自发性大肠破裂8例临床分析

【摘要】 目的 探讨大肠自发性破裂的发病机理和临床特点，诊断及治疗方法。方法 回顾性分析我院2001年7月至2010年12月所收治的8例大肠自发性破裂患者的临床资料。结果 8例患者均手术探查证实，5例破裂部位在乙状结肠、直肠交界处，3例在乙状结肠肠襻处，有慢性便秘史5例，有高血压动脉硬化史3例；6例术前误诊为急性阑尾炎穿孔，上消化道穿孔，结肠癌穿孔； 4例术后3月行闭瘘术。结论 大肠自发性破裂与患者本身结肠所处的形态和位置有很大关系，腹内压和肠管内压增高是该病的诱因；该病缺乏特异的临床表现及体征，提高术前确诊率的关键在于对本病有充分的认识；治疗以手术为主，术式根据患者的年龄、全身情况、腹腔污染程度、发病时间来定，以穿孔修补、肠管切除吻合加乙状结肠双腔造口术及Hartman手术为最佳术式。

【关键词】

大肠自发性破裂;病因;治疗

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作者单位：222111赣榆县海头中心医院

大肠自发性破裂临床较罕见，是指正常肠管在无任何病变或外伤的情况下，突然发生破裂。本文就我院2001年7月至2010年12月收治的8例大肠自发性破裂患者的临床资料进行回顾性分析，以探讨大肠自发性破裂的发病机理及临床特点，以提高临床确诊率，现分析如下：

1 临床资料

1.1 一般资料

本组病例男6例，女2例；年龄47~76岁，平均62.5岁。发病前有慢性便秘史5例，病史4个月~5年，伴有高血压动脉硬化病史3例。临床症状与体征：本组发病5例是在用力排便后突然发生左下腹及髂窝部刀割样疼痛，并很快扩散至全腹，伴有恶心或呕吐；2例在弯腰负重或体力劳动后出现左下腹部痉挛性剧痛，逐渐加重并波及全腹；1例无明显诱因。5例腹部X线检查，出现双膈下大量游离气体，7例进行了腹穿，抽出黄色浑浊液、粪臭。查体：全组病例腹饱满，全腹部均呈板状腹，压痛反跳痛明显，腹肌紧张，肠鸣音减弱或消失。

1.2 方法

手术探查可见：腹腔有大量粪性液体及脓苔，结肠高度扩张，左半结肠内充满干粪便，破裂部位在乙状结肠、直肠交界处5例，乙状结肠肠襻3例，均位于系膜对缘。部分破口处有干粪便，破裂部位壁软红润，黏膜外翻，呈撕裂状，面积最大约3.0 cm×4.0 cm，最小约0.5 cm×1.0 cm，破裂面周围肠壁炎症水肿，黏膜苍白，未见肿块、憩息、溃疡等病变。

2 结果

全组急诊行剖腹探查术，明确大肠破裂后，8例破裂处均取材做病理活检，2例行病段切除1期吻合加近端造瘘，2例行穿孔修补加乙状结肠双腔造口术，4例行Hartman手术。另外全组均行腹腔冲洗引流术，术后病检报告均提示结肠破裂处肠管急性缺血坏死及炎症改变。

3 讨论

3.1 病因 目前大肠自发性破裂病因尚不十分清楚。一般认为多数是由于慢性便秘，在结肠内形成坚硬的粪块，压迫肠壁使该处肠壁缺血、坏死、穿孔[1］ ［2]。或由于硬粪块致肠腔梗阻后，使近端肠黏膜缺血、坏死形成粪性溃疡[3］ ［4]。Binbis认为用力排便或粪便堆积于大肠内使肠壁浆肌层明显变薄[5]。故当用力排便及咳嗽、打喷嚏等腹内压明显增高时诱发溃疡穿孔[6]。Serpell统计，有明显便秘史占61%。本组有便秘史者5例，占62.5%；另外该病好发于乙、直结肠交界处，占62.5%。乙状结肠袢到直肠乙状结肠交界处是结肠最狭窄部位，大便干燥时不易通过而形成机械阻挡作用，使肠内压增高，局部易缺血，甚至造成溃疡直至穿孔。乙状结肠最下动脉与直肠上动脉之间的Drummouol动脉弓较细甚至缺乏，该处的肠管血供差，尤其是老年人合并有动脉硬化时更是如此，这是该部位容易发病的解剖学依据。所以该病确实与慢性便秘有一定关系，但仍有1/3的患者无便秘史，可见慢性便秘并不是该病的必然的病因，没有便秘仍不能排除本病。

3.2 诊断本病术前大部分误诊。本组术前仅2例确诊，多数被认为胃十二指肠穿孔、结肠肿瘤穿孔、肠扭转穿孔。本人认为本病早期诊断要注意：①老年患者有慢性便秘史，突然出现左下腹疼痛并迅速蔓延至全腹而表现为弥漫性腹膜炎，要考虑该病的可能。②X线平片示结肠内粪便贮积伴肠管明显扩张，但不一定有膈下游离气体，应考虑本病。③腹穿液及直肠指诊对诊断有较大帮助，凡是腹穿液是粪水样，较浑浊，直肠指诊指套带血迹、于直肠扪及质硬干结粪块，应高度怀疑本病。④问及大便用力过猛，突然搬运重物或导泻等诱因。

3.3 自发性大肠破裂的治疗原则不存在争议，早期手术是该病治疗的首选。最大限度清洁腹腔和肠道是减少术后并发症的关键，尤其预防切口感染，必要时置皮下引流条。探查明确诊断后首先关闭穿孔口，阻断进一步腹腔污染，大量温盐水彻底冲洗腹腔，术式力求简单、有效，大肠自发性破裂手术主要有以下几种：①切除病变肠段1期吻合或加近端造瘘。②缝闭穿孔或加近端造瘘。③将穿孔肠段直接拉出造瘘。④直肠切除乙状结肠造口术(Hartman手术)：Guyton Serpell认为Hartman手术可以降低术后并发症和死亡率，是首选术式。作者认为由于每个患者的全身情况、腹腔污染情况、发病时间长短、肠管扩张及血运情况，破裂位置及穿孔面大小存在较大差异，可视具体情况灵活采用上述各种术式。尽量以侵袭小，时间短，简单安全为原则。Hartman手术是常用的术式，因其手术创伤相对较小，而且切除病变肠段后，能降低再次穿孔和肠漏的发生率，术后并发症少，恢复快。术后积极抗感染，营养支持治疗，有休克者抗休克治疗。我们体会采用甲硝唑溶液和含妥布霉素等渗盐水溶液大量、反复冲洗腹腔及切口，加上可靠的腹腔引流，术后给予有效的胃肠减压，强有力的抗生素和全身营养支持疗法，是防止切口感染、裂开及为后期闭瘘术创造有利条件。

参 考 文 献

［1］ Bauer JJ. Stercoraceous perforation of the colon. Clin North Am,1972,52:1049.

［2］ 陈孝平.外科学.北京 人民卫生出版社,2002：543-544.

［3］ Guyton OP. Stercoral perforation of the colon. Concepts of operate man -agement. Am Sury,1985,51:520.

［4］ 吴阶平,裘法祖.董家驷外科学.北京:人民卫生出版社,1986：956-957.

［5］ 廖胜松.自发性乙状结肠穿孔1例.中国肛肠病杂志，1995，15(2):33.

［6］ Serpell JW. Stercoral perforation of the colon.Br J Surg, 1990,77:1325.

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