乡镇执业助理医师考试大纲精讲及试题解析
检查是
A.甲胎蛋白测定
B.癌胚抗原测定
C.腹部平片
D.CT检查
E.B超检查
[答案]A
[解析]甲胎蛋白（AFP）是具有一定特异性的肿瘤标记物，现已广泛用于早期的肝癌定性诊断。
18.患者。男，30岁。肝区钝痛、低热、乏力3个月。有血吸虫疫水接触史，偶饮酒。查体：肝肋下2cm。质硬。 HBsAg（+），ALT60U，A/G 3.1/3.0，AFP先后检测2次，结果分别为200μg/L和400μg/L。诊断首先应考虑
A.慢性活动性肝炎
B.肝炎肝硬化
C.血吸虫病性肝纤维化
D.酒精性肝硬化
E.肝炎肝硬化合并原发性肝癌
[答案]E
[解析]有血吸虫疫水接触史，偶饮酒，肝肋下2cm，质硬。ALT60U，A/G3.1/3.0支持肝硬化诊断；肝区钝痛，AFP先后检测2次，结果分别为200μg/L和400μg/L。应考虑有肝癌。
19.患者，男，50岁。慢性肝炎史20年，5年前出现食管黏膜下静脉曲张，3个月前发现肝右叶拳头大肿物，AFP阳性。患者的正确诊断是
A.慢性肝炎
B.慢性肝炎伴肝硬化
C.慢性肝炎伴胆管上皮癌
D.慢性肝炎伴食管静脉曲张
E.肝硬化伴肝细胞性肝癌
[答案]E
[解析]符合肝炎——肝硬化——原发性肝癌之病变过程。
20.患者，男，60岁。进行性消瘦、低热、食欲不振。伴右上腹部疼痛3个月。查体：皮肤、黏膜无黄染，浅表淋巴结无肿大。心肺检查无异常，肝肋下1.5cm，剑突下4.0cm，可及。白细胞4×109/L。B超显示肝右叶有直径5.0cm的强回声团块，中央可见液性暗区。正确的诊断应该是
A.肝硬化
B。肝癌
C.肝囊肿
D.肝结核
E.肝脓肿
[答案]B
[解析]本病例特点：60岁，进行性消瘦、低热、食欲不振，伴右上腹部疼痛；肝肋下1.5cm，剑突下4.0cm，可及；B超显示肝右叶有直径5.0cm的强回声团块，中央可见液性暗区。符合肝癌诊断。
21.患者，男，45岁。肝炎病史20余年。近2个月来出现右侧季肋部持续性胀痛，伴厌食、乏力、腹胀。查体：右侧肋缘可触及肿大的肝脏。质地坚硬，边缘不规则；AFP>1000μg/L。此患者最先考虑的是
A.肝囊肿
B.肝血管瘤
c.肝硬化
D.原发性肝癌
E.继发性肝癌
[答案]D
[解析]病例为典型原发性肝癌：症状、体征、AFP检测均符合。
22.患者，男，50岁。乙型肝炎病史10余年。近3个月来肝区胀痛不适。CT检查肝右叶有5cm占位性病变。为进一步明确疾病性质，首先选择的方法是
A.血糖
B.肝功能
C.甲胎蛋白
D.血常规
E.癌胚抗原
[答案]c
[解析]有乙型肝炎病史，肝区胀痛，CT检查有定位征象，就缺少定性诊断依据，首选甲胎蛋白检测。
23.患者，男，60岁。散步时突然自觉腹部不适。恶心、头晕、出虚汗、心率加快、心慌，急就诊。查体：P118次份；BP100/60mmHg；心率整，面色苍白，腹部广泛压痛，尤以右侧腹明显，轻度肌紧张，既往有肝炎后肝硬化史，但无出血史，亦未做进一步检查。首先考虑的诊断是
A.脾破裂
B.肝癌破裂
c.溃疡病穿孔
D.急性化脓性胆囊炎
E.急性坏死性胰腺炎
[答案]B
[解析]对于一名有肝硬化病史的老年人，突然自发内出血征象伴发碱性腹膜炎，应考虑肝癌破裂。
24.患者，女，48岁。既往有慢性乙型病毒性肝炎病史10余年，1个月前出现右上腹隐痛不适。查体：右腹部膨隆，可扪及质地坚硬、表面凹凸不平的肿块，移动性浊音阳性。腹水为血性，首先考虑的诊断是
A.肝包虫病
B.原发性肝癌
C.肝血管瘤
D.肝脓肿
E.肝囊肿
[答案]B
[解析]慢性肝炎病史，肝区疼痛，肝大、血性腹水，可考虑原发性肝癌。
25.患者，男，74岁。20年前有黄疸、纳差，诊断为肝炎。近2个月来纳差、消瘦，肝区疼痛。查体：轻度黄疸。面部有蜘蛛痣，腹膨隆，肝肋下2cm、剑突T4cm，质硬、压痛。脾肋下3cm，移动性浊音阳性。首先考虑的诊断是
A.结核性腹膜炎
B。慢性肝炎
C.原发性肝癌
D.继发性肝癌
E.肝硬化
[答案]c
[解析]有肝功能减退及门静脉高压的表现提示有肝硬化，肝区疼痛，肝脏进行性增大为原发性肝癌常见表现，原发性肝癌常发生于肝硬化患者。
26.患者，女，53岁。慢性肝炎史20年，5年前出现食管黏膜下静脉曲张，2个月前发现肝右叶拳头大肿物。AFP阳性，正确的诊断是
A.慢性肝炎
B.慢性肝炎伴肝硬化
C.慢性肝炎伴食管静脉曲张
D.慢性肝炎伴胆管上皮癌
E.肝硬化伴肝细胞性肝癌
[答案]E
[解析]慢性肝炎病史，有门静脉高压的表现（食管黏膜下静脉曲张），可考虑肝硬化；肝右叶新近出现的肿物，AFP阳性，支持肝细胞性肝癌。
[A3型试题]
（27—28题共用题干）
患者，男，55岁。肝炎病史20年，近2个月来出现右侧季肋部持续胀痛，伴厌食、乏力和腹胀。查体：右侧肋缘下可触及到肿大的肝脏，质地坚硬。边缘不规则；AFP>1000g/L。
27.首先考虑的诊断是
A.肝硬化
B.细菌性肝脓肿
c.原发性肝癌
D.慢性肝炎活动期
E.肝脏血管瘤
[答案]c
[解析]据乙肝病史，肝区疼痛，厌食、乏力、腹胀，肝肿大，结合AFP明显升高，诊断为c。
28.有确诊意义的检查是
A.MRI
B.CT
c.肝功能检查
D.肝穿刺针细胞学检查
E.选择性肝动脉造影
[答案]D
[解析]确定原发性肝癌的方法为病理检查。
[K型试题]
（29—30题共用备选答案）
A.AFP
B.P53
C.P16
D.CEA
E.CA19-9
29.对结肠癌诊断和判断预后有意义的是
[答案]D
[解析]癌胚抗原（cEA）对结肠癌的诊断及预后判定有意义。
30.对原发性肝细胞性肝癌诊断和判断预后有意义的是
[答案]A
[解析]AFP对原发性肝细胞性肝癌诊断和判断预后有意义。
[胆石病]
临床表现
胆囊结石
胆囊结石主要构成胆固醇结石或以胆固醇为主的混合性结石和黑色胆色素结石。
胆囊结石的典型表现40岁以后的女性发病率较高。典型症状为胆绞痛：进油腻饮食、饱餐、睡眠时发生的上腹部或右上腹部阵发性绞痛，可向肩胛部和背部放散，伴有恶心、呕吐。
胆囊结石的一般表现与急、慢性胆囊炎类似。上腹隐痛，多在进食过多、油腻饮食、工作紧张时发生，少数可出现黄疸。
Mirzzi综合征 嵌顿在胆囊颈部的较大结石，引起胆总管狭窄或胆囊胆管瘘。以及反复发作的胆囊炎、胆管炎、梗阻性黄疸。引发本综合征的重要条件是胆囊管与肝总管平行。
胆管结石
肝外胆管结石
可继发于胆囊结石，也可因胆道感染、梗阻等导致原发性结石。肝外胆管结石多位于胆总管下段的胆总管结石。
典型临床表现为夏柯氏（charcot）三联征：腹痛+寒战高热+黄疸。
体格检查：平素无阳性体征，合并炎症、肿瘤时会出现相应临床征象。
肝内胆管结石结石绝大多数为含有细菌的棕色胆色素结石，多见于左外叶和右后叶。临床表现为肝区和胸背部胀痛不适；肝大、压痛、叩击痛。严重者出现急性梗阻性化脓性胆管炎征象。
诊断
病史与临床表现
必要的辅助检查
B超检查安全、快速、简便、经济、无创伤，首选的检查方法。
放射学检查①腹部平片；②口服法胆囊造影（餐后胆囊影至少缩小至原来1/2以上）；③静脉法胆囊造影；④经皮肝穿刺胆管造影（PTC）对黄疸诊断与鉴别最有意义；⑤内镜逆行胰胆管造影；⑥CT、MRI。
核素扫描
胆道镜检查
十二指肠引流治疗
胆囊结石的手术治疗开腹胆囊切除术、腹腔镜胆囊切除术。
适应证有症状的胆囊结石，合并胆囊结石、胆囊息肉、慢性胆囊炎等。无症状者，有下列情况者：①结石直径≥3cm；②合并需开腹的手术；⑨伴有胆囊息肉>1cm；④胆囊壁增厚；⑤胆囊壁钙化或瓷性胆囊；⑥儿童胆囊阶段；⑦合并糖尿病；⑧有心肺功能障碍；⑨边远或交通不发达地区、野外工作人员；⑩发现胆囊结石>10年。
禁忌证①腹腔内感染，腹膜炎；②合并胆管结石及胆管狭窄；③疑有胆囊癌变者；④疑有腹腔广泛粘连者；⑤合并妊娠者；⑥有出血倾向或凝血功能障碍者；⑦有严重重要脏器疾病者。
肝外胆管结石手术治疗
原则：①尽量取石；②解除狭窄与梗阻；③引流通畅。
首选腹腔镜胆囊切除。
开腹胆囊切除手术。
其他：体外冲击波碎石、溶石治疗。
肝内胆管结石手术治疗①胆管切开取石是最基本的方法。②胆肠吻合术。③肝切除术。附：T型管引流注意事项
①妥善固定；②每日观察引流量（200～400ml）和引流物性质；③术后10天左右开始试行夹管1—2天，无不适，可造影。造影后开放T管引流24小时，后再夹管2～3天，拔管。
推迟拔管时间的影响因素：①硅胶管；②长期用激素；③营养不良；④老年人；⑤结石残留。
[扩展知识]
胆石概述胆石的化学组成常从其剖面结构来判断常见的胆石有3类。
胆固醇结石80%位于胆囊内，呈白黄、灰黄或黄色，呈多面体、圆形或椭圆形，质硬，表面多光滑，剖面呈放射性条纹状，x线检查多不显影。
胆色素结石分2种。一种是无胆汁酸、无细菌、质硬的黑色胆色素结石，几乎均发生在胆囊内；另一种是有胆汁酸、有细菌、质软易碎的棕色胆色素结石，主要发生在胆管内。
混合性结石
由胆色素、胆固醇、钙盐等多种成分混合组成，根据所含成分的比例不同，可呈现不同的形状、颜色和剖面结构。
胆囊切除同时行胆总管探查术的指征 ①术前病史、临床表现或影像检查证实或高度怀疑胆总管有梗阻。②术中证实胆总管有病变，胆总管直径扩张>1cm，胆管壁增厚。③胆囊结石小，有可能进入胆总管。最好术中行胆道镜检查证实。
经典速记
胆石分类：见表1。
胆囊结石40岁以后的女性发病率较高。一般表现与急、慢性胆囊炎类似。典型症状为胆绞痛，进油腻饮食、饱餐、睡眠时发生的上腹部或右上腹部阵发性绞痛。可向肩胛部和背部放散，伴有恶心、呕吐。
属肝外胆管结石的胆总管结石的典型临床表现为Charcot三联征：腹痛+寒战高热+黄疸。
肝内胆管结石：临床表现为肝区和胸背部胀痛不适；肝大、压痛、叩击痛。
B超检查：安全、快速、简便、经济、无创伤。经皮肝穿刺胆管造影（PTC）对黄疸诊断与鉴别最有意义。
治疗以手术治疗为主。
手术治疗适应证（有症状者与无症状者）。
胆总管探查术的指征。
OT型管引流注意事项。
[练习题]
1.诊断胆囊结石首选的检查方法是
A.腹部X线平片
B.B超
c.口服胆囊造影
D.CT
E.胆道镜检查
[答案]B
[解析]胆囊结石首选的检查为B超，可发现胆囊内有强回声团。
2.引起胆绞痛的常见原因是
A.急性胰腺炎
B.急性胆囊炎
C.慢性胰腺炎
D.胆总管结石
E.胆囊结石
[答案]E
[解析]胆囊结石的典型症状是胆绞痛，极少数可以伴有黄疸。
3.最常出现Charcot三联征的疾病是
A.细菌性肝脓肿
B.黄疸性肝炎
c.胆总管结石
D.肝癌
E.胰头癌
[答案]c
[解析]Charcot三联征：腹痛+寒战高热+黄疸，为胆总管结石的特有表现。
4.胆固醇结石好发于
A.胆囊内
B.肝内胆管
C.肝外胆管
D.胆总管
E.右肝管
[答案]A
[解析]胆固醇结石80%位于胆囊内。
5.胆囊结石反复诱发急性胆囊炎，最可靠的治疗是
A.抗生素治疗
B.口服溶石药
C.口服中药排石汤
D.手术切除胆囊
E.体外碎石
[答案]D
[解析]胆囊结石反复诱发急性胆囊炎，最可靠的治疗是手术治疗。
6.急性重症胆管炎并发休克，最主要的治疗措施为
A.补充血容量
B.应用升压药物
C。大量使用有效抗生素
D.解除胆道梗阻，通畅引流
E.纠正水、电解质平衡紊乱
[答案]D
[解析]胆管的炎症性疾病的主要治疗方法是解除胆道梗阻，通畅引流。
7.胆总管探查术，安放T管引流。术后拔除T管的时间为
A.术后8天
B.术后10天
C.术后12天
D.术后14天
E.术后18天
[答案]D
[解析]T字管引流，拔管的时间一般在术后2周，具体时间安排为术后10天左右开始试行夹管1～2天，无不适，可造影。造影后开放T管引流24小时，后再夹管2～3天，拔管。
8.Charcot三联征为下列哪种疾病的典型表现
A.急性憩室炎
B.胃溃疡
C.急性胆总管炎
D.十二指肠憩室
E.急性出血性胰腺炎
[答案]c
[解析]胆总管梗阻及其导致的炎症胜疾病，均可显示出Charcot三联征。
9.下列哪项是引起急性胆囊炎的常见病因
A.胆总管下端梗阻
B.胆囊息肉继发感染
c.胆囊结石堵塞胆囊管
D.胰腺炎致胰液反流
E.胆道蛔虫进入胆囊
[答案]c
[解析]>95%的急性胆囊炎合并胆囊结石，统称为“急性结石性胆囊炎”。
10.下列关于胆囊结石的描述不正确的是
A.胆囊结石均有症状
B.进食油腻食物后症状加重
C.大的单发结石不易发生嵌顿
D.胆绞痛向右肩部放射
E.结石嵌顿于胆囊壶腹后，导致急性胆囊炎
[答案]A
[解析]大多数胆囊结石患者可无症状。
11.阻塞性黄疸患者不会出现下列哪种表现
A.胆总管结石伴有发热
B.胆总管结石黄疸呈波动性
c.血中结合胆红素显著升高
D.胰头癌伴有胆囊肿大
E.尿中胆红素阴性
[答案]E
[解析]阻塞性黄疸患者血中结合胆红素显著升高，尿色变深，而粪色变浅。
12.下列疾病需要紧急胆道减压的是
A.胰头癌伴阻塞性黄疸
B.肝内、肝外胆管结石
c.十二指肠乳头癌伴阻塞性黄疸
D.结石在十二指肠乳头部嵌顿的急性化脓性胆管炎
E.伴随剧烈绞痛的胆囊管结石嵌顿
[答案]D
[解析]急性梗阻性急性化脓性胆管炎的治疗关键在于胆道减压，通畅引流。
13.诊断胆囊结石首选下列哪种检查方法
A.腹部x线平片
B.B超
C.ERCP
D.CT
E.MRI
[答案]B
[解析]诊断胆囊结石首选的检查方法为B型超声检查。