在全县两定单位工作会议上的总结讲话
同志们：
2009年是我县医疗保险事业发展承前启后的关健一年，一年来，在县委、县政府的正确领导下，在上级有关业务部门的大力指导下，依靠全县各级医疗保险业务经办人员的努力工作和全县基本医疗保险两定单位的积极配合，我县的医疗保险事业发展取得了重大突破，全面完成了医疗保险全覆盖的任务，实现了人人享有医疗保障权利的目标。全县医疗保险工作取得的成绩得到各级领导的高度肯定，并获得了“2009年度全省医疗、工伤和生育保险工作先进单位”的荣誉。当然在这些成绩和荣誉的取得，与在医疗保险工作第一线的两定单位广大干部职工的努力分不开，凝聚了他们为做好医疗保险服务而付出汗水和苦水。今天我们在这里召开全县医疗保险定点医疗机构和定点零售药店2009年度医保工作总结和表彰先进大会，借此机会我代表县医疗保险局全体工作人员对工作在医疗保险工作第一线的各级各类医保定点单位的干部职工表示衷心的感谢！对刚才受到表彰的先进单位表示热烈祝贺！
当前我县的医疗保险工作已经完成了从量到质的积累过程，如何进一步为参保人员提供优质高效的医疗保险服务，有效保障和提高广大参保人员的医疗保险待遇是我们从事医疗保险工作业务的同志当前和今后很长一段时期要摆在第一位的重点工作，我们要时刻绷紧做好医保服务工作这根弦，要以强化责任、提升服务，塑造一流的医保服务窗口形象为目标，采取切实有效的措施确保各项医保服务行为高标准，严要求，落实到位。等一下，县 还会对今后如何进一步全面做好医保工作作重要讲话，下面我就2009年全县医疗保险定点医疗机构和定点零售药店医保工作的开展情况、存在的问题和2010工作的打算作个发言。
一、2009年两定单位医保工作开展情况回顾
1、医保政策得到全面贯彻
2009年全县医疗保险工作紧紧围绕城镇职工基本医疗保险和城镇居民基本医疗保险两个中心，从主抓医保扩面，强化基金征缴、优化医保服务，加强医疗管理，提高医保待遇五个环节入手，扎实开展各项工作。全年共计完成城镇职工基本医疗保险参保人数22698人，基金征缴1910万元，支付1382万元；城镇居民基本医疗保险完成参保人数59740人，基金征缴617万元，支付451万元，医疗保险参保实现全覆盖，基金运行安全平稳，参保人员医疗保险待遇稳步提高，其他各项指标任务也圆满完成，并居全市前列。这些成绩的取得主要得益于全县各项医疗保险政策的贯彻落实到位和两定单位的积极配合，例如县人民医院和县中医院认真按照上级部署，配合县医疗保险局开展“住院送保险”活动，共计垫付参保费用230 万元，确保了全县城镇居民基本医疗保险实现全覆盖；浒坑钨矿职工医院积极配合浒坑钨矿改制工作的开展，与县医保局一起完成了改制退休人员的参保和待遇属地化工作；大多数两定单位的干部职工对医疗保险政策都能理解好、用好，总体上来讲，2009年全县各项医疗保险政策的宣传力和执行力较上年度得到显著加强。当然一年来在工作中还有部分定点单位的负责人对医保工作重视程度不够，责任意识和服务意识还有待进一步加强，部分乡镇卫生院和定点零售药店在医保宣传和领导业务分工方面不够明确，医保办职能作用没有充分发挥，没有履行医保职责，在一定程度上造成本单位医保工作无人抓、抓不好的局面。
2、医保管理规范有序、有创新
2009年全县医疗保险管理整体规范有序，工作上有创新。各定点医疗机构和定点零售药店作为医疗保险政策具体实施的窗口，在2009年加大了业务工作的政策执行力度，规范医保业务服务流程，充分发挥了医保业务工作的平台作用，努力维护了全县医疗保险工作形象，在参保人员当中反映良好，全年医保服务工作实现了零投诉目标。一年来各定点单位能以两定单位目标管理服务协议书和基本医疗保险两定单位信用等级评定要求规范自身医保工作行为，严格按照“三个目录”要求开展医保业务工作，全年共计支付医疗保险基金1833万元，大病（补充）保险费用支出222万元。参保人员住院报销率达66 %，县人民医院、县中医院参保人员人次均医疗费用报销约为2094元，报销率达65 %，有效降低了参保人员的个人负担。同时为进一步探索参保人员医疗保险费用支出的管理模式，我局分别在县中医院开展住院医疗费用定额包干，在职浒坑钨矿职工医院开展住院费用总额包干的尝试，从运行结果来看，取得了医院、医保局和参保人员三方共赢的局面，取得了良好的效果。同时各定点单位在计算机管理、转诊转院审批、贵重药品和自付药品使用告知等环节都有了进一步的加强，全县两定单位医保服务环境得到了进一步规范和净化，参保人员对医疗保险工作的满意度持续上升，医保患三者之间关系顺畅。当然一年来在工作中，通过各种组织的各种医疗管理检查和督查，我们也发现部分定点单位在经办医疗保险业务工作的同时还存在一些违规行为和不完善的地方，定点零售药店摆放和销售日用品、压卡、定点医疗机构数据录入不实，网络不能实现数据实时传输，大处方、人情处方，乡镇卫生院挂床、违规挂帐等行为还一定程度存在，针对这些问题，我们对部分定点单位进行了严肃的处理，希望大家从参保人员的角度出发，服务大局，加大医保管理内控力度，学习和借鉴今天受到表彰的10家单位的经验和做法确保全县医疗服务环境进一步公开、公平和透明。
3、医保服务水平明显提升
医疗保险工作关系到千家万户，涉及人员中弱势人员多，在保障他们享受医疗保险待遇的同时尽可能为他们提供优质高效的医疗保险服务既是以人为本的需要，更是构建谐社会的重要内涵。2009年全县医疗保险服务工作总体来说是好的，在全县政风行评风评议活动及全县医保满意度随机测评中，参保人员充分肯定了全县医疗保险服务工作，全年医保服务实现零投诉。医疗保险在我县的实施时间还不是很长，医保服务还没有固定的模式，医疗保险参保人员多，人员类别和性质比较复杂，这些都给我们特别是两定单位一线的干部职工做好医保服务工作带来的难度，提出了考验。目前全县共有两定单位41家，从提供医保服务的软硬件环境来看，服务能力和服务水平参差不齐，但大多数定点机构都能从自身条件出发，充分挖掘内部潜能，从小处着手，提升医保服务水平，如县中医院安排专人负责医保参保患者的住院登记和特殊检查、贵重药品记录工作，严格控制参保人员医疗费用自付率；钱山卫生院加强对参保人员病案管理，方便参保人员科学就医就诊；各已开通计算机网络的定点医疗机构开设专门的医保窗口，安排专人负责参保人员医疗费用结算等。当然我们两定单位的医保服务功能和水平总体来说虽然有提高但还处在一个低水平的阶段，还没有真正落实到一切为了参保人员，一切以参保人员利益为重的层面，这其中当然有各种客观条件的限制，但与我们各定点单位尤其是两定单位负责人的服务意识觉悟不高有很大关系，与我们对一线干部职工的医德医风教育有关。今年全县医疗保险基金支付县外部分共计510万元，占整个医疗保险统筹基金支出的 28 %，这其中有的是由于医疗技术水平所限而出现的，但据我们了解，也有很大一部分与我们医保服务能力和水平跟不上有关系，一些定点医疗机构医保备药率不高，有的还没有开通计算机网络，导致不能及时结算费用，有的数据录入不规范引起参保人员自付费用过高等等，这些本可以解决的问题严重制约本单位医疗保险工作的开展，导致了全县医疗保险统筹基金的向外流失。2010年全年预计将有8万多医疗保险参保人员到各类定点单位享受医疗保险待遇，将有近2000万的医疗保险基金要支出，这给我们两定单位的发展带来的机遇，希望大家主观上要高度重视医保服务工作，要留得住参保人员，要让参保人员的就诊就医感觉到舒适、舒心。
4、医保政策宣传得到加强
参保人员对医疗保险政策的了解有一个时间的过程，几年来我们一直加强医疗保险政策宣传工作，通过各种途径大力气宣传医疗保险政策，各定点单位作为医保服务窗口在医保政策宣传中起到了重要作用。在目标管理考评和信用等级评定的要求中，医保政策的宣传占有一定分值，几年来我们感觉到各定点单位的医保政策宣传力度年年有新变化，县人民医院将医疗保险相关业务流程和报销程序专版刊出，各乡镇卫生院都有自已的医保宣传栏，各定点药店能按照要求设立医保工作通道，随着这几年来医疗单位办公条件的逐步改善，希望各单位把医疗保险政策宣传的空间留足，尽量规范化，医保标识要美观大方，让医保宣传不留死角，这既是方便参保就医就诊，也是塑造和提升医保品牌的一个重要渠道。当然医保宣传硬件是一个方面，更主要的是我们从事医疗保险工作的同志自身对医疗保险政策要有一个全面的了解，要尽可能利用各种场合耐心地向有疑问的参保人员宣传好、解释好，这是一个利已的好事。但我们在平时的工作中也发现一些素质不高的工作人员在向参保人员做解答时，对医疗保险政策断章取义，有的甚至做反面宣传，例如医疗保险网络有时会出现中断，我们的定点单位工作人员不但不做解释，而将全部责任推到医保局，这一点在定点零售药店的工作人员中较为突出；有时我们的定点医疗机构工作人员面对医疗费用报销过低的问题时，总是强调是医保局规定不准报，这些不负责任的宣传，破坏了我们医保工作的良好形象，今年我们将这方面花大力气查处，对一些觉悟不高，素质低下的工作人员取消期医保处方权和医保网络操作使用权。
同志们，2009年已经过去，全县的医疗保险参保已经实现全覆盖，我们的工作重心将从重扩面转移到提升医保服务，保障参保人员待遇的层面上来，今年年初，胡锦涛总书视在视察井冈山是提出了“三保一弘扬”的要求，其中一点就是保民生，医疗保险作为民生工作的重要内容，我们包括全县各定点单位的干部职工肩负的责任更加重大，我们各级各类定点单位的医保服务工作将面对压力大、任务重、要求严的局面。为全面贯彻落实胡锦涛总记讲话要求，深入构建和谐医保，2010年我县医疗保险服务工作将按照“一个目标、两个重点、三个目录和四个提高”的要求扎实开展，确保全县人民享受优质高效的医疗保险服务。
一个目标
2010年全县医疗保险服务工作的总体目标是人人享有优质高效的医疗保险服务。随着经济社会的发展，人们对医疗保险服务的需求越来越高，不仅要看好病，而且要少花钱看好病，舒舒服服享受自已的医疗保障权利。这就给我们从事医疗保险服务工作的同志提出了更高的要求，这也是和谐社会深入发展对我们提出的要求。医疗保险工作无小事，自身的一言一行，一举一动也许就是治病救人的一味良剂。各定点单位一定花大力气重视和规范医保服务行为，严格按照医务业务流程办理医疗保险业务。2010年全县将有8万多参保人享受医疗保险待遇，各单位医疗保险工作的开展一切都要以参保人员为中心，以切实减轻参保人员负担为目的，采取措施方便参保人员就诊就医，还没有开通计算机网络的定点单位要尽快开通计算机网络，确保各项工作办理网络化和费用结算快速化，透明化。要善于学习先进单位的经验，取长补短，要积极发现本单位医保服务工作的典型，以点带面。县医保局也将积极开展医保服务督查，开设医保服务投诉电话，对医保服务工作中出现的各种违规行为严肃查处，确保全县参保人员都能享受到优质高效的医疗保险服务。
两个重点
2010年全县医疗保险服务工作的重点一是严格执行两定单位医疗保险服务协议书的要求，规范管理；二是严格执行两定单位信用等级评定机制，对两定单位实行淘汰制：刚才我们已经通报2009年度对两定单位年检情况，对检查中发现问题的单位我们进行了严肃的处理，并要求限期整改。今年我们对与两定单位签订的医疗保险服务协议书进行修订与完善，对一些服务条款进行了细化，目的就是要求我们的两定单位严格按照要求开展医疗保险服务工作。今年我们将加大医保管理监督和检查力度，通过定期、不定期、暗访和聘用义务监督员等形式开展医疗管理工作，对一些屡禁不止，损害参保人员利益等违规行为加大查处力度，严重的将取消其医疗保险定点资格，对一些硬件要求特别是网络不达标的单位将责令其限期改造，确保全县医疗保险两定单位工作规范有序开展。同时我局将按照吉安市医疗保险定点医疗机构和定点零售药店信用等级管理办法的要求积极开展全县两定单位信用等级评定工作，表彰和重点推荐重点医保服务窗口，同时实行末位淘汰制，确保全县医疗保险服务环境公开、公平，形成竞争机制和良性循环，全面推进全县医疗保险服务工作健康、持续发展。
三个目录
三个目录是目前医疗保险工作业务经办的工作指南，2010年全县各定点单位医疗保险服务工作的开展要严格按照基本药品目录、诊疗项目和医疗服务和设施标准三个目录要求经办各项医疗保险业务，各单位的医保药品备药率、医疗费用自付率要达到规定要求，同时要严格转诊转院手续和外出诊治人员后续治疗属地化要求，确保参保人员医疗费用个人负担和医疗费用总额增长速度今年有明显降低，减少基金和大病（补充）保险费的支付风险。今年我局将在去年的基础上，对住院医疗费用结算办法进行完善和调整，并适时向全县推广。
四个提高
一是提高参保人员待遇；二是提高医保政策宣传力；三是提高医保服务质量；四是提高医保信息化管理水平。今年我们进一步加大医疗保险政策的宣传力度，特别是对部分进行了调整的医疗保险政策条款要进行了重点宣传，确保政策调整宣传到位、落实到位，待遇享受到位，同时要加强医疗保险服务的计算机管理水平，做到病案管理、医保台帐管理电子化、网络化，大力提升医疗保险服务的信息化水平。从提高医保服务质量环节着手，大力提高参保人员医疗保险待遇，切实解决参保人员看病难、看病贵的问题。
同志们，2010年全县的医疗保险工作任重而道远，我希望全县各定点医疗机构和定点零售药店一定要有进一步做好医保工作的耐心和决心，要有克服困难的勇气，增强做好医保工作的使命感和紧迫感，以高度的工作责任心，以对人民和社会负责的工作态度，全心全意，扎扎实实做好全县医疗保险工作，推进我县医疗保险工作更好更快发展和可持续发展，全面保障全县人民人人享有基本医疗保障权利的目标。