１０ｋｇ以下婴幼儿先心病手术治疗分析
（大庆油田总医院集团脑血管医院，黑龙江，大庆，163255）
【关键词】婴幼儿;先心病手术
【中图分类号】R541.1 【文献标识码】A【文章编号】1005-1074(2009)04-0039-01
我院自2003年～2008年在体外循环下施行10kg以下婴幼儿先心病手术140例，现总结如下。
1 临床资料
1.1一般资料140例中男76例，女64例；年龄1月～10月，平均6.3月。体重4.6～8kg，平均6.3kg。术前有上呼吸道及肺部感染97例。所有患儿均有不同程度肺高压，其中中～重度肺高压（PH）67例。全组患儿病种资料见表1。本组患儿均经临床检查、结合心电图（EKG）、X线胸片及心脏彩超（Echo）确诊。术前心胸比率＞0.60者为117例，肺动脉段明显突出者127例。
1.2疾病种类室间隔缺损（VSD）102例；房间隔缺损、肺动脉瓣狭窄、动脉导管未闭（PDA）10例；法乐四联症（TOF）9例；部分肺静脉异位引流1例；房间隔缺损、室间隔缺损15例；房间隔缺损、室间隔缺损、镜面右位心1例；部分型房室通道2例。
1.3手术方法采用静脉加吸入复合麻醉，在中低温（26～30°C）下手术91例，深低温低流量（25°C以下）手术49例。所有患儿均采用1/2张高钾冷晶体心肌保护液（15ml/kg）使心脏停跳下行心内畸形矫治。术中视VSD大小、类型及VSD的周边情况是否补片修补室缺，本组患儿均采用涤纶片间断修补。合并有PDA者均在肝素化前游离，转机开始前结扎。法乐四联症3例切开右室流出道，切除肥厚的隔束及壁束、室上嵴等。自体心包片扩大右室流出道4例，其中2例跨瓣环补片至左肺动脉起始部。本组房间隔缺损直径在1cm左右的患儿均采用自体心包片修补。
全组患儿均使用膜肺，在预冲液中常规加入血浆及白蛋白提高胶体渗透压。使用抑肽酶100万～150万U，体外期间使用变温毯辅助升、降温。主动脉阻断时间35～68min，平均48.5min，转机时间51～121min，平均73.1min。术后都给多巴安、多巴酚酊安、肾上腺素及异丙肾等儿茶酚胺类强心。5例患儿主动脉开放后心律不规则放置心外膜临时起搏导线备用。 所有患儿均置右房（RA）测压管。
2结果
全组手术后早期死亡3例，治愈出院137例；ICU监护时间3～5天，平均3.2天；呼吸机辅助时间8～21h，平均9.8h。术后肺炎、肺不张12例合并二重感染8例，给予抗真菌药治愈。术后1例出现III°AVB，治疗20天恢复为窦性心律。术后3～6月复查彩超、心电图、胸片无残漏，心影缩小，肺动脉段回缩。法乐四联症患儿肺血管发育可，活动能力明显提高，心功能I～II级。
3讨论
3.1术前诊断目前对大多数先心病患儿通过临床症状、体征及彩色心超、心电图、胸片可以得到确诊。
3.2手术适应症及时机对出现症状的婴幼儿先心病应尽早发现、早诊断、早手术，特别是复杂先心病的自然病死率极高，即使是简单的VSD也有约9%在1岁内死亡1。大量左向右分流的病人，肺循环血流量明显增加，生后易出现肺炎心衰、肺动脉高压等合并症，应争取在生后6个月以内手术或在肺炎心衰基本控制后行亚急诊手术。本组患儿均有不同程度肺高压，反复呼吸道感染。对于出现症状的先心病患儿，应尽早治疗，方能挽救更多患儿的生命及解除家长的负担，婴幼儿先心病的早期手术是发展趋势2。
4.3手术方法婴幼儿先心病对体外循环的耐受性差，体外循环术后全身炎症反应特别明显，术后易出现多脏器功能损害，特别是心、肺、脑和肾组织，为防止体外循环及术后并发症，对CPB有特殊的要求：①氧和器使用膜肺，术后并发症明显减少；②使用胶体预充并加入白蛋白提高胶体渗透压；③使用抑太酶减少出血、抑制炎症反应；④用变温毯辅助升、降温，缩短体外循环时间；⑤本组患多采用深低温低流量灌注及局部脑部浅低温，减轻脑损伤；⑥婴幼儿的心肌细嫩，手术操作应轻柔、细致，对于需补片的室缺，我们采用褥式间断修补。合并有PDA的患儿，在心包外分离并开始体外前予以结扎，避免灌注肺。
4.4围术期处理术前需加强营养，对心功能不全、肺高压的患儿，给予强心、利尿、扩血管、吸氧及极化液等治疗。有肺炎者应积极控制感染。术后在ICU监护，常规给予多巴胺、多巴酚酊胺、肾上腺或异丙肾上腺等儿茶酚胺类强心及立其丁、硝酸甘油扩血管；肺高压较重者适当延长呼吸机使用时间，根据血气分析及时调整呼吸参数，同时加强呼吸道管理及吸痰无菌操作技术，减少肺部感染的发生；先心病术后的婴幼儿要严格控制晶体液的入量，保持适当胶渗压；注意术后患儿的保暖、镇静非常重要。对于经常住院、术前使用抗生素时间较长或营养较差的患儿注意预防二重感染的发生。
参考文献
[1]Kirklin JW.Barratt-Boyes BG.Cardiac surgery[M].NewYork：Churchlli Livingstone，1993:749-824.
[2]刘迎龙，朱小东，于存涛,等.近十年我国小儿先天性心脏病外科治疗的进展[J].中华胸心血管外科杂志，2002，18：321-324.
(收稿日期：2009.01.15)