危急值报告流程不熟悉整改措施

危急值报告制度及流程

危急值表示危及生命的检验、检查结果。为了临床医生能及时、准确得到危急值的检验、检查信息，争取最佳抢救时机，挽救患者生命，特制定本制度。

一、危急值报告项目及标准：医院检验科、放射科、特检科建立危急值项目及标准。

二、临床科室及相关医技检查科室，应当建立《危急值报告登记簿》，内容包括：检验或检查时间、病人姓名、病案号、临床科室、项目危急值、复查结果（必要时）、通知时间、通知人、接听人、备注。

三、检验、检查人员发现病人的危急信息后，必须紧急电话通知当班护士，双方应复述核对、确认后登记。

四、接获危急值报告的护士应规范、完整、准确地记录患者识别信息、危急值内容和报告者的信息，按流程复核确认无误后，立即向经治或值班医生报告，并做好记录。医师接获危急值报告后应立即追踪、处置并记录。

五、职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。

六、危急值报告处理流程 ：

发现检查、检验危急值——检测人员必须立即复核确定 ——（危急值登记本）——电话和网络通知临床 ，双方核对结果 ——（危急值登记本）——经治或值班医生，评估病情，医护及时处理——观察病情，复查危急值，病程记录 。

七、医务科、门诊部、护理部负责对本制度执行情况的 专项检查，由此发生的医疗差错或引发的医疗纠纷，按相关规定处理。

附件：医技科室危急值目录

（一） 超声科危急值项目

1.急诊外伤见大量腹腔积液，疑似肝脏、脾脏等内脏器官破裂出血的危重病人

2.急性胆囊炎考虑胆囊化脓并急性穿孔的患者 3.考虑急性坏死性胰腺炎

4.怀疑黄体或宫外孕破裂并大量腹腔积液

5.晚期妊娠出现羊水过少并胎儿心率异常，疑似胎儿宫内窘迫

6.发现肺动脉内血栓

7.大面积心肌梗死合并急性心衰

8.大量心包积液（前心包积液深舒张期深度大于3cm）合并心包填塞

9.明确主动脉夹层。

（二） 心电图室危急值项目

1.急性心肌缺血改变 2.急性心肌梗死 3.室性心动过速

（三）放射科“危急值”项目

1.X线检查诊断为脊柱骨折，脊柱长轴成角畸形；
2..呼吸系统：
①气管、支气管异物；

3.液气胸，尤其是张力性气胸（大于50%）；
③肺栓塞、肺梗死 4.循环系统：
①心包填塞；

4.急性主动脉夹层动脉瘤 5.消化系统：
①食道异物；

②消化道穿孔；

5.急性出血坏死型胰腺炎；

6.肝脾胰肾等腹腔脏器破裂、大量血肿 6.颌面五官急症：
①眼眶内异物；

②眼眶及内容物破裂

医院“危急值”报告制度及流程

为加强临床检验“危急值”的管理，确保"危急值"及时反馈，保证医疗安全，结合我院实际情况，特制定本制度，请各科室遵照执行。

“危急值”是指检验结果与正常参考范围偏离较大，表明患者可能正处于生命危险的边缘状态，此时如果临床医生能及时得到检验信息，迅速给予患者有效的干预措施或治疗，可能挽救患者的生命，否则就可能出现严重后果，失去最佳抢救时机，甚至危及生命。

各医技科室在确认检查结果出现“危急值”后，应立即报告患者所在临床科室，不得瞒报、漏报或延迟报告，并填写《医技科室危急值报告登记本》，详细记录检验日期、患者姓名、住院号、病床号、检验项目、检验结果、复查结果、临床电话、临床联系人、报告人等项目，并将检查结果发出。临床科室接到“危急值”报告后，并填写详细《临床科室危急值接收登记本》，应立即采取相应措施，抢救病人生命，保障医疗安全。

一、“危急值”报告程序

1、医技科室工作人员发现“危急值”情况时，检查（验）者首先要确认仪器、设备和检查过程是否正常，操作是否正确；
核查检验标本是否有错，检验项目质控、定标、试剂是否正常，仪器传输是否有误。在确认检查（验）过程各环节无异常的情况下，需立即电话通知临床科室人员“危急值”结果，并在《检查（验）危急值报告登记本》上逐项做好“危急值”报告登记。

2、临床检验科必须在《检查（验）危急值结果登记本》上详细记录，并简要提示标本异常外观性状，如溶血、黄疸、乳糜状等。

3、记录应有以下内容：患者姓名、性别、年龄、住院号、临床诊断、申请医师、检验项目、检验结果、收到标本时间、报告时间、检验报告者、通知方式、接收医护人员姓名。

4、对原标本妥善处理之后保存待查。

5、各医技科室要在检查（验）报告“危急值”项目处加盖“危急值”提示章。临床检验科凡打印报告除加盖“危急值”提示章外，在项目结果后还有 “HH”或“LL”的提示。

6、各医技科室在对病人检查过程中发现急、危、重病人出现危急症状应立即启动急诊急救应急预案，并与临床医生、护士联系，采取紧急抢救措施。

7、门诊检验报告“危急值”项目处加盖“危急值”提示章，门诊医生见到盖有“危急值”提示章的检验报告应引起高度重视并及时处理。

8、临床科室人员在接到“危急值”报告电话后，应在临床科室《危急值报告登记本》上做好记录，同时及时通知主管医生或值班医生，做好下一步的救治工作。

9、主管医生或值班医生如果认为该结果与患者的临床病情不相符，应进一步对病人进行检查；
如认为检验结果不符，应关注标本留取情况。必要时，应重新留取标本送检进行复查。若该结果与临床相符，应在30分钟内结合临床情况采取相应处理措施，同时及时报告上级医师或科主任。

10、主管医生或值班医生需6小时内在病程记录中记录接收到的“危急值”报告结果和所采取的相关诊疗措施。

二、“危急值”报告制度的落实情况，将纳入医院绩效考核。医技科室如未按要求向临床科室报告危急值结果，一次扣罚1分；
临床科室未及时处理一次扣罚1分，病历无记录一次扣罚0.5分；
《危急值报告登记本》登记不及时、漏登或缺项过多，扣0.5分。

三、各临床、医技科室在实际诊疗工作，如发现所拟定“危急值”项目及“危急值”范

围需要更改或增减，请及时与医务处联系，以便逐步规范医院“危急值”报告制度。

四、医院医疗管理职能部门应该定期检查和总结“危急值报告”的工作，每年至少要有一次总结，重点是追踪了解患者病情的变化，或是否由于有了危急值的报告而有所改善，提出“危急值报告”的持续改进的具体措施。

五、在实验室操作手册中应包括危急界值实验的操作规程，并对所有与危急界值实验有关的工作人员，包括医护人员进行培训。临床检验的“危急值报告”作为医院管理评价的重要标准，积极创造条件，逐步建立检验医师制。

六、“危急值”报告项目及报告范围。

医技科室危急值报告范围

(一)、检验科

检验项目

白细胞计数

单位

109/L

低值

2．5

高值

30

备注

静脉血、末梢血

血红蛋白含量

g/L

50

200

静脉血、末梢血

血细胞比容

％

60

静脉血、末梢血

血小板计数

109/L

50

静脉血、末梢血

凝血活酶时间（PT）

S

30

抗凝治疗时

激活部分凝血活酶时间（APTT）

S

70

静脉血

纤维蛋白原定量

g/L

血浆

酸碱度

PH

7．25

7．55

动脉血

二氧化碳分压

mmHg

70

动脉血

碳酸氢根

mmHg

40

动脉血

氧分压

mmHg

45

动脉血

血氧饱和度

mmol/L

%

75

动脉血

血钾

2．5

6．5

血清

血钠

mmol/L

120

160

血清

血氯

mmol/L

80

115

血清

血钙

mmol/L

1．6

3．5

血清

葡萄糖

mmol/L

2．2

22．2

血清

尿素

mmol/L

36

血清

肌酐

μmol/L

530

血清

胆红素

mmol/L

307．8

血清

淀粉酶

U/l

＞正常参考值上限3倍以上

血清

细菌培养及药敏

培养出耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）、产超广谱β-内酰胺酶（ESBLs）肠杆菌科细菌、耐万古霉素肠球菌、多重耐药的鲍曼不动杆菌

无菌部位标本细菌培养

血液、骨髓、脑脊液培养阳性

(二)、功能科

1、心脏停搏

2、急性心肌缺血（不适宜平板）

3、急性心肌损伤

4、急性心肌梗死

5、致命性心率失常

（1）心室扑动、颤动

（2）室性心动过速

（3）多源性、ront型室性早搏

（4）频发室性早搏并Q-T间期延长

（5）预激伴快速心房颤动

（6）心室率大于180次/分的心动过速

（７）二度Ⅱ型及高度、三度房室传导阻滞

（８）心室率小于45次／分的心动过缓

（９）大于２秒的心室停搏

(三)、CT室

1、严重的颅脑血肿、挫裂伤、蛛网膜下腔出血的急性期

2、硬膜下／外血肿急性期

3、脑疝

4、颅内急性大面积脑梗死（范围达到一个脑叶或全脑干范围或以上）

5、液气胸，尤其是张力性气胸（除外复查病人）

6、肺栓塞

7、急性主动脉夹层

8、消化道穿孔

9、急性胰腺炎

10、肝脾胰肾等腹腔脏器出血

11、眼眶内异物

（四）、放射科

1、一侧肺不张

2、气管、支气管异物

3、液气胸，尤其是张力性气胸（大于50%以上）

4、急性肺水肿

5、心包填塞、纵隔摆动

6、急性主动脉夹层动脉瘤

7、食道异物

8、消化道穿孔、急性肠梗阻（包括肠套叠）

9、外伤性膈疝

10、严重骨关节创伤：

（1）脊柱骨折伴脊柱长轴成角畸形

（2）多发肋骨骨折伴肺挫裂伤及或液气胸；

（3）骨盆环骨折。

（五）、超声科

１、急诊外伤见腹腔积液，疑似肝脏、脾脏或肾脏等内脏器官破裂出血的危重病人

2、大量心包积液，前壁前厚度大于等于3cm，合并心包填塞

3、怀疑宫外孕破裂并腹腔内出血

4、晚期妊娠出现羊水过少、心率过快

医院“危急值”报告制度和流程

第一章总则

第一条

为加强医院管理，提高医疗质量，保障医疗安全，全面贯彻落实《患者安全目标》，促进医疗质量持续改进，医院在借鉴国内外医院管理的成功经验的基础上，按照国际惯例（JCI的标准），进一步修订临床实验室和放射科、心电功能科检查“危急值”报告制度和流程。

第二条

“危急值”的定义：指当出现这种实验和检查结果时，患者可能处于生命危急的边缘状态，需要临床紧急处理。

第三条

“危急值”的目的：第一时间将某一病人的某一项目或几项检验、检查“危急值”通知临床，引起医务人员的足够重视，积极采取相应的措施，保障医疗安全，维护生命安全。

第二章“危急值”报告项目及报告范围

第四条

实验室“危急值”项目：

项目

危急值范围

成人标准 儿科标准 新生儿标准

PPT＞35秒 APTT＞100秒 HCT＜18％ ＜20％ ＜30％

WBC＜2.0×10*9/L＞40.0×10*9/L＜5.0×10*9/L＞40.0×10*9/L PLT＜30.0×10*9/L

K+＜2.6mmol/L＞6.5mmol/L（标本溶血除外） 糖

＜3.2mmol/L＞22.5mmol/L＜2.2mmol/L＞16.6mmol/L

总胆红素 — —

＞342umol/L

磷

＜0.5mmol/L

镁

＜0.5mmol/L＞5.0mmol/L

Na+＜120mmol/L＞160mmol/L

尿素 ＞35.6mmol/L

血气PH＜7.0＞7.6 PO2＜40mmHg PCO2＞70mmHg

脑脊液涂片找细菌发现任何细菌、真菌及原虫 血液细菌培养

血培养仪报警后，立即涂片观察，发现有任何细菌

第五条

放射科“危急值”项目：

1、在放射科检查过程中出现呼吸、心跳骤停者，报告临床科室；

2、急性脑出血，经头颅CT发现的；

3、脑疝；

4、大量张力性气胸或一侧肺压缩90%以上；

5、血气胸；

6、支气管异物；

7、大面积急性肺栓塞；

8、大量心包积液；

9、夹层动脉瘤、胸腹主动脉瘤；

10、消化道穿孔；

11、腹部实质性脏器破裂大出血；

即刻抢救并

12、颈、胸椎椎体爆裂性骨折、椎管占位截瘫；

13、可能危及生命的全身多处、多发骨折；

14、其它可能危及生命的放射影像征像。 第六条

超声影像科“危急值”项目：

1、主动脉夹层动脉瘤（近段大动脉造成真腔狭窄的）；

2、大量心包积液；

3、股静脉及近心段大静脉血栓形成；

4、外周动脉主干血栓形成（动脉闭塞的）；

5、腹腔内、胸腔内出血（中等量以上或疑有活动性出血的）；

6、其它可能危及生命的超声影像征像。 第七条

心电图室“危急值”项目：

1、急性心肌梗死（超急性期，急性发展期）；

2、急性心肌缺血；

3、各种严重心率失常：
3.1阵发性室上性心动过速 3.2阵发性室性心动过速

3.3高、Ⅱ度以上房室传导阻滞

3.4病窦综合症（心室率＜35次/分钟） 3.5快速心房纤颤（心室率＞150次/分钟） 3.6心室扑动，心室颤动；

4、活动平板过程中出现严重不良反应（如心绞痛、血压下降等）；

5、动态心电图出现窦性停搏＞3秒或多次＞2秒者；
高度以上房室传导阻滞；
尖端扭转性室性心动过速或室速＞5秒者。

第八条 程序和要求：

1、检查、检验人员一旦发现病人检查结果达到上述“危急值”，首先应检查标本质量和该项目的室内质控是否达标，确认无误后再重复检查；

2、结果经审核后，属门诊病人的立即电话通知开单医生并记录通知时间和通知开单医生姓名，属病区病人的立即电话通知该病区护士，护士复述无误并确认后将病人信息和检验结果登记在统一的“危急值”登记本子上，由护士负责通知主管医生或值班医生，并记录医生姓名和通知发送科室人员姓名。

3、医生或值班医生在接获信息后立即做出相应医学处置，同时报告上级医生或科主任。门诊医生要将处置情况及时记录在门诊病历上，病区医生需在6小时内在病程中记录收到的“危急值”报告结果和所采取的相关诊疗措施。由于在检验、检查时常存在一些影响和干扰因素，因此临床医师若发现“危急值”与临床征象不符时，应及时与相关检查科室沟通，再次确认，必要时重新检查，避免误诊误治。

第九条

各临床医技科室对所测定的临床实验室和辅助检查的“危急值”均须记录在案。

第十条

医务科对“危急值”报告制度的执行情况进行考核，考核结果纳入科室月度绩效考核。

附表：

市中医医院临床危急值结果登记表

检查

患者姓名

门诊/病案号

科室

检查

危急

复

报告人

报告

接电话者姓

名

日期

床号

项目

检查

查结果

结果

时间(min)

危急值登记本整改措施（共3篇）

水利工程整改措施报告（共3篇）

协调不畅整改措施（共3篇）

静脉输液流程整改措施（共12篇）

不合规报销票据整改措施（共3篇）

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