健康保障视角下的我国医疗保险支付制度优化研究

[摘 要]医疗保险是社会保障体系的重要组成部分，对保障人民身体健康、提高全民健康水平、抵御疾病经济风险等方面有重要作用。医疗保险支付制度是医疗保险的实现方式，其合理性直接影响我国医疗卫生服务体系运行成效，可以有效地解决我国“看病难，看病贵”的严峻问题。明晰我国医疗保险支付制度现状及改革面临的问题，进而探讨现行医疗保险支付方式的利弊，提出我国医疗保险支付制度改革的一些思考和建议，为建立一套科学的、有效的医疗保险支付制度，深化医药卫生体制改革顺利进行服务。

[关键词]医疗保险；支付制度；支付方式；健康保障

[DOI]10.13939/j.cnki.zgsc.2018.23.030

医疗保险是社会保障体系的重要组成部分，对保障人民身体健康、提高全民健康水平、抵御疾病经济风险等方面有重要的支撑作用。医疗保险支付制度作为医疗保险的实现方式，直接涉及医疗保险过程中各方利益，是医疗保险基金的“闸门”。医疗保险支付方式作为医疗保险支付制度重要的体现和途径，其合理性直接影响我国医疗卫生服务体系运行成效。有效的支付制度是维护患者健康、控制卫生费用、规范供需双方行为、解决“看病难、看病贵”问题的关键，因此要积极推进医疗保险制度改革，探索出科学的、合理的医疗保险支付制度。[1]

1 医疗保险支付方式的类型

第一，按服务项目付费制。

这种支付方式属于后付制。是按医疗服务的项目和服务量计算费用，患者先进行垫付，然后由医疗保险机构向患者或医疗服务提供者提供补偿，此方式使参保者可以自由选择就诊机构，增加医疗服务机构的竞争，便于参保者获得全面、优质的服务，同时支付简单方便，管理成本小。但是会导致诱导需求，医疗费用难以控制。[2]

第二，按服务单元付费制。

指预先确定人均门诊费用和平均住院床日费标准，然后按此标准支付。该支付标准固定，支付简单；可以提高医疗机构工作效率。缺點是降低医疗质量，延长患者住院时间或分解就诊人数来提高收入，医疗服务机构推诿危重病人。

第三，按人头付费制。

是医疗保险机构根据医疗机构提供的诊疗人数和人均诊疗费用，预先向其提供一笔固定的费用。这种支付方式有利于增强医疗机构费用控制意识，降低成本。但也会造成医疗机构为了降低医疗费用降低服务质量；[3]不愿意接收危重病人；管理成本较高等问题。

第四，总额预付制。

该方式是由政府部门或医疗保险机构按照一定标准向医疗机构预付一定时期（一般为1年）的总费用。此方式有利于控制医疗总费用，使医疗服务机构提高资源利用率；同时还会抑制医疗机构人员工作的积极性，降低服务质量，限制医疗机构发展，而且合理厘定预算总额难度较大。[4-5]

第五，按病种付费制。

按病种付费制（DRGs），20世纪70年代由耶鲁大学Mill等人提出的新型住院病例组合方案，属于预付制。根据国际疾病分类标准将疾病按年龄、性别、病症等进行分组，然后根据不同类别的医疗费用标准，预先给医疗服务机构进行补偿。DRGs是当今比较先进的支付方式之一，其优势在于支付标准科学、合理，可以使医疗机构得到合理的医疗资源消耗补偿，提高服务质量，主动控制费用，合理利用医疗资源，抑制医疗费用不断上涨的趋势。缺陷在于管理成本高、难度大；医疗服务机构通过减少必要的服务或增加不必要的诊次以获得经济利益；推诿重症病人；抑制高新技术的应用，限制卫生事业发展。[2]

2 我国医疗保险支付制度现状及改革面临的问题和困境

长期以来，医疗费用上涨过快的问题一直困扰着各个国家，各国积极寻求一套合理的、科学的支付方式来控制医疗费用，保证医疗保险基金安全运行。[6]

目前，我国已经建立“3+1”基本医疗保险制度体系，基本实现了全民医保覆盖，是全球最大的医疗保险体系。要保证一个如此庞大的医保体系顺利运行，必须要有一套完善的、科学的医疗保险支付制度作为保障和支撑。我国自1994年推行医疗保险支付制度改革以来进行了多年的研究，但仍面临着一系列问题。

第一，医疗保险支付方式不合理。

目前我国多数地区普遍采用按项目付费的后付制方式。这种支付方式保证了患者获得的医疗服务质量，但是由于该支付方式无约束的特征，医疗服务提供方为了获得更高的利润，向患者提供不必要的检查和服务，增加了诊疗费用，造成了“看病贵”的现象。

第二，医疗保险支付制度改革没有系统开展。

各地纷纷进行医疗保险支付制度改革探索，但是这些探索只停留在支付方层面，并没有系统深入地推进医疗保险支付制度改革。[7]

第三，对盈利保险定点单位缺失有效的监督和管理。

定点医保药店会贩卖生活用品和日用品，医保卡变成购物卡，看似“惠民”，实际增加了医疗费用的支出，长此以往会阻碍我国医疗保险事业的发展。[8]政府对医疗机构监督力度不够，“过度医疗”“过度用药”等现象频发，造成了医疗费用不合理增长，老百姓“看病难，看病贵，看病乱”的现象日益突出。[7]

此外，由于我国人口基数大，医疗保险覆盖率高，加上近年来我国老龄化进程加快，对医疗保险机构筹资和支付造成了不小的压力，也影响了医疗保险支付制度改革的进程。

3 深化医疗保险支付制度改革的建议和对策

医疗保险支付制度是医保体系中最重要的环节，是医保职能得以实现的保证，是深化医药卫生体制改革的着力点。我国对建立一套完善的医疗保险支付制度予以高度的重视，2009年中共中央、国务院《关于深化医药卫生体制改革的意见》提出要“强化医疗保障对医疗服务的监督作用，完善支付制度”，[9]人才资源社会保障部《关于进步推进医疗保险付费方式改革的意见》提出要“逐步形成与基本医疗保险制度发展相适应，激励与约束并重的支付制度”[10]，2012年3月国务院颁发《关于“十二五”期间深化医药卫生体制改革规划实施方案》的通知强调要加快健全全民医保体系，改善完善医保支付制度。[11]针对前面提到的我国目前医疗保险支付制度改革面临的问题，提出如下建议。

第一，增加政府财政投入，继续扩大医疗保险覆盖面。

近年来，我国经济快速发展，国内生产总值水平不断提升，但政府对医疗卫生领域的投入却日趋下降，这导致了群众医疗费用支出增加。增加政府财政投入，可以减轻群众的经济负担。同时，我国医疗卫生机构存在着卫生资源分布不合理的现象，卫生资源多集中在大医院，而基层医疗卫生机构的资源很短缺，因此政府应加大对基层医疗卫生机构的财政投入，实现卫生资源的合理配置。[12]

我国目前虽然已经实现基本医疗保险覆盖，但覆盖范围和保障力度还需进一步深化和完善，我国应根据自身经济状况和社会发展现状，进行统筹，将现行的各种医疗保障制度整合统一，建立一套覆盖所有群众、所有病种的医疗保障制度。

第二，制定科学合理的费用支付标准。

制定科学的、合理的医保费用标准，以医保基金总体支付能力和现行的医保政策为基础，充分考虑当地经济发展状况、医疗服务提供能力、群众平均消费水平、居民卫生服务需求等多种因素的影响，以医疗服务发生的实际成本为基准，建立一套合理的医疗服务费用支付标准和动态调整机制。

第三，加强行业管理，完善配套制度建设。

要保证医疗保险支付制改革的顺利进行，应加强对医疗卫生行业的管理，加快相关制度的建立与完善。首先，建立医疗服务监管体系，对医疗服务进行全部监控加强对医疗费用支出情况的监督，保证医疗服务质量，规范医生行为。[13]

其次，建立医疗质量评估体系，将其结果作为考核的指标与医生的薪资水平和医院的补偿政策挂钩，可以提高医疗服务质量。

最后，加快卫生信息化建设，建立患者电子病历和电子档案，建设跨部门、跨机构、跨区域的医院信息平台，实现资源共享，避免卫生资源的浪费。[14]

第四，建立多种支付方式相结合的复合支付方式。

单一的支付方式已经不能满足多元化的医疗市场需求，所以应积极探索复合支付方式。对于基层医疗机构采用按人头付费的方式，建立“社区首诊制”，鼓励群众到社区接受医疗服务并给予支付优惠，合理分流病人，减轻大医院的服务压力，缓解“看病难，看病贵”问题。二级以上医院实行以“总额预算制”为基础，按服务项目付费、按病种付费等多种方式结合的混合支付方式，可以控制卫生费用，保证医疗机构的积极性，又可以保障患者的权益，发挥医疗保险的职能。

4 结 论

医疗保险支付制度改革是一个复杂的、系统的工程，关系到医疗保险各方的利益，也直接影响整个医疗卫生服务体系的运行成效和可持续发展。所以应尽快建立一套符合我国国情的、科学的、合理的医疗保险支付制度，为控制医疗费用持续增长，为深化医药卫生体制改革新医改顺利进行，为我国卫生事业持续发展服务。

参考文献：

[1]傅鸿翔.构建医保支付制度正当其时[J].中国社会保障，2012（3）：74-76.

[2]吴旭东，刘恩靖，宫明.不同医疗保险支付方式的分析比较[J].实用医药杂志，2012，29（4）：374-375.

[3]艾自胜，高歌，潘军燕.国际医疗保险支付制度理论研究及对我国的借鉴作用[J].中国农村卫生事业管理，2001，21（1）：40-43.

[4]陈晖，刘宗龙.世界各国医疗保险支付方式之比较分析[J].天津社会保险，2012，39（5）：42-44.

[5]李鹏锟.国外DRGs对我国借鉴作用的研究[D].北京：北京中医药大学，2011.

[6]汪丹梅，王静.中美医疗保险支付方式的比较分析及启示[J].中国经贸导刊，2013（8）：23-26.

[7]王东进.完整系统地推进医疗保险支付制度改革[J].中国医疗保险，2011（8）：6-7.

[8]侯佳佳.我国城镇职工基本医疗保险费用支付方式探究[D].昆明：云南大学，2013.

[9]人力资源社会保障部关于进一步推进医疗保险付费方式改革的意见[R].2011.

[10]国务院关于印发“十二五”期间深化医药卫生体制改革规划暨实施方案的通知[R].2012.

[11]王珩，徐舒曼，陆华，等.国外医保支付报销政策对我国基本药物合理使用的启示[J].中国执业药师，2013，10（5-6）：69-73.

[12]林晨蕾.美国DRGs支付制度对我国医疗保险支付方式的启示[J].中外企业家，2010，5（10）：115-116.

[13]谢春艳，胡善联，孙国桢，等.我国医疗保险费用支付方式改革的探索与经验[J].中国卫生经济，2010，29（5）：27-29.

[14]陈文.基本医疗保险支付制度改革的关注点[J].中国卫生资源，2013，16（1）：7-8.

[基金项目]校人文社会科学研究项目“新一轮东北振兴背景下辽宁健康产业发展研究”（项目编号：2017lnzy007）。

[作者简介]王锐（1990—），女，遼宁抚顺人，硕士研究生，助教，研究方向：卫生经济政策及医院管理；魏红梅（1975—），女，辽宁盘锦人，硕士研究生，讲师，研究方向：公共管理。

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