全民医疗保障中的政府责任分析

摘 要:在我国建立全民医疗保障的目标背景下,明确政府在医疗保障制度中的位置和权力义务就成为了制度完善的前提。我国政府需要给全社会提供公共卫生服务,在医疗保险和救助上提供财政和政策支持,逐步扩大保险覆盖率和救助面。文中还对英美两个发达国家先进而又迥异的制度中政府责任进行分析借鉴,试图对我国的全民医疗保障制度有所帮助。

关键词:医疗保障 政府责任 财政

随着现代社会国家责任的转变,政府不能随意的使用行政权力去干预人民的社会经济生活,而社会保障作为政府参与国民收入再分配的一种手段,逐渐成为政府调节宏观经济的自动稳定器。同时,社会保障制度对于公共服务和公共品的需求也成为政府责任的来源。首先,政府的责任体现在社会保障制度的建立、运行和维护上。政府主导建立社会保障制度,立法约束和限制社会保障制度的运行,不断完善健全社会保障制度框架。其次,政府责任体现在财政责任上。社会保障各项制度的运行需要财政给予资金支持,在社会保障基金无法自身平衡时兜底,对社会救助和社会优抚等政府开展的项目提供财政拨款。

医疗保障作为社会保障体系中一个重要的子系统,关系到老百姓的生存权、健康权。由于公共卫生具有公共物品的特性,而医疗服务也是具有很强的外部性的“准公共物品”,更为需要政府在这些物品的提供上担负一定的责任。在我国制定全民医疗保障的目标背景下,分析探讨其中的政府的职能体现和责任所在有着很强的现实意义。

一、我国政府在医疗保障制度中的责任分析

首先,政府需要在公共卫生方面提供全民保障。对于流行病的防疫,地方病的防治以及妇幼保健等基本公共卫生项目,要提供资金补助和政策支持。这些项目需要在全社会范围内开展,但是由于其外部性很强,不能带来直接的经济效益,个人和企业不会主动开展。然而一旦发生了疾病的大流行再治疗又会增加大量的社会成本。

其次,政府在全民医疗保障中的主要责任体现在对医疗保险和医疗救助的财政支持上。医疗保险作为一种社会保障制度,具有社会保险的强制性、储蓄性和互济性等特征,因而医疗保险基金追求的也是自身平衡。但是由于医疗保险金的获得多少与保险费缴纳的多少并没有关系,而与实际病情相关,费用很难预测和被控制,这种不确定性也就使得基金的平衡很难总能实现。而在医患双方信息不对等的情况下,市场机制也很难发挥有效的作用,也就意味着患者自身无法甄别和选择合适的医疗服务内容及数量。而医院方作为医疗服务的提供者很可能提供过量的医疗服务来获取第三方医疗保险的不必要支付,这就是所谓的“道德风险”在医疗保险中的产生。为了避免这种情况,行政手段必须介入,政府来制定医疗项目的适度规范,医疗用品的限价等等。具体来说,在城镇居民基本医疗保险费的缴纳方面,政府需要对低保对象、中小学生、残障人士、优抚对象以及老年人等人群进行补贴;在基本医疗保险金不能平衡时,政府财政应该予以兜底;另外,在新型农村合作医疗制度中对参保农民进行财政补贴。总之,不管在城镇职工基本医疗保险制度还是农村合作医疗制度中,政府财政扶持都是制度良性运行的基础和保障。

第三,政府要为社会提供基础医疗服务的机构,这其实就是指政府需要建立非营利性质的公立医院。因为私营医院具有一般企业的营利性质,无疑会增加患者的就医成本,而且由于医疗行业的特殊性,医患双方的信息不对称,一旦社会中私营医院处于主导地位,其垄断效应势必会拉高社会医疗服务的价格,而这对于中低收入的大多数人来说可能无法承担,他们很可能选择放弃就医。根据柯布道格拉斯生产函数Y=f(K,L),社会中病患人口的增加将导致社会人力总资本L的减少,最终使得社会总产出下降,同时人民的幸福感也因为疾病而下降。这种情形下社会经济都難得到和谐和发展。

此外,政府还应该对一些长远和全局性的医疗药品的研发提供经费和研究支持,以应对可能发生的流行性疾病。比如前几年发生的sars和近年发生的甲流疫情,只有政府才有这个能力快速启动对应药品的研究。

二、关于医疗保障中政府责任的国际借鉴

1.美国自愿保险模式下的政府责任

美国的医疗保险分为政府的社会医疗保险以及私人健康保险两类。其中由政府负责的社会医疗保险又主要分为政府向老年人提供的医疗保险(Medicare)和政府对穷人提供的医疗补助(Medicaid)两部分。2008年,美国卫生总支出中个人负担比例为6%,企业负担比例为8%,而联邦和州政府的分担比例分别为36%和26%。(数据来源:U.S. Department of Health and Human services, Centers for Medicare and Medicaid services (CMs), office of the actuary.)

另外,美国有一套较为完善的公共卫生管理制度,主要包括公共卫生管理体系和食品安全体系两大部分。美国政府的卫生部、国防部、环境保护局、应急管理局以及能源部等部门的直接参与保障了这些系统及时有效的发挥作用,而联邦政府与州政府通过立法和指导在宏观上进行控制和管理。

然而“美国是没用对医疗保健实施全民社会保险的仅有的两个工业化国家之一” ①,2009年美国的医疗保险的覆盖率只有84.7%,大约有15%的美国公民没有任何形式的医疗保险。2007年,美国医疗保险支出约占GDP的16%,七国集团中其它6个国家平均水平不到10%。近年来,美国医疗支出占政府总支出比重持续上升,2007年达45.5%,财政不堪重负。据估计,美国约三分之一的医疗卫生支出是由医疗保健体系低效率造成的(IMF 2009)。

在今年三月份美国总统奥巴马签署了新的医疗保险改革法案,其中扩大医疗保险和救助计划覆盖范围,加强政府对医疗保险以及医疗机构的监管,旨在解决在高度市场化、私有化基础上医疗供给方抬高市场医疗服务价格造成的社会财政负担过重。可以看到,在由第三方支付的情况下,政府做为医疗保险金的发放支付方,必须对医疗供给方、需求方进行强有力的管制,否则将导致过度医疗以及医药卫生资源的浪费。

2.英国国家健康保障制度下的政府责任

早在1946年,英国就建立起了国家健康服务系统(National Health Service,NHS),这是一种覆盖全民的医疗保险制度,政府通过购买医疗服务的方式支付费用。在这项制度安排中,大多数医院属于公立医院,大多数医生都是NHS的雇员,但是政府对医疗服务的供给方以及需求方都有着严格的公共管理制度安排。一是“守门人”制度。守门人一般就是作为NHS雇员的全科医生,如果患者没有经过他们的一般门诊,非急诊病人不能得到医院服务。二是“排队”制度。医生按照特定的分类制度决定住院时间的先后,往往有经济能力的富人不愿排队就会选择自费去私立医院接受医疗服务。三是对一些昂贵和没有必要的治疗方案否决。

英国政府在提供公共卫生服务时,更倾向于投资效益较高的医疗项目上,比如妇幼保健、免疫等,这类医疗项目的全覆盖保证了英国医疗保障的公平性,但政府在其他方面苛刻的制度安排使得其财政投入比其他工业化国家要少得多。20世纪80年代英国医疗卫生支出保持在GDP的6%左右②,根据2010年英国财政预算,今年医疗保障的财政支出为119.8亿英镑,其中中央政府负担119.5亿英镑,几乎完全负担起了全部费用。而英国预计国内生产总值GDP为1,451.5亿英镑,可以看到就算到目前为止,英国的医疗卫生支出也仅占到GDP的8.25%,远远低于美国等其他工业化国家的水平。(数据来源:http://www.ukpublicspending.co.uk/uk_

health_care_spending_10.html)

英国政府提供的这种公共医疗服务有着很宽的覆盖面,具有很强的公平性,得到了公众的支持和欢迎,但是在这种几乎完全失去竞争的模式下,也存在着很多弊端。效率低下、排长队以及医疗资源的相对短缺的情况在英国国内随处可见,对词,英国政府正努力的将竞争机制引入制度中,刺激医疗服务供给方技术创新,控制医疗卫生费用。

对于我国的全民医疗保险改革过程中,应该吸收和借鉴英国政府的经验,趋利避害,建立对医疗服务供给方和公共部门的约束监督机制,保证其不偏离公众的目标。◆

参考文献:

[1]曹兴邦.社会保障学[M].科学出版社,2007年

[2] 孙光德,董克用.社会保障概论(修订版)[M].中国人民大学出版社.2004年

[3] 苗丽静,孙茜.社会保障模式的国际比较与启示[J].财经问题研究.2000年04期

注 释:

① 大卫·N.海曼. 财政学(第8版).北京:北京出版社. 2006

② 王根贤.公共财政视角下的中国医疗卫生保障制度研究.西南财经大学出版社. 2008

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