腹腔镜下腹壁切口疝无张力疝修补术23例分析
（浙江省衢州市柯城区人民医院普外科， 浙江 衢州324000）
腹壁切口疝是腹部手术后常见的并发症，总发生率为3％～13％[1]。对于有症状的切口疝，手术修补是唯一有效的治疗方法。目前大部分腹壁切口疝补片修补都有比较规范手术方法，传统的单纯缝合修补手术方法已基本被无张力修补方法所取代。而开放无张力修补方法因伤口并发症以及补片相关的感染问题，往往结果仍然不够满意。随着腹腔镜技术的广泛开展，腹腔镜下应用补片行腹壁切口疝无张力修补术越来越被广大医生和病人所接受。本文结合我科于2007年2月—2010年2月完成的23例腹腔镜下疝修补术，探讨应用补片行腹壁切口疝修补术的适应证、方法及临床疗效。
?
１ 资料与方法
?1.1 一般资料
本组（腹腔镜手术组）共23例，其中男14例，女9例；年龄43～81岁，平均年龄67岁。既往手术方式：胃癌根治术2例、胆囊切除和(或)胆总管切开取石术3例、肠梗阻术5例、结直肠癌根治术、阑尾切除术各4例、宫颈癌根治术2例、前腹壁巨大肿瘤切除术1例，外伤性脾破裂脾切除术各1例、前列腺癌根治术1例。切口类型：经腹直肌切口3例，旁正中切口4例，上腹部正中切口6例，下腹正中切口5例，肋缘下2例，麦氏切口3例；切口疝类别：根据疝环缺损最大径的大小分为[2]：①小切口疝：疝环最大距离﹤3cm，本组3例；②中切口疝：疝环最大距离3～5 cm，本组6例；③大切口疝：疝环最大距离5～10cm，本组7例；④巨大切口疝：疝环最大距离≥10cm，本组7例。本组合并症有慢性支气管炎9例、糖尿病7例、前列腺增生3例、原发性高血压2例、重度肥胖2例。
对照组：取同期在本科行开放手术的的类似患者31例作为对照，其中：①小切口疝5例；②中切口疝9例；③大切口疝9例；④巨大切口疝8例，见表1。开腹手术组的既往手术方式，切口疝类别等一般资料与均与腹腔镜手术组构成类似，有可比性，见表1。同时比较分析两组在手术时间、术后疼痛，肠道恢复，疗效，愈后等临床指标差异。
表1两组病人一般资料
一般资料
切口
开放组（31例）
百分率（%）
腔镜组（23例）
百分率（%）
男/女（例）
17/14
14/9
年龄（岁）
48～82
43～81
平均年龄
64±13
67±11
BMI（kg/m2）
24.8±2.78
25.6±2.54
原手术切口位置
经腹直肌
4
12.90
3
13.04
旁正中切口
6
19.35
4
17.39
上腹部正中
7
22.58
6
26.09
下腹正中
7
22.58
5
21.74
肋缘下
2
6.45
2
8.70
麦氏切口
5
16.13
3
13.04
疝环大小
小切口疝
5
16.13
3
13.04
中切口疝
9
29.03
6
26.09
大切口疝
9
29.03
7
30.43
巨大切口疝
8
25.81
7
30.43
1.2围手术期准备
切口疝患者多数年龄较大，体质弱且伴有全身性疾病，故术前准备的完善和术后并发症的及时处理是手术成功的关键。①术前呼吸功能检测和准备，评估肺功能及膈肌运动状况。有肺部感染者宜控制1周后手术。②对巨大切口疝患者，为防止疝内容物还纳腹腔后发生呼吸衰竭及腹腔间隔室综合征，术前2周开始将疝内容物还纳腹腔，用腹带加压包扎腹部，进行腹腔扩容及腹肌顺应性训练，待患者的肺功能及血气分析结果达到标准后便可手术。③对切口疝部位进行CT检查、术前常规的肠道准备、留置导尿管、预防性使用抗生素都尤为重要。
1.3手术方法
修补材料均为美国巴德公司的Composix双面补片。病人取仰卧位，全身麻醉。手术要点：①采取开放式将第1个穿刺套管置入腹腔，安置点尽量远离疝环，保证手术视野开阔及充足的操作空间；通常可选择肋下、腹直肌外缘。置入腹腔镜后，先在镜下探查腹腔，直视下置入其他套管。用电凝钩分离腹腔内粘连，分离粘连至腹壁肠管时，即使切除部分腹壁组织也不应损伤肠管；小心将疝内容物全部还纳腹腔；对于下腹耻骨上切口疝，要细心解剖膀胱前间隙(Retzius间隙)，从而使补片能够完整地包裹此处的内脏囊，并缝合时补片两侧固定在耻骨梳韧带上；当腹壁缺损延及剑突时，补片置于肋床上。②腹腔镜下测量切口疝缺损的内径，并在外层腹壁上作出标记；然后，按超出标记线5cm的距离再次标记出区域，将此作为选用补片大小的依据。③多采用“四点固定技术”，预先留置缝线后，将大小适合的补片折叠后放置入腹腔并在腹腔内铺平。用自动钩针将补片四角预先缝合好的缝线钩出腹壁并缚结于皮下，此时的补片会完全覆盖住腹壁缺损处并基本展平，然后用疝钉合器以间距2cm将补片外圈和缺损所在的内圈钉合固定，以防止网片移位和避免腹腔内容物疝入。中转开腹手术（同开腹手术组）步骤基本同前，仔细分离粘连，宁切除部分腹壁组织而勿伤及肠管，采用四点固定技术，后用Proline线缝合补片外圈和疝环内圈，补片上方置负压吸球引流1～2根，经腹壁另戳孔引出。
2 结果
? 本腹腔镜组病人均获得满意疗效，围手术期无死亡。其中，19例成功完成腹腔镜下腹壁切口疝修补术；2例（胃癌及再次胆道探查术后各1例）因肠管与腹壁粘连致密，为避免分离过程中损伤肠管而中转开腹；1例肋缘下巨大切口疝（单纯胆囊切除术后）因疝环肋骨缘的腹壁肌肉组织回缩和萎缩，上缘缺损严重，腔镜下补片上缘固定困难而中转开腹；1例耻骨上切口疝因前列腺手术史致腔镜下Retzius间隙无法分离出，补片下缘固定困难而中转开腹。
全组腔镜下测量疝环内径2～13cm，平均8.5cm，与术前测量基本吻合。手术时间65～190 min ，平均92 min；术后8～48 h患者下床活动，1～3d排气，术后住院3～11d，平均6.5d。12例术后出现肠胀气，经清洁灌肠，胃肠减压等对症处理后3d内均缓解；14例诉术后腹壁修补区域疼痛，10例2周内明显缓解，疼痛达3个月以上4例，其中2例诉腹部过紧，有牵拉感，均经对症处理后6个月后消失；13例出现疝环和补片间血清肿，经B型超声定位下穿刺抽液并加压包扎后治愈；2例出血术后腹腔（腹壁下血肿区）感染，经抗炎，局部引流后好转，无手术相关的肠梗阻、肠穿孔和肠瘘发生。所有病人术后1周内行B型超声和CT检查未见补片移位，腹壁内层连续、无缺口。术后捆扎腹带3～6个月。全组患者随访6～36个月，平均12个月，1例巨大切口疝11月后出现疝复发。
与同期的开放组31例手术相比：两组术中实际测量切口疝面积之间无明显差异；开放组手术时间明显短于腔镜手术组；腹腔镜手术组具有明显术后肠道功能恢复时间及住院时间短，术后疼痛轻，痛苦少等明显优点，且两组术后并发症如血清肿，手术区感染及术后复发等无明显差异，见表2。
?表2两组间术中及术后资料分析
项目
开放组（31例）
腔镜组（23例）
手术时间（min）
54～122（64±19）
65～190（92±27）
腹壁缺损大小（cm2）
62～160（80±13）
59～170（85±21）
术后肛门排气时间（d）
3.2±1.78
1.3±1.24
术后住院时间（d）
11.2±3.6
6.5±2.9
术后疼痛评分
术后第1天
3～8(3.7±2.1)
1～4(1.5±1.8)
术后第2天
3～7(11.2±3.6)
1～3(1.1±0.8)
术后第3天
2～5(11.2±3.6)
1～2(1.0±0.6)
血清肿（例）
14
13
术区感染（例）
3
2
术后复发（例）
2
1
3 讨论
自LeBlanc等[3]1993年首先报道了腹腔镜切口疝修补术以来，目前国外大部分切口疝手术均在腹腔镜下完成。随着腹腔镜技术在国内广泛开展、外科医生微创手术水平的不断提高，以及对腹壁切口疝治疗理念的改变，腔镜将逐渐成为切口疝修补的首选术式。
3.1腹腔镜切口疝修补手术指征
腹腔镜切口疝修补术实际上是腹腔内补片修补法通过腹腔镜技术来完成。腹腔镜治疗切口疝具有以下明显优势：①在缺损下方进行无张力修补，符合生物力学原理。②气腹可充分暴露腹壁和肠管粘连情况，便于手术分离粘连；并可发现隐匿切口疝，减少遗漏。③手术入路远离切口疝的位置，减少切口感染。④腹腔内缝合固定补片，张力均匀分散，游离相对少，疼痛减轻。⑤属于腹腔内补片修补法，利于纤维组织长人聚丙烯材料的网孔内，提高补片与组织问的愈合能力，切口张力降低，易于伤口愈合，减少术后复发。
但是任何手术都有其手术适应证和禁忌证。腹腔镜切口疝修补手术除了全身疾病禁忌症如心肺肝肾等重要脏器功能不全或其他疾病不能耐受全麻等外，就局部情况而言，笔者认为应注意以下情况：
①腹腔内广泛致密粘连：上腹部大手术如再次胆道手术后、胃癌根治术后等切口疝病人多腹腔内存在广泛致密粘连，加之术后出现切口或腹腔感染常使粘连更加复杂。若坚持行腹腔镜下分离粘连有可能出现脏器损伤，导致严重并发症，增加手术死亡率。我们对纳入腹腔镜手术组病人先行腹腔镜探查，对存在上述严重广泛粘连者，及时中转开腹手术。本组2例腹腔镜下探查后发现腹内存在复杂致密粘连而中转开腹。1例再次胆道探查术后切口疝病人（右肋缘下切口）腔镜下探查发现疝环下结肠肝曲、胃窦壁、十二指肠球部和大网膜与腹壁广泛致密粘连，疝环无法分离显露，故及时中转手术。1例胃癌术后切口疝（上腹正中切口，毕Ⅱ式胃肠吻合）因小肠管与腹壁粘连致密，为避免分离过程中损伤肠管而中转开腹。2例均行开放法腹腔内修补术，术后恢复好，随访1年未见复发。
②复杂切口疝：大部分切口疝都适宜腔镜疝修补手术，但是对一些特殊部位的切口疝，如肋缘下巨大切口疝，剑突下以及耻骨上巨大切口疝等，腹腔镜切口疝修补手术有时处理非常棘手，外科医生需根据术中情况及时作出判断，适时中转[4]。本组1例肋缘下巨大切口疝由于疝环肋骨缘的腹壁肌肉组织回缩和萎缩，故疝环上缘几乎是骨性组织，腔镜下补片上缘固定困难而中转开腹手术；1例耻骨上切口疝缺损延及耻骨联合下，又因前列腺手术史致腔镜下Retzius间隙粘连致密难以分离而中转开腹。因此，笔者认为，对于这些复杂部位的切口疝，应选择合适手术方式，不宜一味强调腔镜下修补。
③特别巨大疝或全腹壁薄弱者：有报道认为腔镜切口疝修补术的缺损的大小不宜超过10～15cm，超过15cm的缺损复发率较高[5]。笔者认为，对于特别巨大疝（疝环直径≥15cm），其修补难度和并发症发生率都大于其他切口疝，因此需重视腹腔镜下巨大切口疝修补术的方法和要求，合理选择手术方式。对于全腹壁薄弱者，不能行腹腔镜手术。
3.2修补技术选择
目前，补片固定常用方法有3种：缝线全层固定、疝钉固定和缝线+疝钉固定。单纯缝线固定理论上最牢固，但在腹腔镜下操作时间较长，且易导致导致缝线混乱和术后打结处持续疼痛。单用钉合器固定补片，其疝复发率明显高。LeBlanc等报道[6]采用单独钛钉固定和缝线固定组手术各100例，随访36个月后发现采用单独钛钉固定组疝复发率为9％，缝线固定组4％；Cobb等报道[7]缝线+钛钉固定组的复发率在3.8％，而单用钛钉固定组为5.6％；然而Frantzies等[8]报道单用钛钉固定，208例手术中随访期24个月发现其复发率为1.4％。因此，尽管外科医生通常认为钛钉固定不如腹壁全层缝线固定牢固，因缺乏多中心的前瞻性随机实验结果支持，目前对固定方式在术后复发率的影响这一问题上存在争议。我们多采用缝线+疝钉固定技术。对于较小的缺损，补片较容易铺放平整，我们采用先予粗丝线缝合疝环1～2针，除在补片于中点悬吊一针外全部钛钉固定，本组9例行该方法固定补片，随访期间无复发；对于较大的缺损，我们采用悬吊法将补片的四角用缝线全层固定，展开铺平补片，再用疝钉固定补片边缘和疝环，2圈固定。本组10例行该方法固定补片，均无复发。故结合我们的经验，缝线+疝钉的补片固定方法对于腹腔镜下巨大切口疝修补是可靠的。
3.3术后并发症
本组23例中，共17例出现术后并发症，其中11例出现2种以上并发症，包括腹胀、修补区疼痛、血清肿、尿潴留等，其中发生最多的是以下并发症：①腹胀12例：多于术后2d出现腹部膨隆伴肠鸣音减弱，行腹部X光片检查，可见扩张肠腔，对症处理后2～3d后均缓解。②修补区疼痛14例：体位变动或咳嗽时较剧烈，全层缝合尤为明显，其中4例长达3～6月后缓解，需口服镇痛药。术后疼痛与贯穿腹壁全层的缝线和固定钛钉有关，缝线结扎如果卡压或结扎神经可引发疼痛，拆除缝线部分患者疼痛可缓解，此外，钛钉脚与伸展运动的腹壁肌肉之间的位移也可引发疼痛，补片组织一体化引起的纤维组织及补片收缩也可引起紧张等不适。Witkowski等[9]报道疼痛发生率在1.3％～3.3％，多数患者疼痛并不影响患者日常活动，随着腹壁组织长入到补片中，牵拉力的分散，疼痛会逐渐减轻。本组4例术后疼痛经予腹带包扎并给予镇痛治疗后6个月后缓解。③血清肿13例：血清肿是发生率较高的并发症。疝囊较大、疝内容物与疝囊壁粘连广泛的病例，血清肿的发生较多。大多数血清肿可在术后2～4周自行吸收，如果较大或持续时间较长，可穿刺抽出积液，然后加压包扎，反复数次可治愈。本组13例多术后4～5天出现，经B型超声定位下经2～5次穿刺抽液并加压包扎后治愈。
我们认为，腹腔镜切口疝修补术后并发症虽较常见，但只要早期发现及时处理，多能痊愈。与普通开放手术相比，具有住院时间短、术后恢复快、手术痛苦少等明显优点，值得进一步推广应用。
4?参考文献
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[9]Witkowski P, Abbonante F, Fedorov I, et al. Are mesh anchoring sutures necessary in ventral hernioplasty? Multicenter study[J]. Hernia, 2007,11(6):501-508.
作者简介：蒋三发（1971—）男，主治医师，学士。 (收稿日期：2012-03-07)
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