外科培训应包括参与临床试验吗？
Dion Morton认为：下一代外科专家需要有研究经验，以便在专科领域可以得到进一步发展。而Colin Bicknell则担心这样会增加外科受培训医生远离手术室的时间，而手术室才是他们学习操作技能的地方。
应该——Dion Morton
外科手术领域的临床研究有时被感觉像是奢侈品，因为其执行难度大、难得提供信息，因此，这样的活动当然应该只限于学术范畴。但是也有人提出挑战：外科手术领域的临床试验带来很多益处，如促进安全和对照评估，以及新技术和科学技术学的推广应用。
新手术技术的快速发展亟需大量临床试验验证，也需要许多临床医生实施这些临床试验研究，这种方式远多于科研单位的研究数量。受培训的外科医生，可能是下一代外科专家，如果培训老师在临床研究上没有能力和自信，他们难以成功。没有特殊的训练，他们也难有机会获得能力，或者愿意作为专家来承担临床试验的挑战。
建立外科手术的循证医学
没有完善的循证医学基础，外科手术会陷入零散、随意的方式。临床研究多围绕以患者为中心的关键问题进行。外科手术的临床试验除了可以获得常规药物临床试验所得的结论外，还对新技术新方法的推广有所助益。例如，结直肠癌腹腔镜手术跨越两大洲的3项国际大型临床研究1-3，不但证实了该手术方式的安全有效性，还为该技术的推广及腹腔镜操作国际规范化培训奠定了重要基础4。另一个相似的过程为机器人手术5。这样的进展促使我们必须培训出具有良好技能和装备的年轻一代外科医生，这也是患者们所期望的。
外科照护不仅是在手术室的几个小时，外科医生在对术前适应证的把握及术后恢复期的管理方面起到关键作用，近10年，围手术期照护得到发展，包括手术前的最佳化和术后更好的恢复6，7，已融入外科临床常规。多中心大型研究显示这种发展趋势极具价值，并鼓励临床医生及医疗资助者们创建适合当地情况的具体照护流程。
较为复杂的外科照护临床试验需要多学科医师的相互配合，如：外科医师、麻醉师、疼痛治疗专家、危重症治疗医师、护理专家以及初级护理医师。不久的将来，会有数以千计的患者参与到仔细监测的临床试验中来，这不仅要求各学科医生的紧密合作，也需要临床试验方法学专家的分析和指导，以保证用高效率的方法来思考这些复杂的问题。
英国外科医生皇家学院（RCS）和国家麻醉学研究院已开始合作，开发这类多学科研究的团队8。而将其转化为对患者有利的资源还需要数百个各专业单位参与，因此该类临床试验的牵头单位或专家必须接受过严格的培训。
外科照护的进展
过去的20年中，常规手术已渐渐被微创显露技术、机器人手术和影像引导下手术操作所取代，而这些技术安全引入之前，需要细心的操作与严格的对照研究评估。外科照护方面的更大进展集中表现在对慢性疾病的传统治疗与新型靶向治疗的相互连接。这些治疗方法的引入必然要转变外科手术在常见疾病（某些癌症、炎性肠病和关节退行性疾病）治疗中的角色，在一些病例要减小传统手术的规模和范围9，10。
如果没有临床试验和外科医生团体的广泛参与，这些巨大的改变是很难发生的。如同新药在未被多中心临床试验证实前不能进入临床一样，新的外科手术技术也需经历相同的标准评估。
一直以来，困扰外科手术临床试验的主要问题是试验持续时间长，影响了结果的时效性。这种顾虑难免有些言过其实。做临床试验往往是要监督安全性和对新技术推广的有效性。一些新的研究机构，如英国国家健康研究所（NIHR），通过建立大型多中心临床试验，以加快患者招募速度的方法，着手解决此类问题。另外，随着病例数据库的不断完善11，许多手术的临床研究可以设计成来自大数据队列研究，不但简化了招募患者的过程，而且提高了研究的普遍性。
仅仅审核是不够的
外科手术的审核倾向于评估和保持标准操作。要保证外科照护达到最低标准，审核是必要的，但审核不是为研发和引进新的治疗方法而设计。临床审核更多用于纠正不正确操作，而临床研究对于确定和推广临床最佳实践是必要的。
值得庆幸的是，外科受培训医生本身已经认识到临床研究对患者的重要性。过去的5年中，受培训医生参与临床研究的协作机制在兴起，且英国在该进程中处于领先地位12。
已有受培训医生主持大型多中心临床试验，并对临床实践形成一定影响13，14。培训老师负责这项工作。RCS提出临床研究要作为每位高年资外科医师的中心活动；英国骨科医师中已开始实施所有受培训医生都必须参加多中心临床试验的计划；至少一个地区（West Midlands）也强制核心外科受培训医生参加。我们未来的外科专家必须用实际行动表态。
由于外科医生面临增加工作时间来完成培训的压力，因此增加每个训练项目的都要考虑到这个实际情况。参加临床研究是贯穿整个职业生涯的再教育工具，对其专业的发展意义重大。
不应该—— Colin D Bicknell
开展该类临床试验的前提是所有受培训的外科医生都可以从中获益。初见似益处良多，但还是存在以下问题。
首先，最重要的是平衡受培训者的需求。手术属于一类特殊的技能，手术技术与团队技能的培训都必须以获得最好的手术效果为前提，包括领导好一个手术团队。
面临危局
随着欧洲工作时间标准、英国新合约的形成，以及公众期望值的上升，外科受培训医生可以在手术室内学习技术的时间不断缩减，我们面临着一个十分危险的局面15。医疗相关诉讼案、质疑与抱怨的数量日益攀升，尤其是对那些刚刚独立做临床工作的外科医生。受培训的医生们彻夜难眠对工作充满焦虑：破裂的动脉瘤顶夹上的是否合适？是否在第一时间意识到吻合口瘘？全髋关节置换是否牢固？他们已经没有精力关注是否已经参与的临床试验。
手术不断复杂化。互相矛盾的是：2015年度外科照护标准所需的操作技术、团队合作流程、工具及设备数量剧增，然而相应的培训时间却在不断缩减。内窥镜、腹腔镜、机器人或其类似技术等微创方法在外科手术的各个分支中迅速发展，这些新发展与传统开腹手术相比是否更安全？致残率与致死率更低？这一问题主要与微创手术的执行者相关，只有训练有素的外科医生和他们的多学科团队才能完成。我们要找寻新的途径让受培训医生接触这些高难度手术，而不是减少这样的机会。
我们一直认为训练的目的是多维的。能够正确阅读与评估临床研究的能力是必备的16。这种能力应该受到训练并接受考核，但这并不意味着要强制参与一项临床试验。
有用的技能可以通过其他方式获得
受培训的医生可以从临床试验中学到实用的技术，如伦理学、标准的临床操作技能、知情同意签署过程、招募研究对象、总结汇报，以及熟练管理所有事情。然而，如果说参与临床试验是必修的，那我们必须提供符合临床试验方法学质量的有效训练，且这些技能培训效果在其他地方无法获得。
如果需要占用临床工作以外的时间参与临床试验，那么试验本身的训练质量就更要保证。我们需要在这种背景条件下明确临床试验的意义。世界卫生组织对临床试验的精确定义为：临床试验注册的目的在于此项研究需前瞻性入组人类受试者或人群，进行一项或多项与健康相关的干预，进而评价对健康结局的效果。干预不仅包括药物，还包括细胞或其他生物制剂、外科手术、放射治疗、设备、行为疗法、照护过程的改变、预防性照护，等等17。
鉴于目前对临床试验的质量、类型或规模还没有明确规定，因此相关问题也油然而生。谁来控制临床试验的质量？20例患者可否构成随机试验？临床试验若没有正确的质量标准控制，将会造成参与试验受培训者所接受的训练差异巨大，可能让人们产生一种难以消除的想当然，即外科医生无法有效地完成临床试验，更无法教给受培训医生完成质量好、可信度高临床试验所需要的严谨性。受培训医生加入临床试验是否能够推进循证的新方法或技术尚有争论，尽管这些临床试验有助于新技术的推广是毋庸置疑的；另外，很有可能，就是这样盲目地参加试验，会培训出一个不合格的临床试验主持者。
临床试验不是唯一的研究方法
让受培训医生参与到一项组织设计良好的临床试验全程是十分困难的。目前还没有足够的高质量临床试验让所有受培训医生进入研究管理团队。另有一种情况很可能发生，即受培训医生参与所在医院已经开展的多中心临床研究，招募少数患者，实习期结束离院时还未到试验汇报阶段。一味坚持让受训医生参与临床试验未必对他们的技能训练有利。
最后，我们必须确定某种必需技能是否只能从参与某项临床试验中获得。外科手术临床试验的问题与局限性存在已久：无法双盲、对照组设定牵强、病例组高选择性，以及意识到的和未意识到的偏倚，使许多临床试验的结果值得质疑18。当所训练的技能相同时，参加一项注册的研究或一项类似规模的其他研究同等重要，也许其他形式的活动使外科医生收益更多19。
要求所有受培训外科医生参与临床试验，无疑可以学到重要的临床技能并促进最佳的临床实践，但同时也使他们进一步远离手术室。而这些非临床技能可以在今后的工作中通过其他途径逐渐获得，没有必要强制受培训医生参加质量参差不齐的临床试验。