科学认识和诊治艾滋病
摘 要 艾滋病已经成为我国的重大公共卫生问题。提高临床医生对艾滋病的认识，采取科学、有效的防治措施是控制艾滋病流行的关键。尽管我国艾滋病疫情还呈低流行态势，但艾滋病影响的人群和范围在扩大。科学的进步改变了人们对艾滋病的认识，抗病毒治疗的应用使得艾滋病从一种致死性疾病转变为一种慢性全身性疾病。对艾滋病病人的关怀涉及到多部门、多学科。临床医生需科学地认识和诊治艾滋病，提高艾滋病的防治水平，尽快实现让广大艾滋病病人在普通医院就能接受到相应的医疗服务。人们需通过临床和科研的结合，不断解决艾滋病诊治中的各种问题，不断优化艾滋病病人的诊治方案，不断改善艾滋病病人的预后，提高病人的生存质量。
关键词 艾滋病 抗病毒治疗
中图分类号：R512.91 文献标识码：C 文章编号：1006-1533(2011)11-0523-04
Scientific understanding and control of AIDS*
SHEN Yin-zhong1**，ZHANG Yong-xin2***
（1. Shanghai Public Health Clinical Center，Fudan University，Shanghai，201508；
2. Huashan Hospital，Fudan University，Shanghai，200040）
ABSTRACTAIDS has become one of the major public health problems in China. The key measure to curb AIDS is to eich clinicians’ knowledge of AIDS and control AIDS scientifically. Compared with high infection areas of the world，China’ s AIDS epidemic remains a low prevalence situation overall，but in some regions the epidemic is severe. The AIDS-affected population and areas have been enlarged. Scientific progress has changed people’ attitude to AIDS.Meanwhile，antiretroviral therapy has also changed the clinical profile of HIV infection from a sub-acute lethal disease to a chronic ambulatory one. Care for AIDS patients needs multidisciplinary cooperation. Clinicians should understand and control AIDS scientifically to enhance the abilibities of AIDS prevention and treatment. AIDS patients can receive comprenhensive care in the general hospitals. In order to improve the AIDS patients’ prognosis and life qualities，mankind should optimize the dignonsis and treatment strategies for AIDS patients through comprehensive cooperation between clinicians and researchers.
KEY WORDSAIDS；antiretroviral therapy
获得性免疫缺陷综合征（acquired immunodeficiency syndrome，AIDS）是由人免疫缺陷病毒（human immunodeficiency virus，HIV）引起的一种以人体免疫功能缺陷为主要表现的传染病，简称为艾滋病。HIV特异性地侵犯CD4+ T淋巴细胞，使CD4+ T细胞数量进行性减少、CD4+ T细胞功能受损，最终导致以细胞免疫功能缺陷为主要表现的免疫功能异常，临床表现为各种机会性感染和肿瘤。艾滋病严重危害人类的健康，目前尚无法治愈，也无有效的疫苗。自1981年报告首例艾滋病以来，目前全球已有180多个国家报道了本病。艾滋病已经成为我国乃至全球的重大公共卫生问题。提高对艾滋病的认识，采取科学、有效的防治措施是控制艾滋病流行的关键。由于历史、社会等原因，人们对艾滋病的认识还存在很多偏见和不足、甚至存在很多不科学的看法，这对艾滋病的防控极为不利。随着科学和研究的进步，艾滋病病人的预后得到了明显改善，人们对艾滋病的认识也发生了明显变化。本文结合当前艾滋病研究的进步和笔者的工作实践，谈谈我们应该如何科学认识和诊治艾滋病。
1艾滋病流行形式发生变化，艾滋病影响的人群和范围在扩大
人们常错误地认为艾滋病是一种极其少见的疾病、艾滋病离普通人很遥远、一般临床实践中极少接触到艾滋病病人。其实，艾滋病也是一种较为常见的疾病。根据WHO报告，到2008年底全球现存HIV感染者数约为3 340万人。我国目前处于HIV感染增长期。据卫生部统计，我国自1985年报告第1例艾滋病病例以来，截至2009年10月底，我国累计报告的HIV感染者和病人共计319 877例，其中艾滋病病人102 323例，已死亡者49 845例[1]。2009年，卫生部与联合国艾滋病规划署和WHO联合对中国2009年艾滋病疫情进行了评估。结果显示，截至2009年底，估计中国仍存活的HIV感染者和病人约74万人，其中艾滋病病人10.5万人；估计2009年当年新发HIV感染者4.8万人[1]。由此可见，艾滋病已经成为影响我国人民健康的重要疾病。
很多人误认为艾滋病只会发生在那些“边缘”人群中。其实，随着艾滋病流行病学的变化，艾滋病影响人群在不断扩大，艾滋病感染高危人群的概念也在发生变化。就我国而言，目前我国艾滋病疫情已呈现出以下4个方面的特点[1]：一是艾滋病疫情上升幅度进一步减缓，艾滋病综合防治效果开始显现；二是性传播继续为主要传播途径，同性间传播的上升速度明显；三是全国艾滋病总体呈低流行态势，部分地区疫情严重；四是全国受到艾滋病影响人群增多，流行模式多样化。我国艾滋病疫情现还处于低流行阶段，但中国地域广阔、人口众多、经济发展不平衡，特定人群和部分重点地区已经出现高流行态势，艾滋病疫情正在从高危人群向一般人群扩散，艾滋病流行的危险因素广泛存在，防治形势依然严峻。笔者在临床工作中见到的艾滋病病人中很多是儿童、普通家庭妇女和普通农民，而高级知识分子、大学生等群体感染HIV的也并不少见。随着人们性观念的变化，艾滋病的传播和流行因素更为复杂，艾滋病高危人群的范围也在扩大，临床医生对此应有正确的认识，不应将艾滋病看作少见病或罕见病。
2普及艾滋病知识，早期识别艾滋病
控制传染源是预防传染病流行的重要措施，早期识别艾滋病病人并给予正确的治疗及随访是控制艾滋病流行的关键。在我国，由于普通民众缺乏艾滋病相关科学知识，很多病人并不知道自己可能感染了艾滋病；另一方面，由于HIV可以累及任何组织和器官，艾滋病作为一种全身性疾病的临床表现有多样化特点，非艾滋病专业医生缺乏艾滋病专业知识，艾滋病病人易被漏诊和误诊。笔者所在医院为上海市艾滋病定点收治医院，收治的病人绝大多数是在外院诊治很长时间后才“偶然”被发现和确诊的，以致此时不少病人已至疾病晚期，失去了有效救治的时机，严重影响了艾滋病病人的预后。在临床实践中，临床医生首先应提高对艾滋病的认识，注意询问病人的冶游史、性取向、输血史、血液制品使用史、毒品使用史和职业暴露史等。如病人出现以下情况，临床医生应警惕病人存在艾滋病可能[2]：1）间歇或持续发热1个月以上；2）3个月内体重下降10％以上；3）慢性咳嗽或腹泻3个月以上；4）全身淋巴结肿大1个月以上；5）反复出现带状疱疹或慢性播散性疱疹感染；6）消化道真菌感染（无明显诱因出现口腔或食道真菌感染、尤其是反复出现消化道真菌感染时）；7）间质性肺炎（无明显诱因出现间质性肺炎、尤其是使用常规抗真菌和抗细菌治疗无效时）；8）反复发生肺部感染；9）肺结核（对肺结核病人，建议常规筛查HIV抗体以排除艾滋病可能）；10）反复发生败血症；11）隐球菌脑膜炎或播散性隐球菌感染；12）梅毒、淋病、生殖器疱疹和尖锐湿疣等性传播性疾病；13）生长发育极度迟缓；14）巨细胞病毒感染、尤其是巨细胞病毒性视网膜炎；15）年轻人出现痴呆或认知、记忆力衰退；16）弓形虫感染、尤其是弓形虫脑炎；17）青霉菌感染；18）原发性中枢神经系统淋巴瘤；19）卡波济肉瘤；20）反复发生皮疹且常规治疗无效。
病人存在以上情况时，临床医生不能仅仅只针对某一具体病症进行治疗，而应尽力找出病人出现上述病症的可能原因、尤其应注意排除病人是否存在HIV感染可能，应建议病人及时进行HIV相关检测以尽快明确有无HIV感染。通过在全社会普及艾滋病知识，促使艾滋病病人早日就诊，同时提高临床医生诊治艾滋病的能力，使艾滋病病人尽早得到有效诊治，从而造福病人和社会。
临床医生应对艾滋病的相关表现有正确的认识，尤其是从事呼吸科、皮肤性病科、感染科、消化科和神经外科等科（室）的临床医生更应将艾滋病列入本科（室）的重要疾病之一，在临床工作中时刻警惕艾滋病的可能，这样有助于艾滋病的早期发现。
3艾滋病是一种慢性疾病，预后已得到显著改善
以前人们认为艾滋病的病死率为100%。随着艾滋病抗病毒治疗的广泛开展，艾滋病病人的预后得到明显改善，生存质量明显提高[3，4]。在人们发现艾滋病后的初期，因无治疗艾滋病的有效措施，很多病人在进入艾滋病期后1～2年内即死亡。1987年第一个治疗艾滋病的药物齐多夫定开始应用于临床，艾滋病病人的生存期有所延长，但预后仍不理想。此后，抗HIV药物不断出现，人们对治疗艾滋病的方案也进行了优化。1996年，在第10届国际艾滋病大会上，美籍华裔科学家何大一教授提出了新的抗HIV治疗策略，即联合使用多种抗病毒药物治疗艾滋病。这种治疗策略被称为高效抗逆转录病毒疗法（high active antiretroviral therapy，HAART），也就是艾滋病“鸡尾酒疗法”。HAART是迄今治疗艾滋病最有效、也是最主要的方法，其出现被认为是艾滋病治疗史上的里程碑性事件。自从有了HAART，艾滋病不再被人们认为是一种致死性的疾病。很多研究都已显示，经有效抗病毒治疗后免疫功能得到重建的艾滋病病人的病死率与普通慢性疾病接近[5]。因此，目前人们对艾滋病的认识应该是：艾滋病是一种可以治疗、但现还不能完全治愈的慢性疾病。
随着科学的进步，新型药物不断出现，为艾滋病抗病毒治疗提供了新的选择。近年来上市的整合酶抑制剂、新型蛋白酶抑制剂和HIV辅助受体抑制剂等都有强大的抗HIV活性，不良反应也较少，能有效地将病人体内的HIV载量控制在现有检测限以下水平，使病人的细胞免疫功能得到良好重建而保持健康状态。这些新型药物的出现将进一步优化病人的抗病毒治疗方案，从而进一步改善病人的预后。
由于普通民众缺乏艾滋病相关知识，很多人仍误认为艾滋病是一种没有任何治疗希望的疾病，很多病人在确诊艾滋病后放弃治疗，有些病人家属也放弃了对病人的救治。这些情况严重影响了艾滋病病人的预后。医务工作者应加强自身学习，正确看待艾滋病的预后，加大宣传力度，提高艾滋病病人及家属对艾滋病预后的认识，使全社会像看待其它慢性疾病一样看待艾滋病，让艾滋病病人享受到应有的医疗救治权利。
4对艾滋病病人的关怀需要多学科相互合作
艾滋病是一种涉及社会多部门、多学科的全身性疾病，其防治工作不仅是医学领域的一个重要问题，而且是一个涉及到社会、经济领域的重要问题。对艾滋病病人的关怀涉及到临床所有学科，需要医生、护士、药剂师、科研人员、公共卫生人员和非政府组织等的参与，离不开多部门、多学科的相互合作[6]。艾滋病防治绝不单是感染科医生的事情，单凭感染科医生的努力是不可能很好地落实对艾滋病病人的关怀工作的。
随着新型抗HIV药物的不断出现，艾滋病病人的预后将进一步改善。随着艾滋病病人生存期的延长，病人除了可出现艾滋病相关性机会感染和肿瘤外，还可出现或伴随非艾滋病相关性疾病如高血压、糖尿病和心、脑血管疾病等。这些疾病的诊治需要临床各科的共同协作，单纯感染科医生是无法承担全部的诊治工作的。因此，对艾滋病病人的关怀需多学科合作，一方面有助于提高临床诊治的效率和水平、改善病人预后、提高病人生存质量，另一方面可优化病人就诊流程、减少病人转诊以方便病人。多学科合作有两种模式[6]：其一，收治艾滋病病人的临床科室需要有一个涉及多学科的团队，包括各个专业的临床医生、营养师、心理医生、护士、药剂师、科研人员、数据管理人员以及其它专业支持人员，如外科、儿科、妇产科、五官科等医生；其二，在医院内部或一定地区建立协作机制或模式，医院各科或各医院间相互合作，为病人提供综合的诊治服务。通过多学科合作，艾滋病病人的生存质量和预后会得到进一步改善和提高。
5正确认识艾滋病的传播方式
人们常误认为艾滋病病人的传染性很强、因而害怕与艾滋病病人接触，这是对艾滋病传播方式的严重误解。HIV只有三种传播方式，即血液途径、母婴传播和性传播，除此之外再无其它传播方式。与艾滋病病人握手、拥抱、一起进餐等日常接触是不会传播HIV的，无需恐惧。
在我国，不少医务人员不能正确认识HIV的传播途径，担心自己在为艾滋病病人提供诊治服务中会感染HIV，因而不愿或害怕为艾滋病病人提供医疗服务。很多病人在准备接受手术治疗时因HIV抗体阳性而被终止手术、要求病人转院，这种现象在我国临床工作中很常见。其实，研究表明1次针刺伤感染乙型肝炎病毒（HBV）或丙型肝炎病毒（HCV）的概率远高于HIV[7]。为艾滋病病人进行手术，只要采取正确的防护措施，手术医生感染HIV的风险完全可以降到最低。HIV是一种完全可以预防的疾病，医生为病人进行诊治时，一般不需采取特殊的防护措施。
6职业暴露的意识有待加强
医务工作者在医疗诊治服务中有时难免发生职业暴露，存在经血液传播感染HBV、HCV、HIV和梅毒等的可能[7]。职业暴露不仅可发生在传染病专科医院，综合医院同样可以发生。综合医院医务人员发生被病人使用过的针头刺伤的事件时有发生，很多人误认为针刺伤无关紧要，不需特殊处理。很多医院医务人员发生职业暴露后不知如何处理，或只知道预防HBV感染的可能，根本没有预防HIV感染的意识。笔者经常接到综合医院职工发生职业暴露后的咨询电话，很多医院不知该如何处理。随着艾滋病病人的增多，很多病人会在综合医院接受诊治服务，综合医院医务人员发生HIV职业暴露的风险在增加。因此，综合医院医务人员应增强职业暴露的意识，掌握预防和处理职业暴露的相关知识。
发生HIV职业暴露后，通常首先应立即处理伤口，使用自来水进行清洗和消毒，而后进行暴露程度评估，启动HIV职业暴露后预防措施，尽快服用两联或三联（根据暴露程度）抗HIV药物，服药时间为28 d[7]。与此同时，应注意评估病人有无感染HBV、HCV的风险，并采取相应的预防措施。
7临床和科研结合，促进艾滋病防治工作的进步
尽管艾滋病相关研究取得了长足的进步，但艾滋病研究领域仍有很多问题亟待进一步研究和解决：1）长期抗病毒治疗后HIV可能会变得耐药，耐药性的出现将严重影响HAART的疗效，从而威胁病人的健康。如何克服HIV的耐药性是一项紧迫的课题。2）HAART的远期疗效有待进一步观察，如何保持HAART的长期疗效也有待研究明确。3）抗病毒药物的不良反应影响病人服药的依从性，开发高效、低毒的新型抗病毒药物有助于进一步提高疗效和依从性。4）目前抗HIV治疗需要终生治疗，病人需要每天服药。提高服药的便利性、减少病人的服药负担极为重要。5）艾滋病相关疾病的诊治水平有待进一步提高。6）艾滋病疫苗尚待研发。上述问题的存在影响着艾滋病病人的预后，而这些问题的解决需要临床和科研结合，共同进行攻关研究，以不断促进艾滋病防治工作的进步。
艾滋病已经成为我国的重大公共卫生问题。我国政府高度重视艾滋病防治工作，已把艾滋病列为重点防治的三大传染病之一。通过实施“艾滋病和病毒性肝炎等重大传染病防治”专项，有力地推动了艾滋病等传染病的基础和临床研究，为艾滋病相关问题的解决奠定了基础。近年来实施的艾滋病“十一五”科技专项对艾滋病的抗病毒治疗、艾滋病合并丙型肝炎及结核病感染的诊治策略、艾滋病实验室检测、艾滋病疫苗等重大课题进行攻关研究，推动了艾滋病基础和临床研究的进步。相信随着研究的深入，艾滋病病人的预后将会得到进一步的改善。
参考文献
[1]Ministry of Health of the People’ s Republic of China. China 2010 UNGASS Country Progress Report (2008-2009)［EB/OL］．[2010-04-04]. .cn/detail/15681.html.
[7]U.S. Public Health Service. Updated U.S. Public Health Service Guidelines for the Management of Occupational Exposures to HBV，HCV，and HIV and Recommendations for Postexposure Prophylaxis ［J］．MMWR Recomm Rep，2001，50(RR-11)：1-52.
（收稿日期：2011-05-03）
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