食管癌根治术术后吻合口瘘的预防及护理
吻合口瘘是食管癌根治术术后严重的并发症之一，死亡率达38%~53%。吻合口瘘多发生于术后2~7 d,常因并发严重的感染和营养高代谢而引起循环、呼吸功能障碍。因此，严密观察、及时发现、充分引流和对症处理对食管癌术后的预后至关重要。
1 临床资料
2000年1月至2003年1月，本院胸外科对300例食管癌患者施行食管癌根治术，男280例，女20例，年龄32~78岁，平均58岁，其中行弓上吻合116例，弓下吻合146例，颈部吻合38例。术后发生吻合口瘘25例，其中颈瘘5例，胸内瘘20例，发生吻合口瘘的患者行第二次手术治疗7例，保守治疗18例。除4例因年老体衰，全身功能衰竭，1例死亡，3例放弃治疗转送回家外，其余均痊愈出院。现将预防及护理体会报告如下。
2 吻合口瘘的原因分析
2.1 与吻合技术不良有关 根据资料显示，手术后3 d内出现的早期瘘多与吻合技术不良，如果在吻合时食管张力过大往往会导致术后吻合口血供减少，循环不良，水肿严重而影响吻合口的生长，目前已普遍采用吻合器进行食管-胃吻合，这在减少吻合口瘘有良好的效果。
2.2 与患者术后的循环状况和氧供情况有关术中失血过多，术后渗液多，血容量不足而影响吻合口的血运，低氧血症也造成吻合的缺血缺氧而影响吻合口的生长，易出现吻合口瘘。
2.3 吻合口感染 术后口腔致病菌移植，胃内容物返流，造成吻合口细菌感染，组织脆性增加，影响吻合口愈合，易造成吻合口瘘。
2.4 与患者全身营养状况有关 本组病例中有20%术前完全不能进食，40%患者不能进半流质，营养不良和低蛋白血症是术后发生吻合口瘘的诱发因素之一。
3 护理体会
3.1 食管腔的清洁 对术前食管狭窄严重患者入院后即常规给予抗生素口服，以进行食管腔的清洁，减轻肿瘤周围组织的局部炎症和水肿，术前行食管冲洗将胃管插至狭窄部位行反复冲洗，避免食物残渣的残留。
3.2 口腔护理 术前积极治疗口腔感染性疾患，指导患者餐后漱口，保持口腔清洁。大量抗生素易使口腔细菌繁殖加速，菌群失调，移植生长，指导患者每天至少含漱口腔清洁剂两次，不可将唾液下咽，以免口腔内细菌带到吻合口，引起吻合口感染。
3.3 心理护理 有研究证明,心理活动会影响生理功能,强烈的心理问题可降低人体的免疫力,影响疾病的转归和预后[1]。患者术前都会有不同程度的紧张和恐惧心理,护士要加强与患者和家属的沟通,介绍当前医疗水平及手术成功率,讲解有关手术方面的知识及各项准备工作,使其解除顾虑,增强战胜疾病的信心,以最佳状态接受手术,积极配合治疗、护理。
3.4 胃管的护理 术后保持有效的胃肠减压对减轻吻合口张力，改善吻合口血供，预防吻合口瘘至关重要，术前做好宣教，向患者解释置胃管的重要性及置管后有一定的不适，术后要调整胃管的置入深度，插入深度在55~68 cm之间[2],妥善固定，防止脱出，保证达到有效的胃肠减压效果，定时观察胃肠减压的量、性状，定时通胃管，防止血管堵塞。
3.5 改善患者的全身营养状况 术前全面评估患者的营养状况，了解患者进食情况，对进食困难者或完全不能进食的患者应了解有无酸碱失衡、电解质紊乱及有无低蛋白血症，给予必要的肠外营养，必要时输血浆、白蛋白，以改善术前的营养状况。术后给予肠内支持营养。食管癌根治术术后一般采用胃肠外营养与肠内营养相结合，根据需要供应足够的热量、水分、蛋白质、微量元素，保证总热量在2400卡以上。
3.6 饮食宣教 食管由肌层纵向排列，缺乏浆膜层，较易发生吻合口瘘。患者术后饮食不当也可能导致晚期吻合口瘘。因此，食管癌术后对患者进行以上的宣教非常重要。有些患者因禁食时间过长，产生强烈的饥饿感，术后开始进食后往往控制不住食欲，致使进食过饱，“胸胃”张力增高而引起吻合口瘘。为此，指导患者恢复饮食时，应遵从医嘱，循序渐进，少量多餐，从全流质到半流质过度再到软食，而且进食时要细嚼慢咽，避免过于粗糙和坚硬的食物。另外，食管癌根治术术后患者易发生反流性食管炎，应指导患者进食时取半做半臥位，餐后活动30 min后才能平卧。
术前做好卫生宣教，保证食管腔的清洁，术后保持有效的胃肠减压，改善患者的全身营养状况，是预防食管癌根治术术后吻合口瘘的重要措施。
参 考 文 献
［1］ 袁彬,刘钰.SARS患者的心理问题及护理措施.中华护理杂志,2003,38(6):418-419.
［2］ 卢小霞.胸外科胃肠减压插管深度的探讨.实用护理杂志,2006,12:38.