CT增强扫描与MRI扫描对周围型肺肿块的临床鉴别诊断价值研究
[摘要] 目的 探讨CT增强扫描与MRI扫描对周围型肺肿块的鉴别诊断价值。 方法 选择2012年1月～2013年12月我院收治的周围型肺肿块患者66例，分别进行CT增强扫描、MRI检查及增强CT联合MRI检查，对比分析三种检查方法的诊断鉴别特异度及灵敏度。 结果 CT增强扫描对周围型肺肿块诊断特异度为56.52%，灵敏度为81.39%；MRI特异度为52.38%，灵敏度为73.33%；增强CT联合MRI的特异度为78.26%，灵敏度为93.02%，MRI与CT增强扫描的特异度以及灵敏度比较无明显差异（P>0.05）；CT增强联合MRI检查的特异度与灵敏度均显著高于CT增强扫描及MRI扫描（P<0.05）。 结论 CT增强扫描与MRI扫描对周围型肺肿块的鉴别诊断均各具优势，将两者联合应用能够提高临床鉴别诊断特异度与灵敏度，提高肿块良恶性判断准确性。
[关键词] CT增强扫描；核磁共振成像；周围型肺肿块；鉴别诊断
[中图分类号] R734.2 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2015）04-0088-04
[Abstract] Objective To evaluate the differential diagnosis value of enhanced CT scanning and MRI scanning for peripheral pulmonary nodules. Methods A total of 66 cases of patients with peripheral pulmonary nodules in our hospital from January 2012 and December 2013 were collected， all received enhanced CT scan， MRI and enhanced CT combined MRI scan， the differential diagnosis specificity and sensitivity of the three methods were comparative analyzed. Results The specificity of enhanced CT scan for peripheral pulmonary nodules was 56.52%， the sensitivity was 81.39%； the specificity of MRI was 52.38%， the sensitivity was 73.33%； the specificity of enhanced CT combined MRI was 78.26%， and the sensitivity was 93.02%. The specificity and sensitivity between enhanced CT and MRI had no significant difference （P>0.05）； the specificity and sensitivity of enhanced CT combined MRI were significantly higher than those of simple enhanced CT scan and MRI scan （P<0.05）. Conclusion Enhanced CT scanning and MRI scanning for peripheral pulmonary nodules each has advantages， the combination of the two applications can improve the clinical differential diagnosis specificity and sensitivity， and improve the accuracy of judgment of benign and malignant tumors.
[Key words] Enhanced CT scan； Magnetic resonance imaging； Peripheral pulmonary nodules； Differential diagnosis
肺部肿块是临床常见的肺部病变，主要由肺部炎症、结核或恶性肿瘤等所致，早期准确诊断与及时有效的治疗是控制病情进展、改善临床预后的关键[1]。既往对肺部肿块的诊断多依靠痰液及纤维支气管镜检查等，但这类方法对干咳无痰型或纤支镜无法达到的周围型肺肿块，敏感性仅为25%～78%左右，临床应用具有局限性[2]。由于肺部属于含气组织，应用超声检查往往难以通过，且难以进行定性诊断。近年来，临床多应用CT及MRI检查进行诊断。本研究对比分析了CT增强扫描、MRI扫描与CT增强联合MRI扫描对周围型肺肿块的鉴别诊断价值，旨在提高临床对周围型肺肿块的诊断水平，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选择2012年1月～2013年12月我院收治的周围型肺肿块患者66例，其中，男45例，女21例，年龄35～76岁，平均（59.2±4.1）岁；肿块直径1.5～6.5 cm，平均（3.5±0.6）cm。患者均接受手术治疗，均经手术病理检查确诊。其中，21例为鳞癌，19例为腺癌，6例为小细胞癌，20例为炎症肿块。患者均自愿并知情，均签署知情同意书，均能够配合CT增强扫描及MRI扫描。除外人工心脏瓣膜、心脏起搏器、幽闭恐怖症以及体内金属异物者。
1.2 方法
1.2.1 CT检查方法 CT扫描仪器选择西门子多层螺旋CT机，扫描参数：电流=100 mA，电压=120 kV，视野（field of view，FOV）=300 mm，层厚=5 mm，层间距=5 mm。扫描时患者常规取仰卧位，自肺尖向下扫描直至肺底部，嘱患者深呼吸并屏气以后进行全胸扫描。然后进行增强扫描，对比剂为300 mg/mL碘普罗胺，采用高压注射器经右肘静脉前注入，流率为4.0 mL/s。完成造影剂注射后25 s、45 s以及60 s进行三期增强扫描。以70%肿瘤最大直径作为感兴趣区（region of intrest，ROI）直径，并注意ROI应避开空洞、钙化区以及部分溶剂效应区。所有患者均应用肺窗以及纵隔窗，肺窗窗宽、窗位分别为1600 HU、-600 HU，纵隔窗分别为350 HU、45 HU。
1.2.2 MRI检查方法 MRI检查应用Philips Intera Archieva 3.0T双梯度超导型MRI扫描仪以及配套软件进行检查，选择SENSE心脏线圈进行检测，线圈加速因子为2.0～3.5。患者在扫描前均接受屏气练习，以确保检查过程中能够配合检查。患者常规仰卧于检查床上，予以R波心电触发以及呼气末呼吸触发。所有患者均常规接受胸横断面T1WI、T2WI以及T2WI-SPAIR扫描，冠状面以及矢状面T2WI-SPAIR扫描。序列参数：① T1WI-TFE：TE=3 ms，TR=15 ms，层间距0，层厚=8 mm，矩阵为256×256，FOV=350 mm；②T2WI-TSE：TE=80 ms，TR=750 ms，层间距=2 mm，层厚=8 mm，矩阵为256×256，FOV=350 mm，NSA 1；③T2WI-TSE-SPAIR：TE=80 ms，TR=750 ms，层间距=2 mm，层厚=8 mm，矩阵为256×256，视野（FOV）=350 mm，NSA 1；④横断面T2W-TSE以及T2W-SPAIR均分成三个采集段，并予以设置局部预饱和带，带宽设置为60 mm。
1.3 图像后处理
CT及MRI阅片由2名具有丰富经验的放射科医生进行双盲阅片，评价CT增强扫描、MRI扫描以及CT增强联合MRI扫描图像，按照5分制法进行病灶评分，1分表示病灶良性，2分表示病灶可疑良性，3分表示不确定，4分表示可疑恶性，5分确定恶性。肿块评分≥3分表示恶性，即阳性。
1.4 统计学分析
数据以SPSS 19.0统计学软件分析，计量资料以（x±s）表示，比较采用t检验；计数资料以率（%）表述，比较采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。
3 讨论
肺癌是临床常见恶性肿瘤之一，发病率及死亡率均较高。白春学[3]研究结果显示，Ⅰ期肺癌患者的5年生存率仅为55%～75%，但对于Ⅲ～Ⅵ期患者，5年存活率仅为5%～10%左右。早期发现、诊断及有效的治疗对改善临床预后具有重要意义。传统检查方式例如痰脱落细胞学检查及纤维支气管镜检查对这类肿瘤的检出率较低。痰细胞学检查对直径在3 cm以下的周围型肺癌检出率不足20%，而纤维支气管镜的检出率仅在20%～70%左右[4]。近年来，随着影像学技术的发展以及临床应用经验的积累，肺部疾病的临床诊断准确率获得了显著提高。
CT检查具有高空间分辨率的特点，能够清晰地显示肺癌特征性变化，例如周围密集型细毛刺征、分叶征、不均匀坏死空洞及钙化等，经CT增强扫描能够显示出不均匀强化及血管集束征等特异性表现[5]。CT增强扫描是临床公认的周围型肺癌的最佳影像学检查手段，对良恶性肿块的鉴别具有重要意义。孙小康[6]研究显示，良性周围型肺肿块多为肉芽肿性病变，其CT征象主要表现为扩张扭曲支气管征及不规则粗长毛刺征等，CT强化值多在60 HU以上，表现为均匀强化并且其强化时间较长。当CT增强值在20 HU以下时，多提示存在结核球，但CT扫描对部分肿块仍存在定位困难的问题，本组有5例结核瘤患者、3例慢性炎性肉芽肿患者及2例炎性假瘤患者被CT误诊为肺癌。Miyauchi等[7]认为，结核瘤、慢性炎性肉芽肿及炎性假瘤CT误诊的主要原因是这类肿块的体积相对较大，容易发生坏死和液化，经CT增强后影像表现呈现多样化，难以准确判断其是否存在浸润及具体浸润范围，且在不同病理阶段及不同组织学类型患者的肉芽肿CT影像表现存在一定的差异，容易干扰临床诊断。此外，炎性假瘤在经CT增强扫描后，多缺乏特异性强化形态，容易误诊。
MRI对于软组织具有高分辨率，且其能够多方位、多参数、多成像序列扫描，成像速度极快，近年来已被广泛应用于肺部肿块的诊断。尤其是随着快速自选回波以及心电门控技术等的发展，使得MRI对周围肺肿块的检出率获得了显著提升，同时，其对肿块形态、内部结构、边缘情况和血管征等的显示效果也获得了大幅度提高[8]。T1、T2序列诊断鉴别肿块内部成分具有高度敏感性，尤其是在区分凝固性坏死周围型肺肿块与炎性肿块液化坏死方面具有明显优势。当周围型肺癌累及胸膜外以及皮下脂肪线时，MRI扫描在T1WI序列上可表现为连续中断性高信号线，这对于临床诊断具有重要意义[9]。本研究中，MRI扫描对于周围型肺肿块的诊断特异度为52.38%，敏感性为73.33%，与CT增强扫描并无明显差异。但本组MRI诊断仍存在误诊情况，其中，6例肺结核瘤患者、2例慢性炎性肉芽肿患者以及1例炎性假瘤患者被MRI误诊为肺癌，误诊率达13.64%。分析MRI误诊原因，主要是由于组织-气体界面对MRI图像质量的影响较大，可引起MRI图像伪影，从而导致部分微小内部结构和周围征象无法显示或者显示不良。此外，在T1和T2上，良性肺内肿块常存在广泛重叠，极易造成误诊。对于典型干酪样结核瘤的诊断鉴别并不难，但对于不典型结核瘤，由于其病理变化复杂，MRI表现具有多样性，单独依靠MRI诊断难以与肺癌相鉴别，从而导致误诊[10]。
血管集束征主要是指肿块周围或附近血管束移动至病灶部位、直接与病灶组织相连或者在牵拉作用下位移至病灶等，其产生机制主要有肿瘤增殖破坏以及瘤体内纤维化等，导致肺支架结构发生皱缩、塌陷等，并牵拉周围血管，或者肿瘤包绕血管等[11]。本研究结果显示，CT对于血管集束征的显示效果明显优于MRI。主要是由于CT对于肺部病变的空间分辨率较高，在反映细微结构方面更具优势。而MRI影像上肺内低质子密度导致部位细微征象无法被清晰、准确地显示出来，例如周围血管束等。但在结节内部结构显示效果方面，MRI较CT更具优势[12]。本研究中，MRI对病灶内部坏死显示率为77.27%，显著高于CT的24.24%，主要是由于MRI图像对于软组织的显示对比度显著高于CT所致。总体而言，CT增强扫描虽然在血管集束征的显示效果方面优于MRI，但两种技术对周围型肺肿块的诊断鉴别效能相当，且均具有各自的优劣势。
为提高周围型肺肿块的影像学诊断鉴别效能，本研究将CT增强扫描与MRI扫描联合应用。利用CT增强扫描的高分辨率优势，可诊断鉴别MRI影像因信号重叠而无法与肺癌鉴别的慢性炎性纤维化肿块，同时可反映病灶血供情况、微小病灶形态、密度及边缘等，还可清晰地显示病灶钙化、支气管侵犯及毛刺征等，有效弥补MRI扫描的不足。同时，MRI能够区分CT增强扫描难以与阻塞性炎症及不张肺组织相区分的肺部肿块，还可反映肿块内部坏死情况及组织成分等，对肿瘤是否侵犯胸壁、胸膜及骨等具有高度敏感性，可弥补CT增强扫描的缺陷[13]。本研究结果显示，将CT增强扫描与MRI扫描联合应用后，对周围型肺肿块的诊断特异度达78.26%，灵敏度达93.02%，均较单独应用CT增强扫描或MRI扫描显著提高，提示CT增强扫描联合MRI扫描具有互补作用，可提高诊断效能，这与王珂等[14]观点一致。
综上所述，CT增强扫描与MRI扫描对周围型肺肿块的鉴别诊断能力相当，两者均各具优势与不足，将两者联合应用可实现优势互补，显著提高鉴别诊断效能，具有较高的特异度及敏感性，有利于提高临床对周围型肺肿块良恶性的鉴别诊断准确性，值得推广应用。
[参考文献]
[1] 陈程，陈鹏，张翠翠，等. 大细胞肺癌的临床及预后分析[J].中华肿瘤杂志，2010，32（12）：932-934.
[2] 唐文辉，李建国，张炜，等. 经支气管镜肺活检对周围型肺癌的诊断价值[J]. 中国肺癌杂志，2009，12（3）：236-239.
[3] 白春学. 应重视和加强对肺癌早期诊断及预后的研究[J].中华医学杂志，2013，93（38）：3009-3010.
[4] Iwano S，Imaizumi K，Okada T，et al. Virtual bronchoscopy-guided transbronchial biopsy for aiding the diagnosis of peripheral lung cancer[J]. European Journal of Radiology，2011，79（1）：155-159.
[5] 李邦国，马大庆. 周围型肺癌空洞的CT诊断与鉴别诊断[J]. 中国医学影像技术，2009，25（10）：1906-1908.
[6] 孙小康. 周围型肺癌的CT检查及表现[J]. 中国医学影像技术，2009，25（z1）：81-83.
[7] Miyauchi Takaharu，Heianna Jyouiti，Sugawara Makoto，et al. Accurate diagnosis of peripheral small cell lung cancer with computed tomography[J]. The Tohoku Journal of Experimental Medicine，2009，217（3）：217-221.
[8] 周必生. 肺癌患者MRI临床诊断价值研究[J]. 现代诊断与治疗，2013，24（10）：2268-2269.
[9] Seute T，Leffers P，ten-Velde GP，et al. Detection of brain metastases from small cell lung cancer： Consequences of changing imaging techniques （CT versus MRI）[J]. Cancer，2008，112（8）：1827-1834.
[10] 黄文起. 磁共振成像对周围型肺癌的诊断价值[J]. 中国CT和MRI杂志，2011，9（2）：35-37.
[11] 杨国志，冯玉久，初占飞，等. 血管集束征对SPN的鉴别诊断价值[J]. 中国现代医生，2010，48（36）：82-83.
[12] 吴华伟，程杰军，许建荣，等. 3.0T MRI评价中央型肺癌——与常规CT对照[J]. 医学影像学杂志，2009，19（1）：38-41.
[13] 赵平. CT与MRI诊断老年肺结节及肺癌分期的临床对比研究[J]. 中国医药导刊，2013，（11）：1910-1911.
[14] 王珂，吴红霞，罗民新，等. CT诊断中心型肺癌的准确性及MRI补充诊断的意义[J]. 中国CT和MRI杂志，2013， 11（3）：61-63.
（收稿日期：2014-06-11）