远方教授三焦辨证治疗肾性水肿探析
摘要：肾性水肿是肾内科的常见病，多发病，易反复发作，属于中医“水肿”病范畴。其病机关键为肺失通调、脾失转输、肾失开阖、三焦气化不利，肺脾肾分属上中下三焦。从三焦辨证的角度探析远方教授对于肾性水肿的治疗经验，为肾性水肿的中医辨证治疗提供新的思路。
关键词：肾性水肿；三焦辨证；中医药治疗
中图分类号：R256.51文献标志码：A文章编号：1007-2349（2017）09-0003-03
肾性水肿是由于各种原发性或继发性肾脏疾病导致体内水钠潴留，引起头面、眼睑、四肢、腹背甚至全身浮肿的病证[1]，常分为肾炎性水肿和肾病性水肿，归属于“肾风”“水气病”“肾水”等范畴。临床西药治疗有一定疗效，但副作用较大，而中医药治疗凸显优势，因此利用中医理论辨证施治显得尤为重要。目前对于肾性水肿病机的认识主要有肺失通调，脾失转输，肾失开阖，三焦气化不利，肺脾肾分属上中下三焦，又“三焦者，决渎之官，水道出焉”。故从三焦辨证治疗肾性水肿可取得满意疗效。
三焦辨证体系是清代吴塘依据《内经》关于三焦所属部位的概念，将外感病的证候归纳为上、中、下三焦病证，用以闡述三焦所属脏腑在温热病过程中的病理变化、证候表现及其传变规律。不少医家认为，三焦辨证不但适用于外感热病，亦可广泛应用于内伤杂病的辨证施治[2]。对于肾性水肿，远师认为风寒湿热是致病之标，肺脾肾失调是致病之本，瘀血是致病之关键[3]，风寒之邪常侵袭上焦肺卫，湿热易蕴结中焦脾胃，肝肾属下焦，肝藏血，肾藏精，精血互生，血不利则为水、孙络水溢，则经有留血，二者互为加重。本文从三焦辨证角度探析远方教授对于肾性水肿的治疗经验，以期对临床辨证治疗肾性水肿有所裨益。
1上焦辨证
上焦者……在胃上口，主纳而不出。包括肺、心包等。上焦如雾，治上焦如羽，非轻不举，多采取轻轻上浮之品解表驱邪。肾性水肿初期，多为外感引发，如急性肾小球肾炎或慢性肾小球肾炎、肾病平稳期患者，免疫功能紊乱，突然感受外邪，病位多在肺卫，风寒袭表，侵袭肺卫，肺失通调，水道不通，以致风遏水阻，风水相搏，泛溢肌肤，发为水肿，常以越婢加术汤加减。若风邪偏胜，风为阳邪，易袭阳位，见颜面浮肿、恶风、自汗等，治以玉屏风散合桂枝汤益气固卫；若表寒偏胜，寒为阴邪，易伤阳气，气不化水，见下肢浮肿、无汗、发热等，治以荆防败毒散加苏叶、桔梗等解表散寒；或宿有饮邪，复感寒邪，外寒引动内饮见肢体浮肿且沉重，恶寒、无汗、咳喘等，治以小青龙汤温肺化饮；若表邪日久不解，入里化热，邪热壅肺，见发热、口渴、咳嗽、小便短黄，大便秘结等，治以麻杏石甘汤清热宣肺；若肺热日久，化火灼伤肺阴，见咽哑、咽痛，尿少黄赤等，治以麻黄连翘赤小豆汤宣肺解毒加金银花、连翘、芦根清热利咽。《伤寒论》曰：“上焦得通，津液得下，胃气因和，身濈然汗出而解。”上焦肺为水之上源，与大肠为表里，若上焦不宣则下焦大肠济泌失职，膀胱气化不行[4]，二便不利，水液排泄不畅，泛溢肌肤，而成浮肿，可见上焦气机得以宣通，是体内水液正常输布代谢的先决条件，故治疗肾性水肿，有表解表，无表也应注重宣肃肺气，上窍得通，下窍必利。“温邪上受，首先犯肺，逆传心包”，肺卫之病逆传则为心包受邪，正如肾性水肿出现水饮犯肺凌心，见心悸气短、喘咳不能平卧，合并胸腹水、心包积液等严重情况时，治以四逆加人参汤温阳化气治其本，合葶苈大枣泻肺汤加桑白皮泻肺利水治其标，平稳时可用苓桂术甘汤扶心阳，助水行。
2中焦辨证
中焦者……不上不下主腐熟水谷。含脾胃大肠等。中焦如沤，治中焦如衡，非平不安，多采取调整气机升降平衡的药物。脾胃为后天之本，气血生化之源，气机升降之枢纽，气血水谷之化生输布均离不开脾之运化、升清，胃之降浊等。肾性水肿中期，水湿之邪常侵袭中焦，宜健脾为主。清代李用粹《证治汇补·水肿》提到“宜调中健脾，脾气实，自能升降运行，则水湿自除，此治其本也。”[5]若脾气虚衰，见倦怠乏力气短、不思饮食、脘腹胀满等，治以香砂六君子汤加佛手、枳壳等健脾益气，理气化湿。使气行水行，如张景岳说：“凡治肿者必先治水，治水者必先治气。”若脾阳不振，见乏力、纳呆、脘腹胀闷、大便溏或无力、舌淡苔腻，治以实脾饮健脾温阳，利水除湿；若水湿日久化热呈寒热错杂之象，见恶心（呃逆、呕吐）、痞满、舌苔腻微黄等，治以半夏泻心汤补虚泻实，辛开苦降；若脾不升清，胃不降浊，肠道燥热内结呈阳明腑实证，见小便色黄量少、大便干结、舌苔黄燥等治以大承气汤导水湿之邪从肠道而出，泻后多数能使尿量增多；若服激素后出现满月脸、水牛背、皮肤痤疮、精神亢奋者，多为湿热弥漫三焦者，治以三仁汤清利湿热，宣畅气机。
3下焦辨证
下焦者……主分别清浊，主出而不主纳，以传导也。含肝肾膀胱等。下焦如渎，治下焦如权，非重不沉，多采取气味均厚的沉降之品或补或泻。肾性水肿后期，病程日久，虚实夹杂，见小便短少、口渴、心烦、舌红、脉细数等阴虚水热互结证时，治以猪苓汤滋阴清热利水；《素问·汤液醪醴论》云：“其有不从毫毛而生，五藏阳以竭也，津液充郭，其魄独居。”若肾阳虚衰，开阖失司，见尿中泡沫多、畏寒肢冷、腰痛脚软、舌淡胖脉细弱，治以济生肾气丸酌加狗脊、续断、杜仲等温肾阳补肾强腰；见小便不利（尿少或夜尿频多）、渴欲饮水、舌苔白等膀胱气化不利证时予五苓散温阳化气；兼有脾阳不足时，配以理中汤温运脾阳；肝主疏泄，喜调达、恶抑郁，若肾性水肿反复发作、加之生活节奏快、工作压力大等表现为郁闷、善太息、胁肋不适等肝气郁结证时治以逍遥散或柴胡疏肝散理气疏肝解郁；见情绪不畅，急躁、易怒、头晕、耳鸣、耳聋、血压偏高等肝阳上亢证时治以天麻钩藤饮加龙胆草、栀子、夏枯草等清肝胆之实火。
4瘀血证
气血水是构成人体生命和维持人体生命活动的最基本的物质，三者气化相因，且互相渗灌，因此，病理联系也极为密切。血可病水，水亦可病血，瘀血是水肿发生的关键因素，水肿亦可加重血瘀的程度。瘀血证的诱发因素多为气虚、血虚、阴虚、阳虚寒凝、痰凝、湿热、气滞等，而这些因素均可以因上中下三焦气化疏泄功能的异常而引发，故肾性水肿出现瘀血证需调畅三焦。在一般肾炎性水肿中，瘀血现象表现比较隐匿，若肾性水肿兼腰部刺痛、血尿、皮肤瘀斑或肌肤甲错、唇舌紫暗、舌体有瘀斑或舌下静脉曲张时均应考虑瘀血证的形成，在肾病性水肿、膜性肾病伴静脉血栓以及紫癜性肾炎时瘀血证的表现比较典型[6]。治肾性水肿瘀血证，除辨证治疗寒、热、虚、滞等致瘀因素外，针对瘀血本身用药，应分活血、逐瘀、消瘀3个层次，并按不同层次选用不同的活血化瘀药[7]。远师针对血瘀之象较轻时，常以血府逐瘀汤加三七、丹参、鸡血藤、泽兰等活血利水。对于瘀象较重时，常用地龙、水蛭、僵蚕等虫类药祛风通络，活血化瘀。瘀象更重时，酌情予莪术、穿山甲、王不留行等逐瘀消癥散结。现代研究证明，活血化瘀药可以改善局部微循环，起到抑制血小板聚集的作用，同时可以促进纤维蛋白的溶解，增强吞噬细胞功能，具有免疫调节，最终能够减轻肾间质纤维化。[8]
5验案举隅
王某，男53岁，2015年4月24日初诊，双下肢浮肿反复发作3年，曾在西医院确诊“肾病综合征”，建议肾活检及激素治疗，患者拒绝。既往高血压病史10余年。3天前因着凉后双下肢浮肿加重，按之凹陷不起，神疲恶寒，发热无汗，咳嗽无痰，纳呆口渴，心烦，易怒，小便短少、色黄，大便干，舌质暗，苔薄黄腻，脉弦细。辨证：证属病久不愈，肝气内郁，骤感寒邪，闭郁肺气，气滞水停，寒热错杂之阴水。病在上焦肺卫，治以解表宣肺利水。处方：麻黄6 g，桂枝10 g，石膏20 g，白术15 g，甘草6 g，荆芥15 g，防风15 g，杏仁10 g，蝉蜕10 g。5剂水煎服日一剂。5天后复诊患者热退汗出，咳嗽有黄痰，余症略有减轻。证属余寒入里化热，病在上中二焦，治以辛开苦降，调畅气机。处方：清半夏10 g，干姜10 g，柴胡10 g，黄芩5 g，桔梗10 g，枳壳15 g，桑白皮15 g。7剂。三诊患者药后咳止肿轻，仍有心烦、口干、小便少、大便干。证属阴虚水热互结，病在中下二焦，治以滋阴利水，疏肝解郁。处方：猪苓10 g，泽泻10 g，茯苓15 g，阿胶10 g（单包烊化），女贞子15 g，旱莲草15 g，当归15 g，白芍15 g，柴胡10 g，川芎15 g，酒大黄5 g。15剂后患者二便通畅，浮肿缓解。后随证加减，随访至今，病情未复发。
6斡旋三焦
正如吴氏所说：“上焦病不治，则传中焦，胃与脾也。中焦病不治，则传下焦，肝与肾也。始上焦，终下焦。”在肾脏病发生、发展过程中，常有上焦证未解而又见中焦证者，中焦证未罢而又见下焦证者，故上焦、中焦、下焦病变不能截然划分[9]。阳水易消，阴水难治，远师认为素体劳累过度或脾肾不足而由外感引起的肾性水肿，急性期当先解表宣肺利水治其上焦，缓解期健脾补肾调中下二焦益其元气，减少发作次数；肾性水肿中后期，常涉及上中下三焦的病变，且多兼瘀血，當补泄兼施，理气活血，三焦兼顾。三焦辨证继承了六经辨证、卫气营血辨证的主要方法，又有其特点，灵活掌握其要点对于肾性水肿的治疗可执简驭繁，取得良好的疗效。其次要注重饮食，肾性水肿治疗必须限制钠盐的摄入。因盐入肾，其性濡润，可致水湿内生而影响中下焦运化输布，所以凡治水肿，不论宣肃肺气、实脾温肾或攻逐祛瘀，均宜配合限盐，效果始能显著和巩固。
参考文献：
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[5]李用粹.证治汇补[M].3 版.北京：中国中医药出版社，2008：125.
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