肺心病心衰长期应用利尿剂并发糖尿病1例报告
【摘 要】慢支、肺气肿、肺心病、心功能不全较其它病因所致的心脏病不同之处在于肺、心功能均受累，因此改善肺心病心功能的有效措施是改善肺功能，同时辅予利尿剂以减轻心脏的前负荷，使心功能得以改善。由于长期利尿剂的作用，可以使患者的血糖升高。
【关键词】肺心病；心功能不全；利尿剂；血糖
【中图分类号】R541.5 【文献标识码】A 【文章编号】1004-7484（2014）01-0265-02
1 临床资料
患者刘xx，男性，年龄76岁，慢支、肺气肿、肺心病、心功能不全。主因反复咳嗽、咳痰、胸憋10余年，加重伴双下肢水肿1周入院。入院查体：T36.8℃，P100次/分，R23次/分，BP110/70MMHG，神志清晰，慢性病容，口唇轻度紫绀，颈静脉充盈，肝颈返流征（+），肺脏望诊：桶状胸，双肺呼吸运动对称；触诊：两侧语颤相等；叩诊：呈过清音；听诊：两肺呼吸音粗糙，对称，可闻及干湿性罗音；心脏听诊：心音低顿，心率100次/分，P ₂>A ₂，律齐，各瓣膜未闻及病理性杂音；腹平软，上腹部轻度压痛，无反跳痛及肌紧张，肝脾未触及，双下肢水肿，神经系统阴性。入院查：心电图提示窦性心律，肺型“P”波，重度顺钟向转位。X线胸片，符合肺心病X线诊断标准。入院时血糖4.6mmol/L，尿糖（-），血钾4.2mmol/L。入院诊断：慢支、肺气肿、肺感染、肺心病、心功能不全。长期治疗予以吸氧、抗炎、平喘、利尿及改善心功能。患者经上述积极治疗，病情逐渐改善。予以复查血糖为11 mmol/L，血钾为2.1 mmol/L，经静脉补钾及口服降糖药（D-860）后，血钾升至3.0 mmol/L，血糖升至14 mmol/L，尿糖（++）；予以停止利尿剂，继续静脉补钾及口服降压药，查血糖为9.1 mmol/L，尿糖（+）。为鉴别诊断，而予复查肾功能正常，肝功能正常，并停用降糖药，而单独补钾，血钾于正常范围，学糖恢复至6.3 mmol/L，尿糖（-）。患者因反复出现咳痰，喘加重，临床予以应用利尿剂（噻嗪类）后，上述症状改善的同时，血钾降低，血糖则再次升高至7.0 mmol/L以上（正常范围3.9～6.4 mmol/L），治疗上单纯予以停用利尿剂，补钾，血糖与血钾皆恢复正常。后调整长期医嘱，平喘、利尿、补钾改善心功能，病情控制，血糖，血钾正常，尿糖阴性，患者病情好转，出院。
2 讨论
慢支、肺气肿、肺心病、心功能不全在改善肺心病心功能的有效措施是改善肺功能，同时，辅以利尿剂的应用，以减轻心脏前负荷，达到治疗肺心病心衰的目的。 利尿剂对糖尿病的负面影响主要是：①利尿剂可直接抑制胰岛素的分泌，促使组织细胞对胰岛素产生抵抗，而胰岛素是机体惟一的降糖激素，被抑制或产生抵抗时血糖都会升高，加重糖尿病程度，控制起来难度相应增大。②排钾利尿剂的使用可致血钾降低，而低血钾可干扰葡萄糖向细胞内的转运，促使血糖升高。③长期使用利尿剂还可引起脂肪动员，造成血清胆固醇和甘油三脂水平升高，并促使低密度脂蛋白水平增高，由此可引起或加重冠状动脉粥样硬化，增加合并冠心病的危险。
因此长期利尿剂的应用尤以噻嗪类利尿剂及速尿，易使血钾下降，血浆钾浓度的降低可以抑制胰腺分泌胰岛素，因而低钾血症的糖原合成障碍，使血糖升高。临床上如需用利尿剂，应尽量避免用噻嗪类。如用噻嗪类，宜从小剂量开始。利尿剂剂量较大时，会发生低血钾，需注意补钾。同时，患者因血钾降低而使血糖升高，临床并无明显的糖尿病“三多一少”症状，故较易忽视。 因此对于长期应用利尿剂的患者，应注意其血糖的变化；要合理应用利尿剂，避免或降低代谢性不良反应，做到个体化，权衡利弊，合理应用。