内镜光动力微创技术治疗胆管癌的临床效果
[摘要]目的 探讨内镜光动力微创技术治疗胆管癌的临床效果。方法 选取2015年1月～2017年6月我院收治的120例胆囊癌患者作为研究对象。按照随机数字表法将患者分为研究组（60例）和对照组（60例）。对照组患者采用内镜下支架置入术，研究组患者在此基础之上采用光动力疗法。比较两组患者不同时期的生活质量（QOL）评分。结果 在生活质量的评分量表中，研究组中患者术后3、6、9、12个月的生理情况、社会/家庭情况、情感情况、肝胆肿瘤的特异性的症状评分和总QOL评分均明显高于术前，差异有统计学意义（P<0.05）；而对照组中，仅有术后3、6个月的生理情况、社会/家庭情况、情感情况、肝胆肿瘤的特异性的症状评分和总QOL评分明显高于术前，差异有统计学意义（P<0.05）；两组手术前的总QOL评分比较，差异无统计学意义（P>0.05）；两组术后6、9、12个月的总QOL评分比较，差异有统计学意义（P<0.05）；研究组患者的总有效率显著高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）；研究组的不良反应总发生率显著低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。结论 内镜下光动力微创疗法能够显著提高患者的生活質量，治疗效果显著，不良反应发生率低，值得在临床上广泛推广。
[关键词]胆管癌；内镜下光动力；微创技术；治疗效果
[中图分类号] R766.9 [文献标识码] A [文章编号] 1674-4721（2018）8（b）-0112-04
Clinical effect of endoscopic photodynamic minimally invasive technique in the treatment of cholangiocarcinoma
DENG Ping
Department of General Surgery， People′s Hospital of Cili County， Hu′nan Province， Cili 427200， China
[Abstract] Objective To investigate the clinical efficacy of endoscopic photodynamic minimally invasive techniques in the treatment of cholangiocarcinoma. Methods A total of 120 patients with gallbladder cancer who were admitted to our hospital from January 2015 to June 2017 were selected as the study subjects. The patients were randomly divided into study group （60 cases） and control group （60 cases） according to the random number table method. The patients in the control group were given endoscopic stenting. The patients in the study group were given photodynamic therapy on this basis. The quality of life （QOL） scores were compared between the two groups at different times. Results In the scale of quality of life， the physical conditions， social/family conditions， emotional conditions， hepatobiliary tumor-specific symptoms and total QOL scores at 3， 6， 9 and 12 months postoperatively in the study group were all significantly higher than those before the surgery， and the differences were statistically significant （P<0.05）. In the control group， only the physical conditions， social/family conditions， emotional conditions， hepatobiliary tumor-specific symptoms， and total QOL scores at 3 and 6 months after surgery were significantly higher than those before surgery， and the differences were statistically significant （P<0.05）. The total QOL scores before surgery were compared between the two groups， and the difference was not statistically significant （P>0.05）. The differences of the total QOL scores in the two groups at 6， 9 and 12 months after surgery were statistically significant （P<0.05）. The total effective rate in the study group was significantly higher than that in the control group， and the difference was statistically significant （P<0.05）. The overall incidence rate in the study group was significantly lower than that in the control group， and the difference was statistically significant （P<0.05）. Conclusion Endoscopic photodynamic minimally invasive therapy can significantly improve the quality of life of patients. The therapeutic effect is significant， and the incidence rate of adverse reactions is low， which is worthy of widespread clinical promotion and application.
[Key words] Cholangiocarcinoma； Endoscopic photodynamic therapy； Minimally invasive technique； Therapeutic effect
胆管癌源自于患者胆道的上皮细胞的一种恶性肿瘤[1]，其生长部位比较特殊，起病隐匿，一旦出现了明显的临床症状，肿瘤极有可能发展为中晚期，使得绝大部分患者失去彻底根治的机会[2-3]。胆管癌预后效果极差，且死亡率较高，患者五年的生存率约为5%～10%。相关研究显示，胆管癌的肿瘤细胞往往对放化疗的作用极其不敏感，临床上的研究发现，胆管癌患者在经过根治性的手术治疗后，其5年的生存也只在20%～40%[4-5]。 胆管癌这些临床特点和其相关的治疗现状，使得其亟需要一种新型的治疗手段，随着近几年来医疗技术的不断发展，光动力等一系列微创疗法不断涌出，光动力微创疗法已经成为了当下治疗胆管癌的主要方法，同时也取得了明显效果。本研究主要分析胆管癌患者实施内镜下光动力微创技术的治疗效果，现报道如下。
1资料与方法
1.1一般资料
选取2015年1月～2017年6月我院收治的120例胆囊癌患者作为研究对象。按照随机数字表法将患者分为研究组（60例）和对照组（60例）。研究组中男29例，女31例；年龄30～72岁，平均（53.4±0.9）岁；Bimuth分型：Ⅰ～Ⅱ型38例，Ⅲ～Ⅳ型22例；总胆红素分组：<300 μmol/L 13例，≥300 μmol/L 47例；TNM分期：Ⅰ～Ⅱ型48例，Ⅲ～Ⅳ型12例。对照组中男30例，女30例；年龄33～75岁，平均（53.1±1.5）岁；Bimuth分型：Ⅰ～Ⅱ型40例，Ⅲ～Ⅳ型20例；总胆红素分组：<300 μmol/L 15例，≥300 μmol/L 45例；TNM分期：Ⅰ～Ⅱ型46例，Ⅲ～Ⅳ型14例。两组患者的一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。所有患者的家属均已知晓病情且已知情同意本次研究，本研究经医院医学伦理委员会审核批准。
纳入标准：①磁共振胰胆管造影显示肝内胆管有扩张、肝门部或者胆总管的下段有梗阻；②胆红素存在进行性的升高现象；③内镜下逆行胰腺管造影术中，细胞刷检发现存在胆管癌细胞；④无身体上其他脏器的远处转移；⑤其他器官不存在严重疾病的可耐受手术。排除标准：①胆道结石、肝炎及原发硬化性胆管炎；②既往性胆管癌手术史；③不能保证随访的患者[6-7]。
1.2方法
对照组进行内镜下胆道内支架引流术。将电子十二指肠镜插至十二指肠降部，找到十二指肠乳头，先行逆行胰胆管造影，明确梗阻部位及胆道狭窄长度，然后选择合适长度的支架。内镜下行十二指肠乳头括约肌切开，超滑导丝越过胆管狭窄段，顺导丝将金属胆道支架送入胆管相应部位并释放，必要时先以胆道扩张探条扩张再放置支架；同样方法对胆总管结石病人行内镜下胆道塑料支架引流术，根据结石位置、大小选择不同长度支架，支架远端跨过结石上端1～2 cm，末端置十二指腸乳头外1 cm左右。研究组进行内镜下光动力微创疗法与胆道内支架引流术的联合疗法。患者进行全身麻醉，血卟啉液以每分钟60滴的注射速度进行静脉滴注，待48 h后开始光动力治疗。内镜下光动力微创治疗后，患者需要1周的避光周期，不能与灯光及自然强光直接接触，室内灯光的功率应低于30 W。1周后，患者可以在光线弱地室外进行活动，1个月后再适应普通室外光照的活动。
1.3观察指标
观察两组患者于手术前、手术后3、6、9、12个月的生活质量评分。
生活质量评分（QOL）表的评分标准[8-9]： Fact-hep量表分5个领域及45个条目，主要包括6条生理领域、6条社会领域、6条心理领域、7条功能领域及症状领域（包括20条肝胆肿瘤的特异性症状）。其中，功能领域中的第7条是患者对其生活质量的总评价，需要单独计分。所以条目均进行5级评分的方法，共分成5个等级，分别给予1～5分，生活质量越好，得分越高。将各个领域内所包括的条目得分相加得到相应领域的得分，各领域的得分相加得到量表的总得分。
1.4疗效判定标准
有效：患者的生活质量评分升高，临床症状消失；尚可：患者的生活质量评分部分升高，临床症状没有完全消失；无效：患者的生活质量评分没有升高或有所降低，临床症状无好转。总有效率=（有效+尚可）例数/总例数×100%[10]。
1.5统计学方法
采用SPSS 22.0统计学软件对数据进行分析，计量资料采用均数±标准差（x±s）表示，采用t检验，计数资料采用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。
2结果
2.1两组患者治疗前后QOL评分的比较
在生活质量的评分量表中，研究组中患者术后3、6、9、12个月的生理情况、社会/家庭情况、情感情况、肝胆肿瘤的特异性的症状评分和总QOL评分明显高于术前，差异有统计学意义（P<0.05）；对照组中患者术后3、6个月的生理情况、社会/家庭情况、情感情况、肝胆肿瘤的特异性的症状评分和总QOL评分明显高于术前，差异有统计学意义（P<0.05）；两组患者术前总QOL评分比较，差异无统计学意义（P>0.05）；研究组患者术后6、9、12个月的总QOL评分明显高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）（表1）。
2.2两组患者治疗效果的比较
研究组患者治疗的总有效率（96.70%）高于对照组（83.30%），差异有统计学意义（P<0.05）（表2）。
2.3两组患者不良反应总发生率的比较
研究组患者的不良反应总发生率（12.10%）低于对照组（25.00%），差异有统计学意义（P<0.05）（表3）。
3讨论
胆管癌是临床上较为常见的恶性肿瘤。大多数病例确诊时已失去根治性手术切除的机会，而胆管癌对放、化疗的敏感性不高，且预后的效果极差。光动力治疗为胆管癌的治疗提供了新的选择。光动力疗法是手术、放化疗后兴起的一种新型治疗手段，国内外在开展内镜与光动力联合治疗食管癌、胃肠道肿瘤及肺癌方面已取得了迅速发展，成为肿瘤治疗的新型疗法之一，目前在临床上应用较多且效果显著[11-12]。
光动力治疗的可能原理如下：光敏剂借助外周手段进入到患者体内后，通过内镜的引导其光纤会发出一定范围的特定波长，在充分照射之后，光敏剂就会发生相应光动力学的效应，进而促进肿瘤细胞发生坏死及凋亡现象，最终起到局部的治疗效果[13]。相关研究人员通过随机对照实验来比较单纯内镜下的胆道内支架引流术和光动力微创技术与支架置入联合治疗胆管癌的治疗效果，结果显示，光动力微创技术与支架置入联合治疗的中位生存期高达21个月，而另一组患者中位生存期仅为7个月[14]。上述研究与本研究结果类似，可能是因为光动力疗法的靶效应主要为诱导肿瘤细胞的凋亡及坏死，而内源性的光动力则促进多种肿瘤细胞的凋亡。线粒体途径在细胞凋亡中发挥重要作用，其主要工作原理是线粒体膜上相应的受体和光敏剂中终末效应的因子结合，使得线粒体膜通透性增加而使其结构被破坏，进而释放了一系列的调控因子而使细胞凋亡[15]。
本研究结果显示，光动力疗法治疗后生活质量能维持较好的水平，且无严重的不良反应以及并发症。光动力疗法治疗胆管癌常见的并发症是光过敏，但目前为止，未见有直接因光动力导致患者死亡的的病例。这与萧嘉铭等[15]的研究相似，提示光动力疗法治疗胆管癌在目前来说是安全的。
综上所述，内镜下光动力微创疗法能够显著提高患者的生活质量，治疗效果显著，不良反应发生率较低，值得在临床上广泛推广。
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（收稿日期：2018-07-20 本文编辑：闫 佩）