预防性肠造瘘手术方式回顾
【摘 要】肠造瘘手术是胃肠外科疾病中比较常见的手术方式，其最初起源于18世纪肠道肿瘤以及溃疡性结肠炎术后的临时性胃肠道改道。其是将小肠或者结肠放在腹壁，做成暂时性的人工肛门，使肠道的内容物通过造瘘口顺利的排出体外，促使肠道恢复畅通以及血液的正常供应。造瘘手术的目的就是对原有疾病导致的通气功能障碍进行改善。当患者可以恢复正常的通气功能或者基本可以达到正常通气而不至于加重病情的情况下，可以造瘘口还纳或将造瘘管拔除。造瘘手术在急诊手术中最为常见。本文就对几种常用的造瘘手术方式进行了回顾，希望为临床提供参考性的依据。
【关键词】预防性肠造瘘; 插管造瘘;单腔造瘘;双腔造瘘;Y型造瘘
【中图分类号】R473.6 【文献标识码】B 【文章编号】1005-0019（2019）01--01
肠造瘘是指由于治疗的需要，将病灶近端肠管经患者腹壁拖出，将其切开一口，使其与腹壁相通，以此来对肠的内容物进行排泄，或者是对胃肠进行减压，或者对患者进行肠内营养的一种手术方式，其主要目的是进行营养支持、肠道减压及排泄肠道内容物，来改善患者的病情[1-2]。熟练的掌握肠造瘘手术的相关技术以及适应症是对胃肠外科医师的基本要求。在进行预防性肠造瘘手术时，需要对造口位置进行选择，而理想的肠造口是造口肠管的血供好而美观，还要方便护理人员进行护理。其标准主要有：（1）从切口拉出的造口肠管应该有正常的动脉搏动，并且还要无张力，以防止造口肠管发生缺血性坏死导致造口回缩;（2）造口的位置应该便于灌洗装置的放置和造口袋的佩带。一般情况下，应选择平坦并且能够让患者看到和触及到的部位，不应选取伤疤、骨骼隆起、肚脐、皮肤的褶皱处以及系腰带的地方;（3）在造口段的肠管和皮肤之间应缝紧，避免皮肤缩窄;（4）在结肠造口时应将造口部位与结肠旁沟之间的间隙尽可能的缝闭，防止内疝引起小肠扭转或者梗阻[3-4]。下面对几种造瘘手术方式在临床上的应用进展进行了综述。
1 插管造瘘
插管造瘘按部位不同可分为小肠插管造瘘、大肠插管造瘘。小肠插管造瘘根据穿刺部位不同可分为空肠插管、回肠插管造瘘，多用于肠内营养支持、肠道（或吻合口）减压。其适应症为：幽门梗阻，十二指肠瘘，胃肠吻合口瘘，营养不良者;食管狭窄，不能进食，全身营养不良，而狭窄又不能用手术解除者;胰头、壶腹癌致梗阻性黄疸，无法施行切除术，行胆道内引流术又无条件时，胆汁可经胆道外引流，再自空肠造瘘返入肠腔;急性重型胰腺炎术后估计短期内不能进食，可经空肠造瘘补充营养。插管造瘘的具体方法有两种：一是针刺插管造瘘：使用（复尔凯等）导管针在空肠壁内斜向潜行穿刺以形成抗反流隧道并将导管引入肠腔。但是有管腔较小，容易出现堵管的缺点;二是肠管局部切开插管造瘘：插管部位一般选取距病损部位远端（或距Treitz 韧带远端）约15 ～ 20 cm 处，在对系膜肠壁上作戳孔插入远（近）端肠腔内，然后围绕肠壁浆肌层作双重荷包缝合固定空肠造瘘管，再作约 4 cm 肠壁浆肌层缝合包埋空肠管的隧道。在腹壁切口处将导管出口处空肠与腹膜缝合悬吊固定。最后将导管缝合、固定于皮肤。大肠插管造瘘中常选用盲肠插管造瘘，应用于根部急性坏疽型阑尾炎、预防结直肠术后吻合口瘘等。具体方法是：切除阑尾，经阑尾根部向盲肠置入造瘘管，再围绕造瘘管于肠壁浆肌层做双层荷包缝合、固定。周太成[4]等人在盲肠插管造瘘术预防结直肠术后吻合口漏的应用研究中，对73例（研究组）结直肠癌行肿瘤根治Ⅰ 期切除吻合，同时行经阑尾残端盲肠造瘘;对照组87例，未行预防性插管造瘘。结果，研究组术后进食时间、住院时间均明显短于对照组，研究组术后发生吻合口漏1例，对照组发生10例，有统计学差异。结论：盲肠插管造瘘术在预防结直肠手术后吻合口漏方面具有简单、方便、有效、可行的优势。
2 单腔造瘘
单腔造瘘手术是先将患者病灶近端肠管横断，然后在造口的部位以圆形将皮肤和腹壁切开，拉出造口的肠管后，将其固定在腹壁的各层上，注意在此过程中，要将造口的回肠突出腹壁约2～4 cm，这样能够有效减少小肠液对造口周围皮肤的侵蚀[3]。其适应症为：慢性广泛溃疡性结肠炎病人，不能耐受一期结肠切除，可先作回肠造瘘，待病情好转，再作切除;作为多发性结肠息肉病分期结肠切除术前或术中的一个步骤;重危急性结肠梗阻病人，用以暂时解除肠梗阻;下段直肠癌或肛管癌Mile’s术后近端结肠造瘘等。目前，在乙状结肠单腔造瘘术中，管状吻合器也的应用有效的提高了手术的效果，张旭[7]等人在管状吻合器行乙状结肠单腔造瘘术33例临床分析的研究中，对33例直肠癌患者在管状吻合器的支持下完成了单腔造瘘手术，结果显示，32例患者手术成功，只有1例患者因造口周围的皮下软组织受到了脂肪液化的感染行切开引流二次手术，其他患者均未发生并发症。提示，将管状吻合器应用在乙状结肠单腔造瘘术中，有效的缩短了手术时间，减少了术后并发症。
3 双腔造瘘
雙腔造瘘手术按造口部位不同可分为小肠及结肠双腔造瘘。在结直肠手术中，开始多选取末端回肠双口造瘘，具体方法是：从患者右下腹的麦氏点切一个直径为2～4cm的圆形切口，从切口处进入腹腔后将距离回盲部15～20cm处末端回肠拖到腹腔外部，采用支撑棒，使其穿过回肠系膜做支撑的作用，然后沿着肠管走形方向将回肠切开，并将其外翻，将其与皮肤缝合后覆盖住造口袋。其适应症为：绞窄性肠梗阻、肠坏死或外伤性肠破裂，有严重休克、衰竭、不能耐受一期切除者，可先将肠外置，待病人情况好转，肠壁、腹壁间粘膜后，切除肠袢作双口式肠造瘘。但是有国外研究人员发现，采用双腔造瘘术更容易导致腹腔与回肠出现粘连、扭转、内疝等，进而导致肠梗阻，所以结直肠手术中主张在预防性造瘘时使用结肠造瘘术[8～9]。任成林[10]等人在腹膜外关闭结肠双腔造瘘口30例体会的研究中，选取了30例结肠造瘘患者，对其均给予结肠双腔造瘘术治疗后，结果显示，25例为皮下关闭，5例为腹外斜肌下关闭。一期愈合28例，吻合口再瘘2例，其中1例术后3d切口疼痛加重，1例术后5 d切口疼痛加重，2例患者均经过相应的处理后，术后30d拆线愈合。提示，采用腹膜外关闭结肠双腔造瘘口时，对结肠腔的连续性和通畅性不会造成影响，并且患者的愈合概率较高，并且此种手术方式对肠功能的影响比较小，给患者带来的痛苦也相对比较小，患者术后能够很快恢复[11～12]。
4 Y型造瘘
“Y”型造瘘具体方法是：手术切除病损段肠管后，近端肠管距断端约10cm处与远端肠管行端侧吻合，近端肠管再于左右侧腹壁相应位置行单腔造口（具体方法同前），造口段肠管腹腔侧用10号线行浆肌层缝合，线头自造瘘口周边拖出，待端侧吻合口愈合后，适时收缩线头，控制粪便、肠液至吻合口经肛门排除（可控性Y型造瘘）。造瘘口通过排除部分液体和气体而减轻了腹胀以及吻合口的张力，促进了肠吻合口的愈合，大部分患者手术后就可以尽早进食，减轻了静脉营养所需的经济负担，有效的避免了肠道菌群的移位以及肠粘膜的萎缩，对患者机体内水电解质以及酸碱的平衡进行了调节。王华，舒洁[13]等人在“Y”型吻合预防吻合口瘘3例报告中，分别对3例患者均进行了Y型造瘘，结果2例患者均治愈出院，1例患者术后3个月行回肠造口还纳术。提示Y型吻合预防性造预防吻合口瘘效果明显。
5 结论
随着外科技术的不断发展，在处理结肠病灶时，大都趋向了Ⅰ期吻合，但是由于此种方法容易导致患者出现吻合口瘘、近端肠道梗阻等等并发症，加上失败率比较高，并没有得到广泛的应用。插管造瘘术创伤小、费用低、操作简便、手术时间短、粪便转流效果佳，尤其对于高龄、耐受力弱的患者避免了造瘘的并发症以及行回纳手术的风险，有效的保护了吻合口[14]。
在管状吻合器的支持下行单腔造瘘手术，不但操作简单，并且安全可靠，还最大程度的保护了造瘘口的均匀和平整，减少了并发症的发生率，促进了皮肤与结肠的紧密缝合，为术后护理提供了更加便捷的通道[15]。腹膜外关闭结肠双腔造瘘术减轻了对腹腔的再次污染，也更好的避免了吻合口再瘘对腹腔内的污染，并且其在进行手术的过程中还脱离了由于原手术粘连造成腹腔内解剖关系复杂的修复环境。如果患者的伤口一旦发生再瘘，感染就会从切口处向外溃破，采用此种方法容易对此种感染进行处理，避免了腹腔内感染给患者造成的致命威胁，具有较高的安全性[16～17]。可控型“Y”型造瘘术，手术操作不复杂、手术时间短;适时收紧线头，具有可控性，减少了肠液的丢失;在二次手术还纳造瘘口时方便、快捷，大大缩短了手术时间、减少了再次瘘的风险;同时通过排除部分液体减轻了患者的腹胀，促进了肠吻合口的愈合。患者术后能够较早的进食，减少了静脉营养所需要的经济负担，更好的对患者机体内电解质的酸碱平衡进行了调节。
参考文献
Riccardo Casadei，Claudio Ricci，Giovanni Taffurelli，Marielda D’Ambra，Carlo Alberto Pacilio，Carlo Ingaldi，Francesco Minni. Are there preoperative factors related to a “soft pancreas” and are they predictive of pancreatic fistulas after pancreatic resection？[J]. Surgery Today，2015，45（6）.
Carla Moreira，Vanda Teixeira，Lígia Bessa，José Queirós，Fernanda Silva，António Cabrita. MP643<BREAK />ARE WE BUILDING TO MANY ARTERIOVENOUS FISTULA？ FISTULA FIRST-THE DRAWBACKS[J]. Nephrology Dialysis Transplantation，2017，32.
Wen Zhang，Guo Ya，Xu Banghao，Xiao Kaiyin，Peng Tao，Peng Minhao. Developing Risk Prediction Models for Postoperative Pancreatic Fistula： a Systematic Review of Methodology and Reporting Quality.[J]. The Indian journal of surgery，2016，78（2）.
周太成，罗宏图，杨劭宇，梁柳森，张帅.盲肠插管造瘘术预防结直肠术后吻合口漏的应用[J]. 中国现代手术学杂志， 2010.02.024：93-95.
黄永刚. 自闭式插管造瘘在直肠癌手术中临床应用体会[A]. 浙江省医学会外科学分会.2013年浙江省外科学学术年会论文汇编[C].浙江省医学会外科学分会，2013：1.
Fahad Saleh Ibrahim，Josefa D Tan‐Fermin，Jupit M Donoso，Adel H Al Balushi，Ammar Ali Salim Al Omiri. Embryonic development and hatching sequence in goldlined sea bream Rhabdosargus sarba （Forskǻl，1775）[J]. Aquaculture Research，2014，45（4）.
張旭，韩博，张青春.管状吻合器行乙状结肠单腔造瘘术33例临床分析[J].基层医学论坛，2012，16（28）：3734-3735.
De Mauri Andreana，Chiarinotti Doriana，De Leo Martino. Report of a transient increase in tunneled catheter infections following dialysis facility transfer to a prefabricated structure.[J]. The Journal of Vascular Access，2012，0（0）.
Allison F Linden，Rebecca Maine，Bethany L Hedt-Gauthier，Emmanual Kamanzi，Gita Mody，Georges Ntakiyiruta，Grace Kansayisa，Edmond Ntaganda，Francine Niyonkuru，Joel Mubiligi，Tharcisse Mpunga，John G Meara，Robert Riviello. Validation of a community-based survey assessing non-obstetric surgical conditions in Burera District， Rwanda[J]. The Lancet，2015，385.
任成林.腹膜外關闭结肠双腔造瘘口30例体会[J].山西医药杂志，2009，38（03）：270-271.
H. Dai，L. Peng，L. Song，Z. Qi，S. Yu. Satisfactory Usage of a Lacerated Kidney for Transplantation： A Case Report[J]. Transplantation Proceedings，2015，47（7）.
Clemente Neves Sousa. Cuidar da pessoa com fístula arteriovenosa： modelo para a melhoria contínua[J]. Revista Portuguesa de Saúde Pública，2012，30（1）.
舒洁，王歌，王华.“Y”型吻合预防吻合口瘘3例报告. 昆明医科大学学报，2015，36（08）：139-140.
Lily A Gutnik，Joseph Dielman，Anna J Dare，Margarita S Ramos，Robert Riviello，John G Meara，Gavin Yamey，Mark G Shrime. Funding flows to global surgery： an analysis of contributions from the USA[J]. The Lancet，2015，385.
Clemente Neves Sousa，João Luís Alves Apóstolo，Maria Heiqueta Jesus Silva Figueiredo，Vanessa Filipa Ferreira Dias，Paulo Teles，Maria Manuela Martins. Construction and validation of a scale of assessment of self‐care behaviors with arteriovenous fistula in hemodialysis[J]. Hemodialysis International，2015，19（2）.
Zhang Wen，Ya Guo，Banghao Xu，Kaiyin Xiao，Tao Peng，Minhao Peng. Developing Risk Prediction Models for Postoperative Pancreatic Fistula： a Systematic Review of Methodology and Reporting Quality[J]. Indian Journal of Surgery，2016，78（2）.
金哲柱，金永军，何琳，蒋三亚，赵俊杰，李翔，徐兴伟.气管插管导管预防性回肠造瘘插管在低位直肠癌前切除术中的应用[J].浙江中西医结合杂志，2017，27（06）：491-492.