系统化，如没有融护理程序于护理管理中，护理诊断不规范、不统一，缺乏相应的标准评价护理计划的实施及效果等。而系统化整体护理是以现代护理论、系统论、马斯洛的需要层次论和解决问题学说为理论指导，以护理程序为核心，将护理临床业务和护理管理的各个环节系统化的模式(1)，此模式要求护士以病人为中心，每日都要应用护理程序的工作方法为病人解决问题，要求护士长每天根据病人的情况分配合适的护士去护理，把有限的人力、物力合理分工，充分利用，强调护士8小时在班8小时对病人负责，比责任制护理强调的1个病人从入院到出院由1个护士负责，8小时在班24小时负责的组织分工更为科学合理(5)。此模式还要求护士长对病区的护理服务状况不断实行质量监督和改良。本研究的目的正是基于系统化整体护理的业务管理要求，期望通过对环节质量和终末质量的不断监督，找出问题，给予制定和实施改进措施，以保证病人得到良好的护理服务。
3.2 环节质量和终未质量评价标准的制定及应用结果分析
1995年7月，我们按照护理部对危重、一级护理病人护理质量的全程管理要求(2)，参照专业护士职责条文(1)，将护理估计、诊断、记录等条目进行了量化分析；以每项条目的系统完整、准确有效为质量标准，以其难易程度力得分标准，制定了护理业务质量评价标准，使质量监督有量化指标，便于综合分析比较，通过调查结果表明，改进阶段的环节质量较初始阶段均有提高，以护理估计和诊断质量的提高最为显著（P＜0.001～0.01），此结果与业务训练的内容和方法有关，终末质量改进阶段较初始阶段提高了11.8％，但无统计学意义（P＞0.05）。分析此结果与环节质量提高幅度不显著有关（护理记录P＞0.05），因为终末质量是环节质量的综合反映，而后者又是前者的具体体现。本组改进阶段的终末质量较环节质量稍有提高，主要与我们在监督环节质量时发现问题及时改进有关，但改进力度还不够。据此我们认为，采用护理业务质量评价标准对环节质量和终未质量实行不断监督和改良，是业务质量管理系统化的一种行之有效的方法，且需加大改进力度。三级管理模式使各级护理人员明确了自己的工作目标，改变了以医嘱加常规的被动护理局面，自觉运用程序为实现目标而工作，从而保证了系统化整体护理处于良性运行状态，成为业务质量管理系统化的支持基础，既调动了护士的积极性，又密切了护患关系。
在以往责任制护理的实施中，我们把重点放在制定和记录护理计划上，文字书写量大，但忽略了护理评估，造成了写和做脱节的现象，严重影响了责任制护理的质量，阻碍了责任制护理的开展和深化。在试行系统化整体护理中，我们把护理评估作为为病人解决问题的开始，重点抓了一日评估规范训练，本组结果显示，训练后护士一日评估质量较训练前提高了27.5％，虽无显著性意义（P＞O.05），但明显提高了护理估计的环节质量（p＜0.001）。为此，我们建议将一日评估列为护理业务考核项目，不断加强训练，使每个护士能熟练掌握。
3.3 存在问题
尽管采用三级管理模式和业务各质量评价标准在系统化整体护理业务质量管理中取得了初步效果，但是还存在以下问题：（1）因少数护士（约10％）未掌握一日评估方法及内容导致收集资料不全面、下准确、费时多，记录内容与病人状况不符合。（2）因个人理解接受能力方面的差异和知识陈旧、知识可狭窄，导致应用护理程序为病人解决问题时护理措施针对性不强，科学性不强，护理记录内容繁琐，不能体现解决问题的过程及结果，或过于简单似流水账，结果评价不具体无连续性。（3）因护士对护理诊断知识及分析判断力缺乏，而致不会分析资料作出诊断或诊断不准确，此为本组12.5％的护理诊断未达优良的主要原因。（4）少数人对系统化整体护理概念仍然模糊，认为系统化整体护理否定了责任制护理，没有理解前者是在后者基础上的发展和推进，因此把系统化整体护理作为一种额外的负担，影响了整体护理质量。对上述问题我们准备在今后的管理中进一步探讨和改进。
参考文献
1 袁剑云，金乔主编，系统化整体护理与模式病房建设，卫生部护理中心教育委员会，1995,208—214
2 杜益平、王伟智，特别护理和一级护理质量的全程管理，中华护理杂志，1994,29（3）：165
3 蒋琪霞，神经内科护理资料收集范围的临床探讨，实用护理杂志，1996,12（1）；6～8
4 殷翠，艾惠华，谈我院责任制护理病历存在的问题及对策，中华护理杂志，1994,29（5）：788
5 杜益平，以病人为中心的整体护理初探，护理学杂志，1996，11（1）：41