微血管减压术治疗原发性三叉神经痛并发症的预防

摘要：目的 探讨三叉神经痛微血管减压术后并发症预防。方法 回顾性分析29例应用微血管减压术治疗原发性三叉神经痛的临床资料。结果 29例在三叉神经根部或远端均见压痕或接触点。并发症：5例出现口角或（及）唇缘疱疹；2例患侧听力下降；5例患侧出现面部麻木，除1例随访1.5年仍有麻木；1例出现小脑血肿，予以再次开颅血肿清除；经积极治疗后均治愈出院。结论 充分的掌握并发症的机理，并能做到预防和及时的处理，提高了手术的安全性。

关键词：三叉神经痛；微血管减压；并发症

目前普遍认为微血管减压术（microvasculardecompression，MVD）是治疗原发性三叉神经痛（trigeminalneuralgiaTN）首选的治疗方式，剧烈的疼痛可以消除，同时三叉神经的功能未受到损伤；然而手术风险和并发症又让许多患者望而生畏。因此，2008年～2013年收治29例原发性三叉神经痛患者（其中20例为作者于外院学习时参与治疗的）术后出现的并发症总结分析，报道如下。

1资料与方法

1.1一般资料 所有患者术前均已接受正规的内科治疗，男性15例，女性14例；年龄36～69岁，病程8个月～10年；左侧13例，右侧16例，其中疼痛分布三叉神经第Ⅱ、Ⅲ支15例，第Ⅰ、Ⅱ支4例，第Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ支6例，第Ⅱ支4例；有1例患者曾行射频热凝治疗，2例曾于外院行MVD复发，再次接受手术治疗；29例患者均曾服用卡马西平或苯妥英钠半年以上；术前所有患者行MRI检查排除肿瘤等"继发性"因素引起的三叉神经痛；行3D-TOFMRA（三维时间飞跃法磁共振血管造影），了解三叉神经根与周围血管的关系，帮助初步判定责任血管。

1.2方法 手术均采用枕下乙状窦后入路。取乳突后发迹内0.5cm处直切口，长4～5cm。铣刀取直径约2.5cm的骨窗，如暴露气房，骨蜡严密封闭，防止脑脊液漏。上缘暴露至横窦下缘，外侧达乙状窦内侧缘，横窦---乙状窦的交点必须显露，Y型剪开硬膜；在手术显微镜下，用脑压板于岩骨小脑幕交角轻轻抬起小脑半球，充分、较缓慢的吸除脑脊液促使小脑半球塌陷，最大限度减少对小脑半球的牵拉。深入到桥小脑角，找到岩静脉，并作适当的处理，术中应尽可能不切断或少切断（多条岩静脉者）岩静脉。显微镜下显露三叉神经颅内段全程，仔细探查三叉神经周围血管情况，尤其是根部和远端入Meckel囊处，将接触及可疑接触的血管均判定为责任血管，分离后用Teflon棉片撕成絮状物后进行填塞.隔开血管与三叉神经的压迫点或接触点。严密缝合硬膜，缺损的硬膜行生物膜修补，以防脑脊液漏，行颅骨回纳或多孔钛连接片封闭骨窗。

2结果

6例患者发现三叉神经区域的蛛网膜显著增厚与周围组织发生显著的粘连。29例在三叉神经根部或远端均见压痕或接触点。随访6个月～5年，27例疼痛均完全缓解，未再服药控制；其中2例无效，须服药物治疗；2例分别于随访2年、3年时复发，但疼痛较轻，口服小剂量卡马西平可予止痛；余随访期间无疼痛复发。并发症：5例（17.24%）术后出现口角或（及）唇缘疱疹，给予抗病毒治疗；2例（6.89%）术后患侧出现重音、听力下降，给予对症治疗有改善；5例（17.24%）术后患侧出现面部麻木，除1例随访1.5年仍有麻木；1例（3.45%）出现小脑血肿，予以再次开颅血肿清除术，术中证实系为岩静脉一支出血，术后病情治愈；4例（13.79%）患者出现低颅压，给予补充生理盐水及改变体位治愈。无颅内感染、脑脊液漏、面瘫等。

3讨论

三叉神经痛是一种功能性疾病，如何避免患者术后出现严重的并发症，如脑组织损伤、出血、口唇疱疹、低颅压等，一直是大多数学者关注的热点。ZAIDSARSAM等[2]在应用MVD治疗的372例患者术后并发症：颅内感染4.5%、脑脊液漏7.5%、面部麻木10%、面瘫0.8%、听力下降6%（其中1.3%的出现永久性的听力丧失）[1]；TirilSandel等[2]研究分析三叉神经MVD围手术期的并发症发生率16%。本组患者中术后各项并发症发生率有所差异，考虑病例较少、病例的选择以及术者的经验有关。结合文献对本组中出现并发症进行总结性分析：①对三叉神经的刺激性牵拉和对其营养血管损伤尽量避免，以减少术后面部麻木等并发症的发生率，这就要求术者必须有着娴熟的显微操作技术。②须提高术中对责任血管分支的保护意识，Teflon棉片与责任血管接触处切勿压迫责任血管分支血管。若遇到分支血管，则可在接触处边上修剪一小缺口，以便暴露分支血管或想办法绕开该血管，避免了脑梗塞发生的可能。③术中脑脊液释放过多、对小脑牵拉压迫过度致小脑损伤、术后头部运动幅度过大以及既往史有高血压病及糖尿病史等均可能是导致术后出血因素。因此，术者对患者既往基础疾病、低颅压等处理相当重要。④脑桥小脑三角区多数静脉引流至岩静脉，它起源于脑桥小脑角池，由来自脑桥、小脑半球、脑干和第四脑室的许多属支汇合而成，而该汇合点65%的位于三叉神经感觉根背侧[3]。因此，若岩静脉损伤可能会引起小脑肿胀、出血，脑干肿胀、梗塞，出现术后恶心呕吐、听觉功能障碍等症状，甚至危机生命。三叉神经MVD中致残甚至死亡，大多数因为是对岩静脉进行了不当的处理[4]。本组1例MVD术后出现脑出血，再次手术证实系岩静脉出血所致。目前许多学者在如何处理岩静脉方面作出了较多的研究，如李世亭等[5]采用静脉阻断实验结合术中脑干听觉诱发电位和三叉神经脑干诱发电位监测来判断岩静脉的切断是否安全，起到了一定的筛选作用。有些学者[6，7]则采用内镜辅助获得较好术野，避免了对岩静脉及神经根周围静脉的损伤，减少了并发症。⑤本组有2例患者，出现听力障碍，有学者[8，9]研究术中使用神经电生理监测，如脑干听觉诱发电位及面神经肌电图监测等，面听神经的损伤可明显减少。⑥本组5例患者于术侧出现口唇疱疹，该症状是由于术中对三叉神经的显微操作引起了长期潜伏于三叉神经节的疱疹病毒再激活所致[10]。术后给予阿昔洛韦治疗后疱疹治愈；因此作者认为可以考虑于术前给予抗病毒的预防治疗。

综上所述，术者娴熟的显微操作技术和围手术期的处理经验，充分的掌握并发症的机理，并能做到预防和及时的处理，提高了手术的安全性及患者的生活质量。

参考文献：

[1]ZAIDSARSAM，MARTAGARCIA-FINANA，TUROJ.NURMIKKO，et al.The long-termout come of microvascularde compression for trigeminal neuralgia[J].British Journal of Neurosurgery，2010，24（1）：18-25.

[2]Tiril Sandel，Per Kristian Eide，Long-termresul tsofmicro vascularde compression for trigeminalneural giaand hemifacialspasms according to preoperativesym ptomatology[J].Acta Neurochir，2013，155：1681-1692

[3]王忠诚，主编.神经外科学[M].第1版.武汉：湖北科学技术出版社，2004：48-52.

[4]杨德宝，王之敏，蒋栋毅，等.微血管减压术治疗原发性三叉神经痛92例[J].中华神经外科疾病研究杂志，2009，8：360.

[5]李世亭，仲骏，徐顺清，等.静脉阻断实验在微血管减压术治疗三叉神经痛中的应用[J].上海交通大学学报（医学版），2008，28：1278.

[6]Chi-TunTang，Nishanta B.Baidya，Mario Ammirati Endoscope-assisted neurovascularde compression of thetrigeminal nerve：acadavericstudy[J].Neurosurg Rev，2013，36：403-410.

[7]黃辉，胡志强，朱广，等.神经内镜微血管减压术治疗三叉神经痛[J].中华医学杂志，2011，，91（35）：2491-2493.

[8]BrockS，ScaioliV，FerroliP，et al.Neuro vascularde compression intrigeminal neuralgia：roleofintra operative Neurophysiological monitoringinthe learning period[J].Stereotact Funct Neurosurg，2004，82（5-6）：199-206.

[9]姜磊，郝玉军，买买提江·卡斯木，等.微血管减压并发症的防治策略立体定向和功能[J].神经外科杂志，2012，25（3）：165-168.

[10]SimsHN，DunnLT.Herpeszoster of the trigeminal nerve following microvascularde compression[J].Br J Neurosurg，2006，21：423-425.

编辑/申磊

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