医保重症申请书范本(标准版)x
下面是小编为大家整理的医保重症申请书范本(标准版).docx,供大家参考。
编号：_____________
医保重症申请书范本
甲 方：________________________________________________ 乙 方：________________________________________________ 签订日期：_______年______月______日
________医保办：
本人 xxx，生于________年____月____日，女，患风湿性心脏病已有________年。
因为患病时间长且病情严重，被医生诊断为心脏病重症患者。虽然这三十年我长 期坚持服药，但是后期仍然出现了腿脚水肿、不能平卧休息、咯血等症状，医生 说不能再采取保守治疗，必须进行手术治疗。________年____月，我在武汉市协 合医院接受了主动脉瓣和二尖瓣双瓣置换手术。手术虽然成功，但因为置换的瓣 膜为金属瓣，所以需要终身服用抗凝药防止血栓形成和定期进行检查。
________年____月份，我在武汉市协合医院接受复查的时候，被医生告知：因为 长期受风湿侵害，心肌已经受到严重损害，要马上进行第二次手术置换三尖瓣， 否则性命堪忧。三尖瓣置换手术在全国都没有几例，如果不是心脏受到严重损害， 不到最后一步是不会置换三尖瓣。________年____月份我带着博一把的心态接受 了这次手术，虽然手术顺利，但是由于我的身体太差，又接受了两次这么大的手 术，恢复很慢，后期仍需大量的时间、金钱来恢复，再加上上次置换双瓣需要终 身服用抗凝的药，特此向医保办提出重症医保申请。
申请人：xxx ________年____月____日